周唯 汪国栋 裴璇 黄亮亮 李喆君 刘曦明

垂直不稳定型骶骨骨折多由高能量暴力引起，骶骨骨折合并软组织损伤，致骨盆后环不稳定［1］。目前，垂直不稳定型骨盆骨折保守治疗效果差，存在骨折不愈合、骨盆畸形、腰骶部持续疼痛、肢体不等长等后遗症，临床多建议进行手术治疗［2］。临床中行切开复位内固定的方法因损伤大、出血多、感染风险高等现已较少使用。经皮骶髂螺钉内固定技术因其创伤小、固定牢靠已成为治疗骨盆后环损伤的首选［3］，然而有研究报道使用后出现螺钉松动、骨折复位丢失的情况［4］，治疗垂直不稳定型骶骨骨折更容易出现上述情况［5］。加长骶髂螺钉内固定是相对普通骶髂螺钉而言一种长度超过骶骨中线、一侧骶髂关节固定方式，贯穿螺钉则是特殊的加长骶髂螺钉，其穿过双侧骶髂关节［6］。有生物力学研究表明，对于垂直不稳定型骨盆损伤，加长骶髂螺钉可以提供更强大的锚固力，同时抗垂直剪切、螺纹把持力及稳定性都更佳［7-8］，理论上可以改善骶髂螺钉固定骶骨骨折的力学稳定性。目前使用加长螺钉治疗不稳定型骶骨骨折的临床疗效评价较少，置入加长螺钉难度较大，学习周期长。计算机导航技术能够实现可视化置钉，降低手术难度，提高精准率，使置入螺钉的风险降低［9］。经皮重建钢板是一种固定快速、安全的后环损伤治疗方式，具有有限切开、微创复位、适应证广等优点，临床疗效较为满意［10］。本研究回顾性分析2014年5月至2021年5月期间中国人民解放军中部战区总医院骨科收治的骨盆骨折病人的临床资料，比较3D导航下经皮加长骶髂螺钉与经皮重建钢板治疗垂直不稳定型骶骨骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①通过临床症状、体征以及影像学检查诊断为垂直不稳定型骶骨骨折；②年龄≥18岁；③骶骨骨折经牵引与手法复位后纵向移位不明显；④临床资料完整，随访时间不少于12个月者。

排除标准：①有严重神经受压、神经损伤或中央管狭窄的病人；②开放性骨折、陈旧性骨盆骨折病人；③后环进针点周围骨折病人。

二、一般资料

共52 例病人符合标准纳入研究，其中男36 例，女16 例；年龄为20～73 岁，平均45.5 岁；车祸伤21例，高处坠落伤19例，重物砸伤12例。按置入内固定的不同分为加长螺钉组（25例）和钢板组（27例），两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究获中国人民解放军中部战区总医院医学伦理委员会批准。病人知情同意并签署同意书。

表1 加长螺钉组与钢板组病人术前一般资料比较

三、手术方法

病人入院后完善相关检查，了解损伤情况。病人入院后行患侧股骨髁上牵引或同侧胫骨结节牵引，牵引持续至手术当天，牵引重量为6～9 kg。明确骨折移位情况。排除手术禁忌证，尽早行手术治疗。手术均由同一组医生完成。

（一）加长螺钉组

病人全身麻醉后取仰卧位，先透视骶骨骨折情况。对于垂直移位不满意者，加大牵引剂量（9～12 kg）牵引0.5 h，透视复位满意后，常规术野消毒、铺巾。安装并激活导航设备（美国Stryker 公司）。导航设备成功显像后，将导针套筒置于进针点处，将髂前上棘与髂后上棘连线的中后1/3 处作为S1螺钉的进针点，髂结节与髂后上棘连线的中后1/5处为S2螺钉的进针点。通过套筒滑动来模拟进针的方向和深度，当虚拟导针穿过髂骨、骶髂关节、骶骨翼，避开骶孔、骶管至对侧骶骨翼中，确定导针均在骨通道内，通过低转速电钻将直径2.5 mm 的导针缓慢钻入。钻入过程中多次透视来监测导针的方向与位置，当导针长度、方向和位置满意后测深，拧入空心螺钉。再次透视确定螺钉的长度、位置和方向满意，骨折复位理想后，消毒并缝合切口。

（二）钢板组

病人全身麻醉后取俯卧位，常规术野消毒、铺巾，沿双侧髂后上棘顺髂嵴方向作两弧形切口，长约4～6 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离骨膜附近的软组织以便更好显露骨折端，复位骨折断端并固定，使用骨膜剥离子沿骶骨棘突间扩出皮下隧道。试模并预弯重建钢板，将重建钢板经皮下隧道置于双侧髂骨外板之间。两侧分别以螺钉固定于髂骨，螺钉固定双侧皮质。透视确定骨折复位理想，钢板及螺钉位置和长度满意后，消毒并缝合切口。

本研究52 例病人均合并前环损伤。加长螺钉组4 例耻骨联合分离者，采用Pfannenstiel 入路切开复位钢板内固定，其中1 块钢板固定3 例，2 块钢板固定1例；7例耻骨支骨折采用髂腹股沟入路切开复位重建钢板内固定；7 例耻骨支骨折采用经皮耻骨上支螺钉或前柱螺钉固定；7 例耻骨支骨折采用前环外固定架固定。钢板组5 例耻骨联合分离者，采用改良Pfannenstiel 入路切开复位钢板内固定，其中1 块钢板固定2 例，2 块钢板固定3 例；6 例耻骨支骨折采用髂腹股沟入路切开复位重建钢板内固定；4例耻骨支骨折采用经皮耻骨上支螺钉或前柱螺钉固定；10例耻骨支骨折采用前环外固定架固定；2例耻骨支骨折移位小，未行处理。

术后予以抗生素预防感染，注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。复查骨盆X 线片及CT三维重建。嘱病人早期开始挺腰及抬腿等锻炼，术后定期复查随访，视骨折愈合情况决定功能锻炼、下地负重时间等。

四、观察指标及评价标准

记录两组病人的手术时间、术中出血量、术中透视时间、骨折复位情况以及骨盆功能恢复情况。比较两组病人术后3 天、2 周、1 个月、6 个月疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。观察术后并发症发生情况。

根据术后影像学资料，应用Matta标准评分［11］评定骨盆骨折复位质量：骨折移位≤4 mm 为优，移位5～10 mm 为良，移位11～20 mm 为可，移位＞20 mm为差。末次随访时采用Majeed 评分标准［12］评定骨盆功能：85～100 分为优，70～84 分为良，55～69 分为可，＜55分为差。

五、统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据处理。计量资料首先判断是否符合正态分布，符合正态分布，且方差齐性，以均值±标准差（±s）表示，两组病人计量资料的比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据用M（P25，P75）表示，两组间比较使用秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用Mann Whitney U检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

病人随访时间为12～25 个月，平均14.1 个月。加长螺钉组手术时间与术中出血量均显著少于钢板组，差异均有统计学意义（P＜0.001，表2）。钢板组术中透视时间少于加长螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.001，表2）；两组病人骨折复位情况Matta标准评分、骨盆Majeed 功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）；加长螺钉组术后3天、2周VAS评分均少于钢板组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组病人术后1 个月、6 个月VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。加长螺钉组共置入骶髂螺钉32枚，术中均未出现血管神经损伤，2例病人术后出现螺钉松动退钉，其中1例术后1个月出现螺钉退钉1.5 cm，另外1例术后2.5个月出现螺钉退钉1 cm，均未行特殊处理，后期随访中螺钉未继续向外退出，骨折愈合及功能恢复良好。1 例病人S1螺钉突破骶神经根管，术后无神经症状，愈合可。2 例病人术前出现下肢皮肤针刺觉减退，术后针刺觉明显好转。1例病人术前右足背伸肌力Ⅱ级，术后肌力改善为Ⅳ级。1 例病人术后左下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉造影及滤器置入术后病情平稳。钢板组有1 例病人术后出现伤口感染，经治疗后愈合良好。两组病人均未出现内固定断裂以及骨折复位丢失等并发症。典型病例见图1、2。

图1 病人，男，48岁，高处坠落伤致骨盆骨折 a：术前X线片示Tile C1.3型骨盆骨折；b：术前CT三维重建示Tile C1.3型骨盆骨折；c：术中导航设备操作；d：术中导航操作界面；e：术后3 d复查骨盆X线片示骨折复位质量为优；f：术后3 d骨盆CT示内固定位置良好；g：术后6个月复查骨盆X线片示骨折愈合良好；h：病人大体功能位照片示功能恢复良好

图2 病人，男，28 岁，车祸伤致骨盆骨折 a：术前CT 三维重建示Tile C1.3型骨盆骨折；b：术前X线片示Tile C1.3型骨盆骨折；c：术中切口及操作；d：术后3 d复查骨盆X线片示骨折复位质量为优；e：术后6个月骨盆X线片示骨盆骨折愈合良好；f：病人大体功能位照片示功能恢复良好

表2 两组病人术中指标及术后功能评分的比较

表3 两组病人术前、术后VAS评分比较［M（P25，P75），分］

讨 论

垂直不稳定型骶骨骨折严重破坏骨盆后环的完整性和稳定性，手术是垂直不稳定型骶骨骨折的首选治疗方案。临床中切开复位内固定方法具有创伤大、出血量多、手术时间长与感染风险高等缺点［13］，随着骨盆骨折治疗微创理念的推广以及微创技术的发展，目前临床应用的治疗方式逐渐转变为闭合复位经皮内固定［14］。经皮骶髂螺钉内固定具有创伤小、出血量少、感染风险低及力学稳定性良好等优点，已广泛应用于临床。经皮重建钢板内固定可同时对双侧髂骨进行固定，稳定性牢靠，且不会对骶孔和骶管造成压缩，损伤神经和血管的风险较低，安全性较高。

一、3D导航下经皮加长骶髂螺钉内固定的优点及适应证

对于垂直不稳定型骶骨骨折，由于后环处存在较大的剪切力，螺钉容易出现松动、移位，进而引起内固定失效［15］。有研究表明，剪切力的载荷沿骶髂螺钉的长轴垂直分布［16］，加长骶髂螺钉可以更好地分散剪切力，减少螺钉尖端的应力，进而对抗骨折移位［17］。生物力学研究表明，加长骶髂螺钉提供的稳定性更好，最大位移更小［18］。骶髂螺钉的锚固力受骨质量和骨密度的影响，骶骨体的密度高于骶骨翼，加长骶髂螺钉能够锚入更高密度骨质中，能提供更好的固定。解剖学研究表明，大多数国人均可经S1或S2通道实现贯穿螺钉固定，且相比S1节段，S2节段中存有贯穿螺钉通道的概率更高，但S2贯穿螺钉通道的截面积要显著小于S1［19］，置钉难度明显加大。传统的透视辅助下置钉，容易受到肥胖体型、肠道气体及骨质疏松的影响［20］，骶骨又具有高解剖变异性，且置入螺钉越长，对置钉方向及角度的要求越高，难度越大。受限于置钉通道，加长骶髂螺钉很容易出现置钉失败的现象，进而导致神经、血管损伤，加长骶髂螺钉的置入较普通螺钉而言对术者与透视监测要求高［21］。3D 导航辅助下置入骶髂螺钉实现手术可视化，通过虚拟导针规划路线，实时观察导针与骶骨的关系，具有提高置钉准确性，降低手术难度，减少神经血管损伤等优点。本研究中加长骶髂螺钉均在3D 导航辅助下一次置入，无需反复调整，避免因反复调整导针引起的骨质破坏与骨量丢失。本研究中出现2 例骶髂螺钉松动，考虑与病人骨质疏松情况及过早负重有关，予相应处理后未再退钉。有试验通过模拟骨盆置钉，比较3D导航下与传统透视下置入骶髂螺钉的长度，证实3D导航下置钉能够使置入的螺钉更长［22］。3D 导航作为一种手术全程可视化的辅助技术，可以为术者提供三维图像实时观察导针置入骨性结构的情况，为置入更长、更粗的螺钉保驾护航。良好的复位是置钉的前提，针对垂直不稳定型骶骨骨折，若术前牵引及手法复位后效果不佳，则应行经皮重建钢板内固定或切开复位内固定术，若合并有腰骶不稳定，则应行髂腰固定。

二、3D导航下经皮加长骶髂螺钉与经皮重建钢板治疗垂直不稳定型骶骨骨折临床疗效比较

本研究加长螺钉组共置入骶髂螺钉32枚，置入螺钉长度为90～140 mm，平均长度108.5 mm，加长骶髂螺钉均不穿过对侧骶髂关节。加长骶髂螺钉可适用于中央纵行骶骨骨折等普通骶髂螺钉无法形成有效固定的骨折，对于双侧骶骨骨折、双侧骶髂关节脱位等，生物力学研究表明加长螺钉相比普通骶髂螺钉具有更好的力学性能［23］，理论上使用加长骶髂螺钉可使扫描次数减少，置入螺钉减少，可达到更好的稳定效果。加长螺钉组操作采用导航结合透视监测导针及螺钉位置，虽少量延长了手术时间，但可避免图像“漂移”，保障螺钉置入更加精准安全。加长螺钉组的手术时间、术中出血量均优于钢板组，并且能够提供和钢板组相同的复位质量及术后功能。部分钢板组病人骨折骨性愈合后再次入院行内固定装置取出术，而加长骶髂螺钉一般无需取出，减少了病人的疼痛。

三、3D导航下经皮加长骶髂螺钉治疗垂直不稳定型骶骨骨折的手术注意事项

在3D导航下进行经皮加长骶髂螺钉置钉时，应注意以下几点：①垂直不稳定型骶骨骨折病人，入院即行骨牵引，术中先大剂量牵引，透视骨折充分复位，方可行经皮加长骶髂螺钉置入术。②骨折处存在较大的剪切力，螺钉容易出现松动、移位，加长骶髂螺钉选择直径7.3 mm 的螺钉。置入螺钉的直径增加，螺钉的抗拔力将明显提高［24］。有学者测量骶骨前庭的解剖参数，指出S2前庭小于S1前庭，故S2骶髂螺钉可选用较小直径螺钉置入［25］。若病人骨质疏松，使用横向全螺纹螺钉固定时，螺钉尾端通常放置一枚垫片，避免螺钉尾部突入髂骨内板［26］。③术前完善骨盆CT三维重建，判断骶髂螺钉置入的可行性及螺钉走行路径等问题，单侧骶骨骨折时可依据健侧骶骨制定手术计划，同时，需注意男女骶骨解剖差异，对女性置钉要求更为严格，骶骨畸形病人应充分测量置钉通道后决定手术方案。④术中操作应轻柔，避免移动导航设备导致影像学“漂移”，术者如感觉导航3D图像与实际操作有明显误差，应及时术中透视监测，如出现漂移现象，应重新扫描3D 图像再实行操作。置入导针时，应选用直径较粗的导针，使用电钻时尽量均衡稳定，避免导针在置入过程中发生弯曲，影响置钉方向。⑤对于线型的简单骶骨骨折，置入1 枚加长骶髂螺钉，可提供足够的固定强度，临床疗效相对满意；对于复杂的粉碎性骶骨骨折，双侧骶骨骨折等，则S1联合S2组合式置入多枚骶髂螺钉，同时可应用贯穿双侧骶髂关节的贯穿螺钉，提供足够的稳定性。

本研究尚存在以下不足之处：本研究仅将导航下加长骶髂螺钉固定与后路重建钢板置入做对照，未与常用的导航下普通骶髂螺钉固定进行对照；本文是回顾性分析研究，样本量偏少，将来需前瞻性对照研究导航下加长骶髂螺钉固定的优势及不足，进一步完善该方法。

综上所述，3D导航下经皮加长骶髂螺钉内固定与经皮重建钢板内固定治疗垂直不稳定型骶骨骨折，均可获得良好的复位与功能效果，但前者较后者具有手术时间短、术中出血量少、手术创伤小、疼痛减轻等优势，值得临床推广应用。