刘方娜 李伟笠 左汴京 Weyland Cheng 孙克明

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）曾被称为先天性髋脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。根据Graf超声法及年龄［1］，Graf Ⅱa型DDH为出生3个月以内50°≤α角＜60°、β角＞55°的髋关节，其中出生6周后α角≥55°为Ⅱa（+）型，α角＜55°为Ⅱa（-）型。国外有学者发现部分GrafⅡa型DDH病人的髋关节存在病理性发育不良，不能自我改善，一旦确诊应积极治疗［2］；也有研究证明，Graf Ⅱa 型DDH 病人生理不成熟髋关节的自行矫正率达到了98.2%［3］；沈品泉等［4］在对GrafⅡa 型髋关节异常病例研究中发现髋关节发育恶化病例占18.6%。尽管有些不成熟的髋关节疾患有一定的自愈倾向，但如果在婴儿期治疗和监测不力，髋关节疾患有可能随着年龄的增加更趋严重。

目前，关于Graf Ⅱa 型DDH 的转归和治疗仍存在一定的争议。Pavlik干预即佩戴Pavlik挽具，保持髋关节屈曲90°～110°，外展50°～60°，每日23 h左右；非Pavlik干预包括蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等家庭干预措施，时间由家长自由掌握。本研究回顾了我院2016年2月至2022年7月收治的Graf Ⅱa型DDH 患儿，分析比较Pavlik 干预和非Pavlik 干预治疗Graf Ⅱa 型DDH 患儿的临床疗效，探讨Graf Ⅱa型DDH的转归及治疗指征。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①首次超声检查按Graf超声分型法［1］诊断为Graf Ⅱa 型DDH；②体格检查神经肌肉系统无异常发现；③随访至髋关节转归正常，末次超声检查资料齐全。排除标准：①合并某种综合征所导致的DDH，如多发性关节挛缩或其他疾病；②髋部感染或化脓性髋关节炎病史等导致的病理性DDH；③合并有神经肌肉性疾病，麻痹性或痉挛性髋脱位；④静态超声检查报告不规范、结果数据不全。

二、一般资料

共纳入631例（833髋）Graf Ⅱa型DDH患儿，其中男209 例，女422 例，平均年龄为47.9 d，左侧456髋，右侧377髋。对于首诊年龄和初始α角不同的患儿分别观察，即0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 患儿214 例（300 髋）、6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 患儿385 例（478 髋）、6～12 周Graf Ⅱa（-）型DDH 患儿46 例（55髋）。6～12 周Graf Ⅱa 型中有14 例患儿一侧为GrafⅡa（+）型，另一侧为Graf Ⅱa（-）型。根据干预方式不同，分为Pavlik干预或非Pavlik干预组。

本研究为回顾性分析，所有资料均未涉及患儿及家长隐私，伦理审查编号为2023-k-020。

三、超声检查方法

采用Philips F75 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5或7.5 MHz。超声检查均严格采用Graf静态超声法：患儿侧卧位于硬板床上，下肢自然屈曲并轻度内旋，髋关节呈中立位，屈髋屈膝45°，双膝平同侧肩宽，测得基线和骨顶线相交组成的骨顶线夹角即α角，基线与软骨顶线相交组成的软骨顶线夹角即β角（图1）。

图1 Graf超声测量方法

四、随访与复查

各组患儿均进行门诊超声随访复查，2 周左右一次，直至恢复正常，记录各组患儿初始α角，转归正常的时间及转归正常时α角，并计算α角增加值。临床随访正常标准：超声复查结果提示α角≥60°，患儿家长未诉患儿双下肢及髋部不适，双下肢活动度一致，双下肢等长，髋外展试验阴性，Barlow、Ortolani试验阴性，Allis征阴性。

五、统计学分析

采用SPSS 26.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，首诊年龄、初始α角、转归正常时α角、α角增加值等计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；性别、侧别的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 患儿中，179 例（253 髋）采用非Pavlik 干预，35 例（47 髋）采用Pavlik 进行干预，Pavlik 组 的 初 始α 角 明 显 低 于 非Pavlik 组（53.83°±2.56°vs.57.23°±1.65°），α角增加值显著高于非Pavlik组（10.43°±1.21°vs.6.36°±1.45°），转归正常的时间明显少于非Pavlik 组［（40.09±19.40）dvs.（45.76±17.57）d］，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。两组间的侧别、年龄、正常转归时的α角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 0～6周Graf Ⅱa型DDH情况

6～12周Graf Ⅱa（+）型DDH患儿中，332例（416髋）采用非Pavlik干预，53例（62髋）采用Pavlik进行干 预，Pavlik 组 的 初 始α 角 明 显 低 于 非Pavlik 组（56.53°±1.63°vs.57.75°±1.15°），α角增加值显著高于非Pavlik 组（7.52°±1.26°vs.5.84°±1.71°），转归正常的时间明显少于非Pavlik 组［（34.31±12.82）dvs.（43.71±19.98）d］，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。两组间的年龄、正常转归时的α角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 6～12周Graf Ⅱa（+）型DDH情况

6～12 周Graf Ⅱa（-）型DDH 患儿中，25 例（30髋）采用非Pavlik干预，21例（25髋）采用Pavlik进行干预，非Pavlik组和Pavlik组的转归正常时间分别为（57.33±14.40）d、（45.80±16.14）d，Pavlik 组明显更少，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。两组间的年龄、侧别、初始α角、转归正常时α角、α角增加值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 6～12周Graf Ⅱa（-）型DDH情况

Pavlik 干预组和非Pavlik 干预组均无并发症出现。典型病例见图2、3。

图2 患儿首诊年龄43 d，左侧Graf Ⅱa（+）型DDH，非Pavlik 干预，初始α角=57°（a），3 周后α角=58°（b），7 周后α角=63°（c），恢复正常

图3 患儿首诊年龄45 d，右侧Graf Ⅱa（-）型DDH，Pavlik干预，初始α角=50°（a），3周后α角=59°（b），7周后α角=63°（c），恢复正常

讨 论

国内外在婴儿DDH筛查［5-9］的研究结果中发现，异常髋中GrafⅡa型是占比最多的。而且，关于GrafⅡa 型DDH 的转归和治疗，目前也存在着很多争议。吕学敏等［10］研究发现出生后6 周内的GrafⅡa型髋关节在发育过程中呈“趋稳”状态，到第14周左右，约85%可能自发稳定；也有学者［11］发现79%GrafⅡa 型生理不成熟髋关节在6～7 周龄时发育正常。国内最新治疗指南［12］明确建议，观察至6周，Graf Ⅱa（-）型可使用Pavlik 挽具治疗，但美国骨科医师学会指出可继续观察随访暂不需使用支具［13］。髋关节形态发育是一个动态变化过程，正常婴儿出生后前3个月是髋关节的快速发育时期［14-15］，4～6个月则进入平台期，这提示出生后前3 个月是髋关节塑形的关键时期，若DDH 在该时期得到正确治疗，有很大可能利用髋关节本身的塑形能力发育至正常，所以关于Graf Ⅱa型DDH的转归和适宜的早期干预治疗十分重要。

在0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 的治疗中，国内外的众多文献建议随访观察，但也有一项前瞻性研究［16］指出，对临床检查稳定的GrafⅡa 型髋关节，出生后6 周时若B 超α角＜55°［Ⅱa（-）型］以及α角≥55°［Ⅱa（+）型］，伴有髋关节外展受限或出生后3个月X线片出现髋臼外上缘圆顿或缺损，应予以Pavlik 挽具或外展支具治疗。目前在治疗Graf Ⅱa 型DDH 的临床工作中，存在着很多家庭干预方式，其中包括蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等，这些干预与自然转归相比，近期能更好地促进髋关节发育成熟［17-18］。从我们的研究统计中也可发现，大多数患儿也采取了这些家庭干预方式，并且均得到了治愈；我们还对比了Pavlik 干预与非Pavlik干预，与非Pavlik干预相比，Pavlik干预更能缩短转归正常的时间，使恢复更快。但在0～6 周GrafⅡa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 患儿中，两组的初始α角是存在显著差异的，说明干预方式的选择有偏倚存在，对于α角较小的患儿，使用Pavlik 干预更为积极，选择偏倚对α角增加值的统计学分析准确性产生了一定影响，但对转归正常时间统计分析准确性影响不大，Pavlik 干预对Graf Ⅱa 型DDH 转归的正向作用是毋庸置疑的。黄济煌等［19］采用Pavlik 挽具、宽尿不湿及屈髋外展被动操和蛙式抱3 种干预方式干预Graf Ⅱa 型DDH 患儿，得出其平均转归正常时间分别为38 d、46 d和56 d，使用Pavlik 挽具干预恢复较快，这与我们的研究结果是一致的。

Pavlik挽具疗效显著，优势突出，但在临床应用中也存在一定的问题，其佩戴方法较为复杂，家长不易掌握，初始患儿佩戴时哭闹不适应，家长接受度低，可能中途废止，而且有导致股骨头缺血坏死、暂时性股神经麻痹等并发症的风险［20］。我们认为，对于0～6 周Graf Ⅱa 型及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH，可以优选蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等家庭干预措施，既可降低发生髋关节转归不良的风险，又能规避过度治疗之嫌。

6～12 周GrafⅡa（-）型DDH 治疗方案的困惑在于早期难以识别这些病例的转归方向，是自主恢复良好还是转归不良。国内外众多文献认为Pavlik治疗是更合理有效的选择，能基本保证所有Graf Ⅱa（-）型DDH 均转化为成熟髋关节［21-22］，而且国内最新的DDH 治疗指南［12］明确建议使用Pavlik 挽具治疗Graf Ⅱa（-）型DDH。但美国骨科医师学会建议观察随访暂不需使用支具［13］。在我们的研究结果中，Pavlik干预、非Pavlik干预（蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等家庭干预）均能治愈Graf Ⅱa（-）型DDH，Pavlik 干预下恢复得更快。但我们纳入的病例数较少，而且目前这些家庭干预措施尚未形成规范，受干预技巧、时间、配合程度等多种因素的影响。我们认为，单纯靠家庭干预措施来治疗Graf Ⅱa（-）型DDH 还是有风险的，在临床工作中，我们也可以在履行详细告知义务的前提下，由家长自行选择干预方式，如果家长选择家庭干预措施，需严格随访监测髋关节彩超，一旦出现髋关节转归不良倾向，应及时改为佩戴Pavlik挽具治疗，以免延误。

综上所述，Pavlik干预和非Pavlik干预（蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等家庭干预）均可治愈GrafⅡa 型DDH，相比之下，Pavlik 干预更能缩短髋关节转归正常的时间，使恢复更快，超声是随访评价Graf Ⅱa型DDH转归的有效工具。本研究存在着一定不足：①蛙抱、髋关节外展操、宽尿不湿等家庭干预措施虽然在临床应用广泛，但没有具体规范，未来我们可以设计多项前瞻性研究进行对比分析，制定一套规范实用的家庭综合干预方法；②在0～6 周Graf Ⅱa 型DDH 及6～12 周Graf Ⅱa（+）型DDH 中样本量较多，我们可以明确指出优选家庭干预措施，但对于Graf Ⅱa（-）型DDH研究的样本量较少，这些家庭干预治疗的合理性仍需要今后大样本的随访研究支持，使研究结果更加准确科学。