李尚志 鲍飞龙 亢世杰 黄东生 江涛 赵广会 吕夫新 胡义明 刘涛

随着人口老龄化，老年骨盆损伤发病率持续上升。越来越多的研究认为，老年骨盆损伤应该早期手术，特别是对于那些无移位或轻微移位的病人，手术指征有所放宽，从而减少长期卧床引起的高并发症发生率和死亡率［1-4］。

耻骨上支是骨盆前环重要组成部分，骨折后影响骨盆的稳定性，疼痛也会导致活动能力下降或卧床。切开复位可以获得满意的复位和固定，但创伤大、出血多、并发症多，限制了其在老年人群中的应用。自从1995 年Routt 等［5］介绍了经皮微创逆行耻骨上支螺钉内固定治疗耻骨上支/髋臼前柱骨折以来，因其良好的力学稳定性、创伤小、出血少、失效率低、恢复快等特点，得到了迅速地普及应用［6-9］。

经皮微创逆行耻骨支螺钉内固定技术含量高，需要一定的学习曲线。在某些情况下，比如肥胖病人、髓腔狭窄、骨折移位、入点选择不当等，导针和螺钉置入困难，尤其是在接近外侧髋臼区域，导针很容易进入关节，需要反复调整，增加了创伤和并发症发生率［10-11］。为了克服这些困难，学者们作了各种尝试，借用特制的工具，取得了一定的成功［12-13］。我们提供一种新型简易的方法，无需使用特殊工具，单纯折弯导针钝头，逆行通过髓腔狭窄或关节处，临床应用得到了验证。本研究回顾性分析2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的骨盆损伤的病人资料，以探讨折弯反向导针技术在经皮逆行耻骨上支螺钉置入的操作可行性、安全精准性，供临床参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①累及耻骨上支的新鲜骨折；②闭合性骨折；③骨发育正常且成熟；④随访资料完整。

排除标准：①先天或后天因素导致耻骨支结构异常；②病理性骨折；③开放性骨折或软组织条件差；④陈旧性骨折；⑤年龄小于18岁者。

二、一般资料

本研究共纳入13 例病人，男9 例，女4 例；年龄为31～76 岁，平均50.7 岁；单纯耻骨上支骨折2 例，合并同侧髋臼骨折3例，合并同侧髂骨骨折2例，合并同侧骶骨骨折3例，合并同侧骶髂关节骨折脱位1例，合并双侧骶髂关节骨折脱位1例，合并有同侧股骨大粗隆骨折1 例，14 处耻骨上支骨折中NakataniⅠ区3 例、Ⅱ区9 例、Ⅲ区2 例。术前体格检查均未见神经、血管损伤。所有病人耻骨上支骨折均采用此改良技术置入髓内螺钉固定，11例合并其他部位骨折脱位的固定方式包括骶髂螺钉、空心螺钉。

本研究获山东大学齐鲁医院（青岛）伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

三、治疗方法

术前均行骨盆正位、入口位、出口位X 线检查，CT平扫加三维重建，明确诊断及骨折类型。

全身麻醉后，病人仰卧于可透视的骨科手术床，腰臀部垫高，预透视入口位、出口位和出口闭孔位［5，12］，标记透视机摆放位置。消毒铺单后，通过牵引、经皮克氏针或骨膜剥离子撬拨等操作对耻骨上支骨折进行复位。

手术医师在对侧耻骨结节尾侧的阴茎根部或阴阜的稍偏外侧作一个长约1 cm的纵行切口，止血钳钝性分离至骨皮质，置入克氏针套筒，用1枚2.4 mm导针轻刺入骨皮质，骨盆入口位上确认前环解剖和入点位于耻骨体内侧缘骨皮质的前端（图1 a），骨盆出口位上针尖位于耻骨结节下方、耻骨联合外侧，正对耻骨上支髓腔（图1 b）。轻轻锤击，导针沿髓腔进入到骨折断端处或者髋关节处停下，判断导针是否在正确位置以及能否顺利通过髓腔（图1 c、d），在出口闭孔位上可以预判导针方向会紧贴或进入关节，需要调整，继续锤击导针进入会出现图1 e（另外一位病人）的情况。空心钻开口后，撤出导针，在距离钝头末端约1.5 cm处折弯约15°～20°，钝头在前重新沿开口置入导针至断端或关节处（图1 f），旋转导针至其尖部远离关节或指向对侧髓腔合适的位置（图1 g），然后轻轻锤击导针进入近骨折端，“C”型臂X线机透视证实位置良好后（图1 h），继续锤击至髂骨外板（图1 i），沿导针测深、钻孔后置入合适长度的6.5 mm 空心钉（图1 j）。再次透视确认骨折复位及螺钉位置满意后冲洗缝合切口，手术结束。

四、术后处理

术后预防性应用抗生素24 h，术后第12小时开始口服利伐沙班预防深静脉血栓。术后第1天适当坐起，后根据复查情况逐渐增加下肢负重，至术后3个月左右复查根据骨折愈合情况可完全负重。

术后对患侧下肢行体格检查以排除神经血管损伤，常规拍摄骨盆正位、入口位、出口位X 线片和骨盆CT加三维重建，根据Matta评分标准准确评估骨折位置及螺钉髓内位置。出院后定期门诊（术后1 个月、3个月、6个月、1年）复查内固定位置、骨折愈合及功能恢复情况。末次随访时采用Majeed 评分［14］评价骨盆骨折术后功能恢复情况，包括行走、疼痛、工作、坐立及性生活5 方面，共100 分，优：85～100 分，良：70～84分，可：55～69分，差：＜55分。

结 果

使用折弯反向导针技术共为13 例病人置入14枚耻骨上支髓内螺钉，从透视定位开始至最终螺钉位置满意，“C”型臂X 线机透视次数为28～49 次，平均37 次。术后无血管、神经或泌尿生殖系统损伤。术后影像学检查显示14枚螺钉完全位于骨内。14处骨折术后复位质量根据Matta评分标准评定：优11例，良3例，优良率100%。两周后切口均愈合良好拆线。13例病人均获6～20个月随访，平均10个月，均于术后3个月左右复查时骨折愈合。13例病人末次随访时Majeed评分：优10例，良3例。

典型病例见图2。

图2 病人，女，53岁，车祸伤，左侧耻骨上支合并后环骶骨Ⅰ区骨折，疼痛明显 a～c：X线片可见耻骨上支髓腔较窄；d：冠状位CT显示左侧耻骨上支骨折，无移位，髓腔狭窄；e：CT显示骨盆前后环均有骨折，前环骨折位于Ⅱ区；f～h：X线片显示螺钉位置良好；i、j：冠状位及三维CT证实螺钉在耻骨上支髓腔内位置良好；k、l：术后10个月复查见骨折愈合，螺钉位置良好；m：术后10个月复查无疼痛，功能良好

讨 论

骨盆骨折可由高能量和低能量创伤引起，总死亡率为8%～14%，严重骨盆骨折的死亡率为17%～28%［15］。骨盆前环对骨盆稳定性很重要，当骨盆前环断裂时，稳定性至少会降低30%。如果骨盆后环也断裂，稳定性可能会降低70%～100%。通过卧床非手术治疗出现的相关并发症高［16］，进而一年死亡率为21%～25%［17］。因此伤后早日接受手术治疗，减少卧床时间，降低死亡率尤其重要。微创的经皮逆行耻骨上支髓内螺钉置入技术因与传统的切开复位钢板固定有相似的生物学性能［18］，且术中出血少，损伤周围血管神经的风险更低［19］，得到广泛的应用。

自从Routt 教授在1995 年首次报道此技术以来［5］，后逐渐被骨科医师进行应用和改良。然而由于耻骨上支变异的尺寸和曲率，髓内螺钉的进钉通道是内缘前端的一个狭长地带，加之耻骨联合和对侧耻骨体的阻挡，导针容易滑移，逆行耻骨上支髓内螺钉的置入有一定难度。在将导针打入前就需要提前预估耻骨体的倾斜度，边触诊边透视下插入，避免方向不当损伤膀胱或者尿道。蔡鸿敏等［20］介绍了一种行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术，通过术中调整“C”型臂X线机获取标准耻骨体入口位像后，对其整体形态特征进行观察了解，从而使髓内置钉更加安全精准，减少了手术用时。Wang等［13］发明了一种空心开路器，不仅可用于复位明显移位的骨折，而且其为钝头的特点可减少穿出骨皮质风险，损伤周围血管神经风险更低。而随着计算机在医学领域的广泛应用，虽然有大量的3D打印技术及计算机导航技术［21-22］应用在耻骨上支髓内螺钉的置入领域，提高了置钉的安全性，但因为费用昂贵无法普及。

临床中碰到髓腔狭窄、解剖变异、病人肥胖时，难以正确置入导针，不得不选择创伤更大的切开复位内固定。为此，很多学者做了探索和改良。Mosheiff 等［12］应用空心钉和改锥来调整方向，比细软的导针更易成功，Weatherby等［23］采用逆行-顺行-再逆行的办法在困难髓腔中取得了很好的结果。Wang 等［13］应用脊柱外科常用的空心开路器在耻骨上支复位和导针置入过程中，提高了成功率。我们采用了一种价格低廉、操作简单可重复性好的手术技术：①导针本身折弯，不需要特殊工具；②空心钻先开口，导针在入点处有更大调整方向的空间；③钝头导针在前，沿髓腔轻轻锤击通过，与弯曲尖头导针技术［24］相比不容易穿出皮质或进入关节，此技术理念与Tosounidis等［25］的类似；④15°～20°的角度调整，既避免进入关节，也能找到对侧合适位置的髓腔。我们初步应用14枚螺钉均获得了成功，透视时间和手术时间同其他学者［5，8，20］相仿，若是考虑到这些病例是困难髓腔或病人的情况下，本技术优点明确。

本研究具有一些局限性。一是回顾性研究设计，数据不完整，随访时间不稳定。特别是在老年人中，由于行动不便，定期随访很困难。二是本研究仅关注骨盆损伤病人逆行耻骨上支通道螺钉的可行性、并发症及结局，而进一步的回顾性研究将侧重于避免并发症的研究。三是我们随访的病例数少，且病例大多合并骨盆其他部位的损伤，低能量的单纯耻骨上支骨折病例较少，在某些观察指标方面缺乏足够的可信度，仍需要进一步的随机对照研究。

综上所述，我们采用的折弯钝头导针经皮逆行耻骨上支通道螺钉置入技术是治疗骨盆前环损伤的安全方法，且置钉精准，可减少术中透视次数，进而减少手术时间，值得临床借鉴和推广。