李晗 吴冯胜 徐执扬 吴飞华 苏新杰 梁喜斌

胫骨平台骨折（tibial plateau fracture，TPF）是临床常见的关节内骨折［1］，外侧平台受累最为多见。膝关节屈膝、外展、外旋位受伤时，容易造成膝内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤［2］。胫骨外侧平台骨折可通过X 线或者CT影像学检查明确诊断，而MCL 的损伤需在MRI 下诊断［3］，较容易漏诊。膝内侧副韧带是维持膝关节内侧稳定的主要结构，损伤需要修复［4］。随着经皮微创内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术的发展［5-6］，经小切口置入胫骨近端“L”型排钉锁定钢板治疗胫骨外侧平台骨折；同时，锚钉技术不断完善，用于修复韧带损伤［7］。本研究采用经小切口置入锁定钢板结合锚钉治疗SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折合并内侧副韧带Ⅲ度损伤，临床疗效满意。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①SchatzkerⅡ型新鲜骨折；②MRI 提示内侧副韧带Ⅲ度损伤；③符合骨折手术指征；④术后随访1年。

排除标准：①既往膝骨关节病者；②合并膝内翻者；③合并膝内侧髁骨折者；④合并有交叉韧带、半月板损伤；⑤无法配合治疗者。

二、一般资料

选取2016年6月至2020年1月，北京市垂杨柳医院骨科手术治疗的SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折合并内侧副韧带Ⅲ度损伤的病人12 例（图1）。男7 例，女5 例；年龄为（50.0±5.1）岁（35～69岁）；左侧5例，右侧7例；内侧副韧带断裂部位位于股骨髁起点9 例，胫骨髁止点3 例；损伤原因为车祸伤5例，运动损伤3例，高处摔伤4例。

图1 术前X 线、CT、MRI 检查 a：术前正位X线片，SchatzkerⅡ型胫骨外侧平台骨折，膝关节内侧间隙增宽至11.24 mm；b：术前冠状位CT，可见胫骨外侧平台关节面塌陷，股骨内髁撕脱骨块（箭头示）；c：术前MRI冠状位抑脂序列示MCL明显肿胀，韧带内及韧带周围出现弥漫性的信号增高（箭头示）

内侧副韧带Ⅲ度损伤时，MRI 可见其连续性中断，韧带可发生扭曲、移位，周围软组织大面积水肿；在T2WI 上呈弥漫性高信号，关节囊内可见大量积液。膝关节内侧间隙增宽。临床表现：膝关节内侧肿胀，可出现皮下瘀血。膝关节内侧疼痛，活动时加重。局部压痛明显，叩击痛阳性，膝外翻试验阳性。病人膝关节不稳，但可进行简单屈伸活动。

三、手术方法

病人取平卧位，屈膝30°～40°，大腿根部捆扎止血带，手术在连续硬膜外麻醉下进行。采用膝关节前外侧入路，切口约3～5 cm长，显露胫骨平台外侧，将前外侧骨折骨块向外侧牵拉，显露关节面塌陷情况，使用骨撬复位关节面，根据骨折缺失情况植入适量人工骨或者髂骨自体骨。髂骨取骨采取患肢同侧髂前上棘处取骨，根据骨折复位后关节面塌陷、骨缺损的大小切取骨块。取骨形成一个三皮质的骨块，三皮质骨强度比较大，有比较好的支撑作用。关节面复位后，将外侧骨块贴敷回胫骨外侧，使用克氏针临时固定。利用MIPPO技术，小切口经皮插入胫骨近端“L”型排钉锁定钢板，使钢板体部位于胫骨与胫前肌间隙，且位于胫骨前缘下方，并使钢板近端平行于外侧平台关节面。使用1 枚拉力螺钉固定钢板位置，然后经套筒及导向器置入远近端锁定螺钉。

完成骨折内固定术后，屈髋、屈膝并外展髋关节，暴露膝关节内侧。根据术前MRI定位内侧副韧带断裂部位，采取小切口暴露韧带断裂部位，并探查关节囊损伤情况，并予以修补。于股骨端或胫骨端韧带附着点置入直径为3.5～5 mm的锚钉1～2 枚，刚好将锚钉尾没入骨皮质内，锚钉平行于胫骨关节面（图2）。将尾线用Kessler方法缝合断裂韧带，并加强深、浅层韧带编织缝合。然后伸膝关节并行外翻应力试验检查，判断膝关节稳定后逐层缝合，关闭切口。

图2 术中固定胫骨外侧平台、锚钉置入 a：术中胫骨外侧平台内固定术后，行外翻试验，膝内侧间隙增宽；b：术中切开膝关节内侧，暴露MCL，显示为股骨止点处断裂；c：术中使用锚钉修复MCL 后，再次行应力外翻试验，膝内侧间隙较前减小

四、术后处理

术后24 h内抗生素预防感染，术后使用支具将膝关节固定于30°～45°屈曲位。术后1～2周后逐渐增加膝关节屈伸活动度至0～90°，采用CPM 机被动屈伸膝关节。术后6～8 周去除支具，根据骨折愈合情况下肢可部分负重。

五、观察指标

术前、术后12个月，测量膝关节内侧间隙大小。病人平卧位，摄膝关节正位X线片，以关节间隙为中心，正位像上腓骨小头横径的1/3～2/3与胫骨重叠。测量股骨内髁内侧与胫骨内侧平台之间间隙最宽处的距离。

术前、术后12 个月，使用Lysholm 膝关节评分等级评价膝关节功能。Lysholm 膝关节评分由8 项问题组成，分值为0～100 分，是对膝关节可靠性、有效性和敏感性的评分。评分≥95分为优，94～85分为良，84～65分为可，＜65分为差。

六、统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件（IBM 公司，美国）对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组12例病人，均为劈裂塌陷类型骨折，骨折塌陷超过5 mm 以上，劈裂骨块较大波及负重面，8 例进行髂骨植骨，4例人工松质骨植骨。手术时间为（147.50±17.65）min，术中出血量为（143.33±36.01）mL。本组病人术后均获得随访，平均14.8个月（12～25个月）。所有病人切口均一期愈合，无切口感染情况。复查X 线片，胫骨外侧平台骨折均愈合，平均愈合时间3.1个月，螺钉、锚钉位置良好，无松动。

术后12 个月复查X 线片，膝关节内侧间隙明显小于术前，为（4.59±0.59）mm；与术前（9.08±1.48）mm 比较，差异有统计学意义（t=-9.762，P＜0.001）。术后12 个月Lysholm 评分为（90.25±7.66）分，与术前（50.42±8.44）分比较，差异有统计学意义（t=12.105，P＜0.001）。优7 例，良4 例，可1 例，优良率91.67%。

典型病例影像学资料见图3、4。

图4 病人，男，59 岁，高处摔伤 a：术前正位X线片，膝关节内侧间隙为7.11 mm；b：术后1 个月正位X 线片，膝关节内侧间隙为4.62 mm；c：术后12个月X线片，膝关节内侧间隙维持在4.62 mm

讨 论

胫骨平台骨折的发病率占全身骨折的1%～2%，其中外侧平台骨折约占所有胫骨平台骨折的55%～70%；外侧胫骨平台骨折合并内侧副韧带断裂损伤，约占胫骨平台骨折的20%［8-9］。关节内骨折治疗要求达到关节面解剖复位，同时恢复胫骨平台高度，纠正膝内外翻，恢复患肢力线。本组12例病人均为SchatzkerⅡ型，轻微暴力造成骨折，属于低能量损伤所致。经小切口置入胫骨近端“L”型排钉锁定钢板治疗，体现MIPPO理念，微创操作，切口小，损伤较小，对膝外侧软组织剥离较少，恢复快。经皮插入胫骨近端“L”型排钉锁定钢板，经套筒系统置入锁定螺钉，在多个方向上达到稳定结构，能达到内固定支架的效果［10］。如果胫骨平台骨折膝外侧关节面塌陷＜3 mm，成角畸形＜5°可以选择支具或石膏固定保守治疗。术后复查显示，骨折固定无移位，无明显并发症，骨折在3.1个月（10～12周）均达到骨性愈合。

膝内侧副韧带是维持膝关节内侧稳定的主要结构。当膝关节屈膝状态时，受到外翻、外旋暴力，可引起内侧副韧带损伤。据统计，膝内侧副韧带损伤约占膝关节韧带损伤的46.2%［11］。膝内侧副韧带呈扁平伞状附着在膝关节内侧，分为深浅两层。浅层由腓肠肌等筋膜构成，深层与关节囊融合并附着于内侧半月板。膝内侧副韧带是膝关节重要的抗外翻结构，当膝外翻或者膝外侧方暴力使膝关节外翻，股骨外髁撞击胫骨外侧平台，出现胫骨外侧平台劈裂塌陷骨折。当暴力持续加重，以胫骨髁间棘为新的支点，形成杠杆作用，使膝内侧结构受到张力，膝内侧副韧带出现牵拉损伤。当暴力进一步加重，内侧副韧带失去对抗外翻张力的能力后，出现断裂损伤，断裂可发生在任何部位，最常见为股骨内髁、胫骨止点处。内侧副韧带损伤分为三度：Ⅰ度是少量韧带纤维断裂，MRI 表现为膝内侧高信号，病人体格检查膝关节外翻良好，对膝关节功能影响较小；Ⅱ度是较多韧带组织断裂，MRI表现膝内侧水肿高信号较多，连续性尚可，外翻可为阳性，X线膝内侧间隙增宽＜5 mm，对膝关节功能会产生影响；Ⅲ度是韧带完全断裂，MRI表现连续性中断、信号明显增高，可伴关节囊、内侧半月板损伤，关节内大量积液，外翻可为阳性，X线膝内侧间隙增宽＞5 mm，膝关节不稳，对膝关节功能会产生影响［12-13］。膝关节内侧副韧带断裂可能导致股部肌肉萎缩、关节稳定性降低。膝内侧副韧带深层与内侧半月板连接，断裂损伤的同时还会合并内侧关节囊韧带、后斜韧带、交叉韧带及半月板的损伤出现膝关节骨性关节炎。内侧副韧带断裂往往还有关节滑膜出血、水肿，进而造成膝关节疼痛、屈曲痉挛畸形等。由于Ⅰ、Ⅱ度损伤时关节间隙可为正常，所以容易被漏诊。对于单纯Ⅰ度损失采取保守治疗，对于Ⅱ度损伤是否手术治疗仍存在着争议［14］。而对于Ⅲ度膝内侧副韧带损伤多行手术修复［15］。

本组病例选取内侧副韧带Ⅲ度损伤，损伤部以股骨或胫骨连接处断裂多见，可伴有股骨、胫骨内髁撕脱性骨折，均采取锚钉修复方法。Goble 在20 世纪90 年代首次在临床中应用锚钉技术，目前带线锚钉在肩袖撕裂中应用较多。锚钉采用的是双重螺纹设计，并有自攻能力，能旋转至松质骨内，有较好的把持能力及抗拔出力。操作时锚钉尾部尽量没入骨皮质。锚钉尾线为双股多聚乳酸缝线，具有良好的组织相容性，同时双股缝线可对深、浅两层分别进行修补缝合。术中仅需要暴露断裂部位即可，对周围组织剥离少。锚钉为钛合金材质，组织相容性好，不影响MRI检查，无需二期手术取出。

本组病例先行胫骨外侧平台固定，术中骨折整复、固定后检查膝关节侧方应力试验及应力位透视，可见内侧松弛、关节分离＞5 mm，关节侧向不稳定。然后行内侧副韧带修复，修复后再次行侧方应力位透视，观察关节间隙变化是否＜5 mm，以证实内侧副韧带修复情况。本组病例术中均得到满意复位。术后早期固定膝关节屈曲位30°～50°，不可侧方移位，并佩戴可调节支具。因为病人合并外侧平台骨折，故不急于增加膝关节活动角度及活动量。术后1～2 周后逐渐增加膝关节屈伸活动度至0～90°，术后6～8周去除支具，根据骨折愈合情况下肢可部分负重［16］。

综上所述，对于SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折合并内侧副韧带Ⅲ度损伤者，术前需要三维CT检查明确骨折情况，术前完善膝关节MRI 检查明确内侧副韧带损伤情况及程度。经小切口置入胫骨近端“L”型排钉锁定钢板，病人术后早期进行功能练习，疗效较好，值得临床推广。但是本研究样本量较小，随访时间短，未能对远期预后情况进行评价。后续应进一步增加样本量，以获取更为准确的结论。