丁伟莉,苏 玲

丁伟莉,苏玲,义乌市中心医院放射科 浙江省义乌市 322000

0 引言

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection,SISMAD)是一种临床较少见的急性血管病变,可引起突发的上腹部疼痛、脐周疼痛,若处置不当可进展为急性肠坏死、腹膜炎,严重者可危及患者生命[1].临床报道的SISMAD很少,近年来随着影像学检查技术的提高,特别是增强CT,SISMAD的检出率明显提高[2,3].影像学检查技术中,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)被认为是诊断SISMAD的“金标准”,但其属于有创检查,且操作复杂、价格较高,临床应用存在一定局限性[4].超声虽为诊断SISMAD的便捷方法,但其误诊、漏诊率较高[5].多层螺旋CT操作便捷、无创,是急腹症病因筛查的首选,特别是CT血管成像(CT angiography,CTA)能无创且快速对患者病变血管以及管腔的狭窄程度、范围等进行观察与分析,已逐渐应用于SISMAD早期筛查中[6,7].但临床关于CTA诊断SISMAD的研究较少,本研究重点探究CTA诊断SISMAD分型及评估临床症状的价值,旨在为临床诊治SISMAD提供参考.

1 材料和方法

1.1 材料 经我院伦理委员会审批通过,选取2019-10/2022-01我院95例疑似SISMAD患者,其中男62例,女33例;年龄38岁-76岁,平均(56.17±8.91);因腹痛等原因就诊者53例,体检者42例.纳入标准: (1)因腹痛、腹部不适岁于我院就诊,或于我院行健康体检,超声检查怀疑为SISMAD: 肠系膜上动脉可见系列内膜片和真假两腔,部分伴有真腔或假腔血栓形成;(2)既往无肠道手术史;(3)入院后2 d内完成CT、CTA检查,需要行DSA检查者于CTA检查次日完成DSA检查;(4)能配合完成相关检查;(5)患者已签署同意书.排除标准: (1)神经系统疾病者;(2)伴有主动脉夹层或其他内脏动脉夹层者;(3)医源性或创伤性肠系膜上动脉夹层者;(4)血液系统疾病患者.

1.2 方法 仪器为美国GE optima CT680 Quantum CT机器,患者平躺,扫描膈顶至耻骨联合下缘,扫描参数: 管电流250 mA,管电压120 kV,螺距1.0,准直器宽度5 mm-10 mm,矩阵512×512,转速0.5 s/转,层厚0.5 mm,重建间隔0.4 mm.经肘静脉采用高压注射器以4.5 mL/s速度注射70 mL-80 mL对比剂(350 mg/mL碘海醇),采用20 mL生理盐水冲管,预设定增强扫描智能触发软件,获取全腹部动脉期CTA图像.扫描图像上传至后处理工作中,根据原始图像和重建图像测量参数,包括入口直径、入口位置、夹层长度、真腔直径、真腔狭窄程度.参照Sakamoto分型分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型[8].

1.3 观察指标 (1)CTA诊断结果及临床结果(DSA或手术结果);(2)以临床结果作为“金标准”,分析CTA诊断SISMAD的价值;(3)有临床症状、无临床症状SISMAD患者的CTA测量参数(入口直径、入口位置、夹层长度、真腔直径、真腔狭窄程度),临床症状包括腹痛、腹部不适、不全性肠梗阻、急性腹膜炎、血便,有其中一项或多项临床症状即判定为有临床症状.

统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0软件,计数资料以例数描述,采用χ2检验.计量资料以平均数±标准差描述,采用t检验.CTA诊断SISMAD的价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估.采用Spearman相关系数模型分析CTA测量参数与SISMAD患者临床症状的相关性.CTA诊断SISMAD分型与临床结果的一致性采用Kappa检验,Kappa值＜0.4为弱一致性,0.4≤Kappa值＜0.7为中度一致性,Kappa值≥0.7为高度一致性.P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 C TA诊断及临床结果 本研究共纳入95例疑似SISMAD患者,70例以DSA为金标准,25例以手术结果为金标准.其中32例临床结果确诊为SISMAD.CTA检出SISMAD患者29例,漏诊3例,检出非SISMAD患者66例,误诊3例.SISMAD典型病例CTA图像见图1和2.

图1 SISMAD患者,性别男,年龄55岁,因急性剧烈腹痛于我院就诊,CTA检查可见肠系膜上动脉血管扩张,可清晰观察到管壁破口及内膜线.A: CPR处理结果;B: VR处理结果.SISMAD: 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层;CTA: CT血管成像.

图2 SISMAD患者,性别女,年龄49岁,无临床症状,体检时行腹部CT检查,CT平扫可见肠系膜上动脉增粗,直径大于伴行静脉,进一步行CTA检查可观察到真假双腔及撕裂的内膜片.A: CPR处理结果;B: CPR处理结果;C: VR处理结果.SISMAD: 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层;CTA: CT血管成像.

2.2 CTA诊断SISMAD的价值 绘制CTA诊断SISMAD的ROC曲线,结果显示,CTA诊断SISMAD的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.953(95%CI: 0.889-0.986),诊断敏感度、特异度分别为90.63%、100.00%,约登指数为0.906.见图3.

图3 CTA诊断SISMAD的ROC曲线.SISMAD: 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层;CTA: CT血管成像;ROC: 受试者工作特征.

2.3 有无临床症状SISMAD患者的CTA测量参数 确诊的32例SISMAD患者中,有临床症状者22例,无临床症状者10例;有临床症状者CTA测量参数入口直径、入口位置与无临床症状者比较,差异无统计学意义;有临床症状者夹层长度、真腔狭窄程度均较无临床症状者大,真腔直径较无临床症状者小(P＜0.05).见表1.

表1 有无临床症状SISMAD患者的CTA测量参数(mean±SD)

2.4 CTA测量参数与SISMAD患者临床症状的相关性经Spearman相关性分析显示,CTA测量参数中入口直径、入口位置与SISMAD患者临床症状无明显相关性,夹层长度、真腔狭窄程度与临床症状呈正相关,真腔直径与临床症状呈负相关(P＜0.05).见表2.

表2 CTA测量参数与SISMAD患者临床症状的相关性

2.5 CTA诊断SISMAD分型与临床结果的一致性 确诊的32例SISMAD患者中,Sakamoto分型Ⅰ型5例,Ⅱ型6例,Ⅲ型11例,Ⅳ型10例.CTA诊断SISMAD分型与临床结果的一致性Kappa值为0.784,准确度为84.38%(P＜0.05).见表3.

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表3 CTA诊断SISMAD分型与临床结果的一致性

2.6 随访情况 22例有临床症状者,15例经保守治疗(禁食、控制血压、抗凝、肠外营养或溶栓)缓解,5例接受腔内介入手术,2例接受外科手术.10例无临床症状者均定期复查随访,1例行抗凝、控制血压治疗,1例接受腔内介入手.

3 讨论

SISMAD由动脉血液从肠系膜上动脉内膜裂口进入动脉中膜所致,尽早诊断并准确评估患者病情对临床制定治疗策略具有重要指导意义[9,10].

CT是临床诊断、评估SISMAD的首选方法,但常规CT扫描仅能提示SISMAD管腔形态、血管周围情况,不能进行诊断,而CTA能清晰显示夹层撕裂内膜片情况、真腔大小,可为临床诊断及治疗提供准确参考[11,12].相关研究显示,CTA诊断SISMAD的敏感度为96.4%,特异度为100%[13].本研究通过ROC曲线分析CTA诊断SISMAD的价值,结果显示其诊断的AUC为0.953,敏感度、特异度分别为90.63%、100.00%,与上述报道相近,进一步说明CTA能快速、准确诊断SISMAD,具有较高诊断价值.

本研究发现,CTA图像能清楚显示SISMAD患者病变部狭窄的管腔,及病变部管壁增厚等征象,据此推测CTA不仅能诊断SISMAD,还能判断病变部位、病变范围及病情程度,从而评估真、假腔大小、通畅情况,以及肠缺血情况、腹壁血栓情况等,有助于临床明确患者病情,制定合理有效的治疗方案.本研究中,有临床症状SISMAD患者占68.75%,无临床症状者占31.25%,与国内王丽娟等[14]报道的症状性SISMAD占71.2%、无症状性SISMAD占28.8%相近.本研究进一步通过对比研究发现,有临床症状者CTA测量参数中夹层长度、真腔狭窄程度均大于无临床症状者,真腔直径小于无临床症状者.说明夹层长度、真腔狭窄程度增大,真腔直径减小可能会增加患者存在临床症状的可能性.夹层长度是反映肠系膜上动脉夹层范围的参数,其值越大提示肠系膜上动脉夹层范围越大,引起的临床症状越明显.而真腔

直径、真腔狭窄程度可反映真腔通畅情况,真腔直径越小、真腔狭窄程度越大提示真腔通畅度越低,导致肠系膜血供降低,造成肠缺血甚至坏死,随着缺血的严重程度增加,患者腹痛症状越严重[15,16].

本研究相关性分析发现,中夹层长度、真腔狭窄程度及真腔直径均与SISMAD临床症状存在密切相关性,进一步说明通过CTA测量中夹层长度、真腔狭窄程及真腔直径可反映SISMAD临床症状,有助于临床评估患者病情.且CTA测量参数中夹层长度、真腔直径、真腔狭窄程度获取便捷、简单,具有良好可行性.但本研究并未明确夹层长度、真腔直径、真腔狭窄程度评估SISMAD临床症状的具体价值,未来工作中仍需进一步深入探讨.此外,本研究还发现,CTA诊断SISMAD分型的准确度为84.38%,与临床结果具有较高一致性.黎艳等[17]研究也指出根据CTA特征可评估SISMAD分型.支持本研究结果,说明CTA能准确对SISMAD进行分型,更有利于临床治疗方案的选择,根据CTA评估结果选择治疗方法,有临床症状者病情得到有效缓解,同时能作为随访方法.但本研究关于SISMAD分型采用的是常规的Sakamoto分型方法,有报道指出[18]Yoo分型法对SISMAD治疗选择的指导性更强.因此未来工作中有必要进一步对比分析不同影像学分型方法在指导SISMAD治疗方法选择中的差异,以更好服务于临床治疗.

4 结论

综上可知,CTA可快速准确诊断SISMAD,同时能准确进行分型评估,且CTA测量参数中夹层长度、真腔直径、真腔狭窄程度有助于评估患者临床症状,指导临床制订处理策略.

实验背景

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection,SISMAD)是一种较为罕见急性血管病变,除了引起患者不良反应外,易转为急性肠坏死、腹膜炎,严重者危及生命.

实验动机

SISMAD虽然发病率不高,但是不容易及时发现,为治疗带来极大麻烦.目前对于SISMAD的诊断以数字减影血管造影为主,但是其操作复杂,且有创,同时价格较高,临床应用存在一定局限性.

实验目标

CT血管成像(CT angiography,CTA)技术充分利用CT的诊断优势,能够清晰显示夹层撕裂内膜片情况、真腔大小.因此本研究应用CTA技术对SISMAD进行诊断分析,为临床诊断提供借鉴意义.

实验方法

通过将CTA技术分析结果与临床金标准结果进行对比,观察相关指标,进行统计学分析,得出CTA在诊断SISMAD中的价值.

实验结果

CTA诊断SISMAD的诊断敏感度、特异度分别为90.63%、100.00%,约登指数为0.906,夹层长度、真腔狭窄程度与临床症状呈正相关,真腔直径与临床症状呈负相关.CTA诊断SISMAD分型与临床结果的一致性Kappa值为0.784,准确度为84.38%.

实验结论

CTA能够通过准确诊断SISMAD的相关特征参数,从而进行准确地分型,为临床无创诊断该疾病提供了依据.

展望前景

本研究证实了CTA在诊断SISMAD中的临床诊断价值,但是基于统计学的分析结果依赖于样本量的大小,因此更大的样本量能够更加验证结论的可靠性.同时高技术是否受不同机型、不同判定人员的影响仍需进一步验证.