黄创 徐飞 刘阳 刘彬彬 罗政强 王体沛

骶骨骨折是骨盆后环骨折的一种类型，常导致骨盆后环的中断，引起骨盆环的不稳定。骨盆环的不稳定可能会引发一系列的并发症，如神经血管损伤。手术复位及固定骨盆后环是治疗骶骨骨折的有效方法。固定骨盆后环的术式较多，最常用的有骶髂关节螺钉与髂骨张力带钢板［1］。由于骶髂部的解剖复杂，存在较多的解剖学变异，采用骶髂关节通道螺钉来治疗骶骨骨折，其术中神经血管损伤风险较高，且学习曲线较长［2］。常规的经皮髂骨张力带钢板术中风险低，但由于钢板放置位置的特殊性，术后存在一定的软组织并发症，比如病人可能出现体表可以触及钢板，仰卧位时钢板与体表摩擦出现疼痛，甚至出现皮肤压疮破溃等［3］。

为了减少常规后环张力带钢板的软组织并发症，我们课题组改良了后路张力带钢板的放置方法，采用改良的张力带钢板进行骨盆后路钢板的固定，本研究回顾性分析2015年6月至2018年6月我院采用该方法治疗的因骶骨骨折导致骨盆后环不稳定病人的临床资料，探讨其临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①术前可以闭合复位；②新鲜骶骨骨折导致骨盆后环不稳定；③无骶神经损伤症状；④受伤至手术时间≤15 d；⑤闭合性骨折，无后方开放性伤口。

排除标准：①合并有严重骨质疏松；②合并有严重腰椎退行性病变；③肿瘤、骨囊肿等疾病所引起的病理性骨折；④陈旧性骨折。

二、一般资料

纳入2015年6月至2018年6月我院采用改良后路张力带钢板治疗因骶骨骨折导致骨盆后环不稳定的病人7 例（表1），术前经牵引骨折基本复位，均采用改良的张力带钢板固定后环。其中男4 例，女3例，年龄为23～63 岁，术前等待时间为7～15 d。Tile分型B1 1 例，B2 1 例，B3 1 例，C1 3 例，C2 1 例。骶骨骨折Denis分区1区4例，2区3例。高处坠落伤3例，车祸伤4例。

表1 7例病人一般资料

三、手术过程

病人取俯卧位，通过牵引与顶压实现闭合复位。在髂后上棘内侧面作纵向双切口，长约3～4 cm，使用骨凿或骨刀建立在筋膜下通向对侧的通道，以供钢板的放置。为减少钢板向后方的突出，可将钢板通道建立在腰5棘突与骶1棘突之间。对将要使用的锁定结合孔接骨板或普通非锁定接骨板进行预弯。通过皮下通道放置钢板于髂骨翼的内侧面，每侧使用至少两枚螺钉进行固定。

传统的张力带钢板放置于双侧髂骨的外侧［4］，我们的改良后路张力带钢板放置方法则是将钢板放置于双侧髂骨翼内侧，以减少钢板向后方突出，如图1所示。

图1 改良后路张力带钢板放置示意图 a：预弯的钢板放置于骨盆标本的髂骨翼内侧面；b：预弯的钢板放置于骨盆模型的髂骨翼内侧面（后面观）；c：上面观

四、术后康复与随访

所有病人术后都安全转入骨科普通病房。术后允许病人在床上进行骨盆的无负重活动，并鼓励病人进行主动和被动活动下肢。术后4 周时复查，允许病人在助行器的辅助下进行部分负重活动，负重量应渐进性加大，每日控制下地负重时间。完全负重的时间，需评估复查时的X线片表现，骨折断端有明显骨痂。在完全负重前需每月复查X 线片，完全负重后，每3～6月复查一次X线片。术后12个月，使用Majeed 评分标准［5］评估骨盆功能，优，85～100分；良，70～84分；可，55～69分；差，＜55分。对于退休人员：优，70～80 分；良，55～69 分；可，45～54 分；差，＜45分。记录病人软组织激惹等并发症发生情况。

结 果

病人手术时间平均为32 min，术中失血量平均为58 mL。所有病人均获得骨性愈合，愈合时间平均为19周。所有病人平均随访16个月（12月～20月）。未发现内固定致软组织激惹症状。一例病人出现伤口愈合不良，经换药后伤口愈合。一例病人伤后出现右下肢股四头肌肌力减弱，术后1个月恢复正常，见表2。根据Majeed 评分，优7 例，优良率为100%，平均为88分，见表3。典型病例见图2。

图2 病人，男，48岁，因车祸致全身多处损伤，骨盆B2型骨折，合并右胫腓骨开放性骨折，多发肋骨骨折并血气胸，无下肢神经症状及会阴区神经症状 a：术前骨盆正位片示骨盆骨折Tile分型B2型；b、c：术前骨盆CT三维重建示骨盆后环不稳，骶骨2区骨折；d～f：术后第二天骨盆正侧位X线片、三维CT示骨折基本复位，内固定位置良好，无移位

表2 7例病人围手术期数据、骨折愈合时间与术后并发症

表3 术后12个月病人骨盆Majeed评分（分）

讨 论

不稳定的骨盆后环骨折通常需行手术治疗。稳定骨盆后环的内固定方式较多，临床上常用的有骶髂关节螺钉与张力带钢板。近年来骶髂关节螺钉应用越来越多，通过微创的方式置入，双枚螺钉的稳定性较好，失血量少，对骶髂部损伤较小［6-8］，但此技术学习曲线较长，在螺钉的置入过程中，为保证螺钉在安全通道内，医生与病人均接收较多透视射线，骨盆内的神经血管损伤风险较大［9-10］。由于不同病人骨盆结构的差异，在术前要充分评估安全区，且要求术中透视机清晰度高［11-12］。对于肥胖病人，由于病人存在较多的软组织使得术中的透视不清，为骶髂关节螺钉的相对禁忌。虽然导航技术的应用使得骶髂关节螺钉的置入难度下降，但仍存在一定的误差率［13］，且导航设备较为昂贵，并不是每家医院都能配置。因此，此技术在推广上有一定的难度。

传统的后路张力带钢板在治疗骨盆后环骨折中，也能取得比较好的疗效［1，14］。相对于骶髂螺钉，传统的后路张力带钢板固定方式使用范围更广，手术难度更低，在直视下操作更能有效的避免损伤血管神经［4］。但由于传统张力带钢板放置的位置，部分病人存在仰卧位时软组织激惹表现［15］，身体质量指数较低的病人能在体表触及到钢板，在平卧位时，可能会使病人有不适感；同时，与骶髂钉相比，存在需二次手术取出内固定物等缺点。

谭国庆等［16］通过改良张力带钢板将其折弯成“M”形以更贴合骨盆后环，增强其稳定性，但该研究目前只局限于标本。同时较于传统的张力带钢板，“M”形钢板对软组织的损伤更大，放置更加困难，并没有解决传统张力带钢板所引起的并发症问题。

为了减少对软组织的激惹与髂骨骨质的破坏，我们改良了张力带钢板放置的方法。将钢板放置于双侧髂骨翼的内侧。通常情况下，我们能在一侧髂骨翼上置入至少2 枚螺钉，以保证张力带钢板的强度。术后病人仰卧位时，无病人存在钢板刺激。所有病人髂骨骨折均达到骨性愈合，无病人出现钢板的松动、内固定失效。

传统的经皮髂骨张力带钢板术中风险低，但是术后存在一定的软组织并发症，比如病人可能出现体表可以触及钢板，仰卧位时钢板与体表摩擦出现疼痛，甚至出现皮肤压疮破溃等［3］。与传统的后路张力带钢板比较，我们改良的后路张力带钢板的软组织并发症更少。我们介绍的方法，对所使用的钢板有可塑性要求，在钢板塑形后，还能维持较好的强度；且对手术医生有较高的要求。术前3D打印病人骨盆，对钢板进行预塑形处理，可有效降低术中的塑形难度［17-18］。尽管我们的方法在有限的病例中取得了良好的疗效，但是病例的数量还是较少，同时对于这种改良张力带钢板的放置方法，还需要进行生物力学对比研究来确定其稳定强度，对比传统的张力带钢板放置方法其稳定效果。同时还需进行更大范围的适应证的探索，扩大手术适用范围。

综上所述，我们采用的改良后路张力带钢板具有软组织损伤小，后期并发症少等优点。因此，对于可以闭合复位的骶骨骨折，改良的后路张力带钢板可作为治疗的选择之一。