向治成 郭晓鹏 岑毕文 张洋 陈瑞 沈天宇 祝昊 尚晖 冯梦媛

脊髓型颈椎病（CSM）是一种老年人常见的退行性疾病，表现为脊髓病的缓慢发展［1-2］，其自然病程实际上是脊柱在发生退行性改变的过程中累及神经系统并产生相应的症状。其中绝大部分病人的脊髓功能障碍恶化过程是较长时期阶梯样的缓慢进展，即为慢性脊髓型颈椎病（c-CSM）［3-4］。但少部分病人在没有任何外伤的情况下，可以在发病后不到1 个月的时间内出现神经功能迅速恶化，称为快速进展型脊髓型颈椎病（rp-CSM）［5-6］。目前对于rp-CSM的临床报道较少。本研究通过回顾性分析2011年9月至2021年9月在我院脊柱外科住院并行手术治疗的98 例CSM 病人的临床资料，以明确rp-CSM 的危险因素。

资料与方法

一、纳入和排除标准

纳入标准：①通过临床症状、影像学数据和临床体检诊断为c-CSM或rp-CSM；②单节段单纯前方椎间盘突出压迫脊髓；③经保守治疗效果不佳；④由同一组医生行手术治疗；⑤均行经颈前路手术。

排除标准：①多节段CSM；②合并颈椎骨折、颈椎手术史、颈椎创伤史或感染史；③合并强直性脊柱炎等；④自身认知能力差等。

二、定义与分组

rp-CSM 定义为：由于现有的颈椎病病情恶化，病人在1 个月内出现神经功能恶化，导致病人不能在没有支撑的情况下行走甚至保持站立姿势［6］。c-CSM定义为病人的CSM病程超过1个月。按照上述定义将病人分为两组：rp-CSM组和c-CSM组。

三、手术方法

本组98例病人采用颈椎前路减压融合术（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）或颈椎椎体次全切除植骨融合术（anterior cervical corpectomy fusion，ACCF）手术治疗。

ACDF手术。病人麻醉后取仰卧位，头后仰，术野消毒铺巾。于右颈部取横切口，逐层切开皮肤、颈阔肌，分离肌肉间隙，自颈部内脏鞘和血管鞘之间进入，显露颈椎椎体前缘，“C”型臂X线机透视定位确定责任椎间隙。切开相应纤维环后，用髓核钳和刮匙刮除椎间盘组织，切除椎体上下骨赘及后纵韧带，彻底解除颈椎管前方压迫，选择合适大小的Cage，将切除的松质骨部分填充入Cage 并将Cage 填塞于椎间隙行椎间植骨。在椎体前方安装颈椎前路钛钢板，固定牢固。

ACCF手术操作前期同ACDF手术操作，切除病变椎体上下椎间盘，行椎体次全切除直至后方钩椎关节及后纵韧带，随后利用枪钳咬除椎体上下以及后缘骨赘，减压完成后植入合适大小的已填充碎松质骨的钛笼，安装颈前路钢板螺钉，透视下观察植入物位置满意后止血关闭伤口。

四、观察指标

收集两组的一般临床资料，包括年龄，性别，身体质量指数（body mass index，BMI），基础疾病（糖尿病、高血压、心血管事件、肾脏病），先天性椎管狭窄，MRI T2像高信号。

采用Pavlov 比值来评估是否存在椎管狭窄，Pavlov比值=椎管矢状径/椎体矢状径，其比值＜0.75判定为有先天性椎管狭窄，反之则无先天性椎管狭窄。比较两组病人术前及术后18 个月美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓损伤分级，术前、术后18 个月的日本骨科协会（JOA）评分以及JOA改善率来评估术后病人神经功能恢复情况，JOA 改善率=（术后总分-术前总分）/（17-术前总分）×100%，通过比较两组病人术后神经功能恢复情况来观察手术疗效。

五、统计学方法

应用单因素分析对两组的年龄、性别、病程时间、BMI、高血压、糖尿病、心血管事件、肾脏病、先天性椎管狭窄和MRI T2 髓内高信号的情况进行组间比较，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验，计数资料以频数或百分比表示，使用卡方检验。差异有统计学意义的相关因素纳入多因素Logistic回归分析，以确定与rp-CSM 相关的独立危险因素。所有统计分析采用SPSS 27.0 统计软件（IBM 公司，美国）进行，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

本研究98 例病人中有32 例（32.7%）诊断为rp-CSM，纳入rp-CSM 组，病程为（1.7±0.9）周；c-CSM 组66 例的病程为（69.6±28.8）周。所有病人均行颈椎前路减压植骨融合内固定手术并且随访至少18 个月，所有病人围手术期均未发生严重并发症。且所有病人颈椎责任节段均无不稳情况。rp-CSM 组典型病例手术前后影像资料见图1。

图1 病人，男，61岁，无任何外伤的情况下在2周内出现进行性行走困难 a：术前X 线侧位片，连续3个节段Pavlov比值＜0.75，符合先天性椎管狭窄；b：术前MRI压脂像，C4/5椎间盘突出并后方脊髓呈明显高信号表现；c：颈椎前路减压植骨融合内固定术后的侧位X线片显示手术节段内植入物位置满意

单变量分析结果显示，两组病人的年龄、性别、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 rp-CSM组和c-CSM组的一般资料比较

二、多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有组间差异的3个相关因素纳入多因素Logistic回归分析并作ROC曲线。

多因素Logistic分析结果也表明了，糖尿病史（OR=4.340，95%CI：1.462～12.883，P=0.008）、先天性椎管狭窄（OR=5.714，95%CI：1.455～22.442，P=0.013）以及MRI T2 髓内高信号（OR=3.390，95%CI：1.019～11.278，P=0.047）是rp-CSM 发生的独立危险因素（表2）。ROC曲线分析显示，糖尿病史、先天性椎管狭窄和MRI T2 髓内高信号曲线下面积分别为61.2%、66.5%和60.3%，具有良好的预测诊断价值（图2）。

图2 rp-CSM独立危险因素的ROC曲线图

表2 rp-CSM独立危险因素的多因素Logistic分析结果

三、术前术后ASIA及JOA评分比较

术前rp-CSM组ASIA分级：A级3例，B级5例，C级16例，D级8例；c-CSM组：A级4例，B级8例，C级19 例，D 级35 例。两组比较，差异有统计学意义（Z=-2.261，P=0.024）。术后随访18 个月时，两组的ASIA 分级比较，差异无统计学意义（Z=-0.251，P=0.802）。

两组病人术前JOA 评分比较，差异有统计学意义（t=-9.571，P＜0.001），但术后18个月的JOA评分比较，差异则无统计学意义（P＞0.05）。rp-CSM 组和c-CSM组术后18个月JOA改善率分别为68.70%±10.87%和41.61%±20.02%，两组比较，差异有统计学意义（t=7.089，P＜0.001，表3）。

表3 两组病人术前术后ASIA评级及JOA评分比较

讨 论

在没有任何创伤的情况下，一些CSM病人的神经功能可以在很短的时间内发展为严重功能障碍（例如步态障碍和行走困难），称为rp-CSM，也可以认为其是脊髓型颈椎病的一种亚型［7］。rp-CSM病程进展迅速，如不加以重视和及时治疗会造成神经功能难以挽回的损失，因此研究rp-CSM疾病的危险因素可以为临床诊断、治疗和预防提供有效的依据，最终获得疾病防治的最大效益。

由于目前针对rp-CSM 的研究报道较少且样本量均较小，所以关于其发病率目前没有较为统一的估计。根据Morishita 等［6］的研究发现，43 例CSM 病人中有8 例（18.6%）出现了快速进行性的临床恶化。近几年，在Takasawa 等［8］的研究中，71 例CSM病人中有18例（25.4%）在症状出现后不到1个月的时间即表现出快速进展的神经功能恶化，且所有病人均无外伤史。而在本研究中，98例病人中rp-CSM有32人，占比32.7%，所有病人亦无明显创伤史。以上数据可以看到，rp-CSM 的发病率不尽相同，但病史均在1个月以内，在CSM中不算少数。

MRI 是判断脊髓病变的最重要的检查手段［9］。在本研究中，有90.6%的rp-CSM 病人术前MRI 呈现T2高信号表现，并证明是神经功能快速进展的一个独立危险因素。MRI T2 高信号反映了脊髓损伤的病理状态，如神经细胞缺失、神经胶质增生、灰质和白质水肿、脱髓鞘改变等病理变化［10-13］。笔者认为本研究中的MRI T2 高信号的高发生率可能由于颈髓血管系统损伤造成颈髓急性缺血，从而导致神经髓鞘损伤、神经胶质细胞纤维化和坏死的发生。Abudouaini 等［7］认为增加信号强度的矢状径大于椎管直径的50%对判断rp-CSM是有意义的。

先天性椎管狭窄也是其中一个重要的独立危险因素，本研究中先天性椎管狭窄病人占rp-CSM总数31.3%，占比颇高。由于先天性椎管狭窄病人的椎管容积要明显小于其他病人，脊髓缓冲空间很小甚至没有，这类病人由于任何原因导致椎管空间的进一步缩小，就很容易发生神经功能的快速进展性恶化，所以针对这类病人，应该给予更多的关注和随访。

同时，糖尿病也是rp-CSM 发生的重要独立危险因素。有研究表明，微循环功能障碍是糖尿病重要的病理生理学变化，导致脊髓的缺血损伤以及神经细胞的损害，影响或加重CSM 的自然病史过程［14-15］。Jiang 等［16］研究表明，糖尿病不仅影响CSM病人术前的临床表现（尤其是上肢和下肢的感觉功能），还影响术后神经功能的预后。本研究结果虽认为心血管疾病与rp-CSM无明显相关性，但临床上见到较多rp-CSM病人误诊为急性心血管疾病，因此需要临床医师进行正确的鉴别。Takasawa 等［8］认为，rp-CSM 与心血管疾病病史具有相关性，认为合并CVE 的病人存在动脉硬化和血管内皮功能障碍，导致血液循环障碍和颈脊髓缺血。本研究结果与其不符，可能由于研究的异质性，需进一步优化。

在本研究中，术前rp-CSM 病人的ASIA 评级及JOA 评分明显低于c-CSM 病人，但在术后18个月随访中发现两组病人的ASIA 评级和JOA 评分都要明显高于术前，且两组之间没有显著差异，JOA改善率前者要高于后者，可以表明手术减压对于rp-CSM和c-CSM 都是有效的治疗方法，目前，最佳的手术时机、手术方式以及术前药物治疗尚未得到充分的讨论。在本研究中，由于rp-CSM病人的入院时病情严重，神经功能急剧下降，对病人进行了尽可能早期及时的手术减压治疗，手术方式均为颈前路是由于rp-CSM 多见于单节段颈椎间盘突出伴狭窄，且颈前路手术足以达到满意的减压效果，具有创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、住院时间短以及恢复快等优点［17］。

通过本研究，发现糖尿病、MRI T2 高信号和先天性椎管狭窄是rp-CSM的独立危险因素，并且认为rp-CSM 是一种可以通过早期减压手术获得良好神经功能恢复的可逆性疾病。关于局限性，首先，本回顾性研究的样本量较小，随访时间较短。其次，本研究只调查了MRI检查中T2像的高信号与rp-CSM的相关性，未纳入其他影像指标进行更全面的分析。最后，研究对象仅为单节段脊髓型颈椎病，未来的研究可将单节段和多节段CSM进行比较分析，或者将不同节段进行比较，以上因素均可能造成结果的研究偏倚。