王云清 李华 王斌 唐雪彬 廖一峰 周呈强 孟宵

随着社会老龄化的加重，骨质疏松性椎体压缩骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的发病率逐年上升，椎体成形术已被广泛应用于OVCF 的治疗并取得了满意的疗效［1］。由于压缩的椎体常为楔形改变，易形成上终板损伤，椎体成形术治疗这类病人时易出现骨水泥向椎间隙渗漏。越来越多的研究证明骨水泥椎间隙渗漏可增加相邻椎体骨折的风险［2］。

笔者自2017年1月至2020年12月，采用经皮椎体成形术（PVP）联合骨水泥明胶海绵（PMMA-GS）复合体椎内填充术式，治疗伴有上终板损伤的OVCF 病人，并与同期单独行PVP 治疗的病人进行比较，评估PMMA-GS复合体椎内填充对于降低PVP术中骨水泥渗漏的发生率的影响。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①2017年1月至2020年12月于我科行PVP 治疗的病人；②骨质疏松，骨密度T 值≤-2.5 SD；③年龄≥65岁，无明显外伤或轻微外伤后出现胸腰背部顽固性疼痛；④MRI检查伤椎T1加权像显示为低信号，T2加权像或脂肪抑制序列成像为高信号，并可见上终板存在水肿、成角或连续性中继改变；⑤CT检查可见伤椎压缩变形，上终板软骨和皮质骨连续性中继、成角下陷改变；⑥单一椎体发病。

排除标准：①脊柱恶性肿瘤；②脊柱感染；③高过敏体质者；④凝血功能障碍者；⑤有精神功能疾病者；⑥无脊髓神经受压损害、无椎体后壁破裂损伤。

二、一般资料

77 例纳入本研究，其中男33 例，女44 例。PVP术中使用PMMA-GS复合体椎内填充的39例纳入观察组，常规PVP手术的38例纳入对照组，两组间一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 两组病人术前一般资料比较

三、影像学资料

两组病人的X 线片显示伤椎呈不同程度压缩征，压缩程度为20%～60%；CT可见伤椎上终板存在清晰的皮质断裂征，其中15例椎体内存在裂隙征改变；MRI 检查伤椎T1 加权像显示为低信号，T2 加权像或脂肪抑制序列成像为高信号，均可见上终板存在水肿、连续性中继改变，15例病人T1及T2加权像均呈低信号“真空”裂隙征改变。

四、手术方法

术前评估病人一般情况，包括血常规、凝血功能、生化分析、心电图、脑部及肺部CT等。术中给予心电和血压监测等。

病人俯卧手术台上，双手上举，肩和骨盆垫枕，伤椎位于手术床腰桥处，根据伤椎压缩程度设置腰桥反向凹下呈“V”型的角度，使病人脊柱过伸呈10°～30°不等，以利于伤椎复位。“G”型臂X线机透视定位并观察压缩椎体复位情况，达要求后常规消毒铺巾，局麻下手术。根据穿刺胸腰椎部位选用配套直径的穿刺及手术器械，腰椎和下胸椎可选用直径3.0 mm穿刺针，当穿刺针到达椎弓根1/2～2/3 处后不再进入，在伤椎侧位中上1/3处平行上终板进行穿刺，透视下用1.5 mm圆头细导引针缓慢进入伤椎，如需要调整只需要将导引针退出，通过应力改变穿刺针向头、尾、内、外倾斜方向即可。穿刺成功后更换4.2 mm工作套筒，插入椎体钻至椎体前部。

对照组穿刺完成后直接进行骨水泥注入强化，术中严格执行手术操作流程，预防骨水泥渗漏。

观察组穿刺完成后先行PMMA-GS 复合体椎内填充后再行骨水泥注入强化。复合体配制采用吸收性明胶海绵，每块体积6 cm3，按长度剪成大小相等的6份。抽取调制稀薄阶段的骨水泥与明胶海绵条混合浸润形成PMMA-GS 复合体。通过工作套筒将复合体从椎体前侧到中后部依次填充到终板下方，可根据透视结果调整复合体填充的位置，重点填充部位为上终板、椎体骨皮质断裂处和裂隙腔内，填充物用量以上终板下方及骨皮质损伤处被复合体完全充填覆盖为准。复合体充填完毕后，透视监控下进行骨水泥注入强化，如发现有骨水泥渗漏迹象需要调整骨水泥注入位置，以减少渗漏的出现。

术后使用抗生素1 d，卧床1～3 d 后可辅助腰围下床活动，出院后规范进行抗骨质疏松治疗。

五、观察指标

收集并比较两组病人术前、术后1 年疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、伤椎高度比、手术时间以及骨水泥渗漏率。ODI指数以疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠7 项实际得分总值/35×100%为准；伤椎高度比以椎体压缩最显著处测量值/相邻上下椎体同部位测量平均值×100%为准；手术时间以局麻开始后计算至骨水泥强化后拔出工作套筒为准。骨水泥用量以实际进入椎体内用量为准，包括复合体内的骨水泥用量。

六、统计学分析

采用SPSS 16.0软件（IBM公司，美国）进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验行组间比较，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

77 例病人均顺利完成手术，术中未出现肺栓塞、血气胸、肋骨骨折、脊髓神经、重要脏器损伤等并发症。观察组出现上终板骨水泥渗漏3例，1例合并椎体前缘骨水泥渗漏；对照组出现上终板骨水泥渗漏11 例，3 例合并椎体前缘骨水泥渗漏。随访6 个月～3年，平均1.7年（图1）。

图1 病人，女，76 岁，因腰部扭伤疼痛难忍6 天，诊断L1 椎 体OVCF 入 院，术 前VAS 评分9 分，行PVP 联合PMMA-GS 复合体椎内充填手 术 治 疗，术 后3 d、1 年VAS 评 分 均 为2 分 a、b：MRI 和CT 示L1 椎 体OVCF伴有上下终板损伤破裂；c：PMMA-GS复合体备制；d：通过工作套筒将复合体填充于椎内；e：复合体填充下终板破裂处；f：复合体填充上终板破裂处；g、h：复合体填充后PVP 骨水泥强化；i、j：术毕伤椎无骨水泥渗漏；k、l：术后1 年随访腰椎正侧位X线片示伤椎无压缩

观察组与对照组的手术时间［（48.46±5.40）minvs.（47.11±6.23）min］、骨水泥用量［（3.94±0.34）mLvs.（4.03±0.36）mL］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的骨水泥渗漏率（3/39，7.69%）明显低于对照组（11/38，28.95%），差异有统计学意义（χ2=5.845，P=0.019）。

两组术后1年的VAS评分、ODI指数、伤椎高度比与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组术前和术后1年VAS评分、ODI、伤椎高度比比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t（χ2）值P值例数39 38术后1年82.97±6.10*83.00±5.47*0.026 0.979--VAS评分（分）术前7.47±1.16 7.67±1.06 0.764 0.475术后1年1.38±0.85*1.29±0.73*-0.527 0.600 ODI指数（%）术前75.60±11.15 74.93±10.88-0.267 0.790术后1年17.95±6.97*18.36±7.14*0.254 0.800伤椎高度比（%）术前59.79±10.64 60.53±10.49 0.307 0.760

讨 论

一、上终板损伤与骨水泥椎间隙渗漏的相关性

PVP 是治疗OVCF 公认有效的微创技术，而其最主要的手术并发症是骨水泥渗漏，多数研究者认同椎体存在累及皮质骨折线及终板损伤是影响骨水泥渗漏的主要因素［3］。据Ortiz 等［4］通过一项OVCF病人MRI 影像学分析的研究表明，约68%病人伴有不同程度的上终板损伤，出现这一特征的主要原因是随着椎体压缩变扁，上终板出现下陷移位，终板下方骨小梁受到破坏而失去有效支撑作用，从而导致上终板软骨及皮质骨断裂、缺损。Zhu等［5］研究证实OVCF 病人行PVP 治疗椎间隙骨水泥渗漏率为28.2%，多因素回归分析表明上终板损伤是椎间隙骨水泥渗漏的危险因素。Kong 等［6］报道部分OVCF病人椎体存在真空裂隙征，因对上终板的支撑力有效性下降易出现应力性损伤，此类型病人椎体成形后骨水泥渗漏率高达66.7%，并以椎间隙渗漏为主。然而，由于骨水泥椎间隙渗漏术后病人并没有急性临床症状出现，临床医师对这种类型骨水泥渗漏并不重视。据Lin 等［7］报道PVP 术后骨水泥椎间隙渗漏会显著增加相邻节段椎体出现再骨折风险，58%相邻椎体会出现骨折，而无渗漏的相邻椎体发生骨折的概率为12%。

二、预防骨水泥渗漏的对策

目前，椎体成形术以使用高黏度骨水泥、提高穿刺技术、分次推注骨水泥等为主要措施预防骨水泥渗漏［8］，可部分降低因技术因素导致的骨水泥渗漏。近年来，国内外兴起骨填充网袋椎体成形术治疗OVCF 以及伴有上终板损伤的OVCF 病人［9-11］，预防骨水泥渗漏效果较好。但是，据国内学者井万里等［12］研究报道，骨填充网袋椎体成形术治疗周壁破损型胸腰椎压缩性骨折，预后不良率为37%，骨水泥渗漏率为26%，持续中度以上的疼痛发生率为21%等，建议此项技术需要严格掌握手术适应证，并重视可能出现的不良并发症。骨填充网袋椎体成形术存在技术使用复杂、耗材成本过高的缺陷，难以在临床上常规开展。近几年，国内外均有研究报道明胶海绵颗粒可通过提高骨水泥黏稠度、减少流动性、缩短凝固时间来降低渗漏的发生［13-14］。但是，明胶海绵填充到伤椎内的位置无法通过X 线透视追踪，影响了预防渗漏的精准性和效果。

三、骨水泥明胶海绵复合体在PVP中的应用

PVP 术中应用明胶海绵可有效降低骨水泥渗漏，将骨水泥和明胶海绵相结合，制备成PMMA-GS复合体，解决了单纯使用明胶海绵术中无法透视追踪的问题。笔者在对伴有上终板损伤OVCF病人进行PVP 治疗时，联合PMMA-GS 复合体椎内填充应用，并与传统标准PVP 治疗方式进行对比，两种术式在止痛效果、ODI指数、伤椎高度比、手术时间、骨水泥用量方面的差异均无统计学意义，但骨水泥渗漏率的差异有统计学意义。虽然椎内PMMA-GS 复合体充填后仍有3 例出现上终板骨水泥渗漏，但较没有用复合体病人渗漏的程度轻，出现骨水泥渗漏的原因分析与上终板骨折裂隙长度和走向不一，导致复合体难以完全充填封堵骨折裂隙有关。

为提高靶向穿刺成功率，笔者通过改良的导引穿刺方法，当穿刺针到达椎弓根1/2至2/3处后不再进入，根据术中导引针与靶点位置的偏离，只需要将导引针退出，通过应力改变穿刺针向头、尾、内、外倾斜方向即准确完成穿刺；观察组病人靶向穿刺是在椎体侧位中上1/3 处并平行上终板进行，与传统技术相比，使用导引穿刺并未增加手术时间。PMMAGS复合体椎内填充是在骨水泥稀薄期进行，填充的时间与传统方法等待骨水泥黏稠时间基本相等。因此，新技术的手术时间并未较传统标准PVP 延长，也不增加病人的痛苦。

此外，PMMA-GS复合体椎内充填是否影响骨水泥强化后伤椎的机械强度，相关文献报告较少。孔亮等［15］研究分析认为，复合体椎内充填不影响术中骨水泥的弥散，并能在一定程度上增加骨水泥的用量，认为对强化后伤椎的机械强度不会造成影响。笔者认为PMMA-GS 复合体椎内填充降低PVP 术中骨水泥渗漏的作用：①术中透视可追踪复合体的位置，能提高封堵骨缺损的精准性；②可通过复合体中的骨水泥的弥散预判骨水泥渗漏，并起到骨水泥预先封堵骨缺损作用；③因椎体内温度的变化可加速复合体内骨水泥的凝固，更有利于PVP术中限制骨水泥的流动。

PMMA-GS 复合体在PVP 中应用时应注意以下几点：①伤椎复位应视术中复位效果具体情况而定，不要求完全恢复伤椎高度；②穿刺位置和角度应在椎体侧位中上1/3 处并平行上终板，避免与上终板成角和过于靠近上终板；③明胶海绵条备制时宽度要适宜；④PMMA-GS复合体填充时应在骨水泥稀薄期进行，通过工作套筒从椎体前到中后部依次填充到终板下方，确保骨皮质损伤处被复合体完全填充；⑤合并裂隙征的病人应通过靶向穿刺将复合体填充在裂隙腔及骨缺损处；⑥PVP 时如果发现骨水泥过于局限于椎体上部，应改变穿刺针角度在椎体中下部注入少量骨水泥，起到“顶天立地”作用。

四、复位及术式选择

如何解决OVCF伤椎复位问题，笔者曾提出“V”型腰桥伤椎体位复位技术方法［16］，通过手术床腰桥反向凹下呈“V”字型，使病人脊柱成过伸体位，促进伤椎高度的恢复，临床应用效果比较满意。此外，虽然椎体后凸成形术（PKP）在椎体前缘高度恢复和减少骨水泥渗漏上较PVP术式有诸多优点［17］，但笔者主张以PVP 术式为首选，可缩短手术时间，降低病人医疗费用，也可减少PKP球囊扩张时上终板出现过度撑开造成原有的缺损增大或形成新的裂隙，反而更易出现骨水泥渗漏并发症，同时也有利于降低相邻椎体骨折发生率。