羊 瑛,冯定祥,王 莹

羊瑛,冯定祥,王莹,浙江省磐安县人民医院麻醉科 浙江省金华市322300

0 引言

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤,结直肠癌根治术是其主要治疗手段[1,2].研究显示,外科手术造成的创伤易引发机体应激反应,造成神经内分泌、交感神经系统紊乱,影响机体免疫反应及病情恢复[3,4].另有研究指出,围术期有效的麻醉方案可在一定程度减轻手术应激损伤[5,6].因而探讨全麻结直肠癌根治术中麻醉方案具有重要意义.腹横筋膜阻滞是一种新型区域阻滞方法,通过将局部麻醉药物注射入腹横肌平面,阻滞腹壁感觉神经信号传导,有效发挥镇痛效果[7,8].右美托咪定具有镇痛镇静作用,还可在一定程度减轻机体应激反应[9,10].但目前其在全麻结直肠癌根治术中的最佳剂量尚不明确,且针对右美托咪定联合腹横筋膜阻滞对患者免疫细胞因子、血清神经递质影响的研究较少.基于此,本研究采取对照实验原则,旨在探讨不同剂量右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞的应用效果.报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象: 本研究经我院伦理委员会审核批准,审批号为: 2017-18;选取2017-10/2022-09我院200例拟行全麻结直肠癌根治术患者,随机数字表法分为3组.纳入标准: 符合结直肠癌诊断标准[11];均经内镜检查、影像学检查等确诊为结直肠癌;年龄＞18岁;符合结直肠癌根治术手术指征;均自愿接受结直肠癌根治术手术;无明显麻醉禁忌;患者及家属均签署知情同意书;排除标准: 精神病史;凝血功能障碍;免疫系统疾病;对本研究药物过敏;严重肝、肾、心功能不全;镇痛、镇静药物长期使用史;合并其它恶性肿瘤.

1.1.2 一般资料: 两组性别、年龄、术前病理分期、美国麻醉师协会(ASA)分级、疾病类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P＜0.05).见表1.

表1 3组一般资料比较

表2 对比3组生命体征(mean±SD)

表3 对比3组镇痛效果(mean±SD)

1.2 方法 3组均接受全麻结直肠癌根治术,术前禁食8 h、禁饮6 h.入室后开放上肢静脉通路,静脉注射500 mL乳酸林格氏液,密切监测患者心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)等生命体征.A组、B组于麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg,麻醉诱导后A组右美托咪定泵注剂量维持在0.5 μg/kg/h,B组泵注剂量调整为0.25 μg/kg/h,C组泵注A组等剂量生理盐水.3组均于关腹即刻停止泵注药物.麻醉诱导时依次给予丙泊酚1.5 mg/kg-2.5 mg/kg、顺式阿曲库胺0.2 mg/kg-0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg-0.5 μg/kg,麻醉诱导后患者取仰卧位,于髂嵴上方与肋弓下缘之间,将背阔肌前缘、腹外斜肌后缘、髂嵴形成的三角区作为穿刺区,常规消毒,采用超声诊断仪(深圳迈瑞,型号UMT-400)明确穿刺部位,将穿刺针刺入腹横筋膜上,在回抽无血无气时,注入生理盐水(2 mL),若生理盐水在筋膜层扩散,表明穿刺部位正确,再注入0.25%罗哌卡因20 mL,以相同方式注入腹部对侧,超声显示腹横筋膜无回声梭形信号,即表明阻滞成功.术毕,采用静脉自控镇痛,待患者生命体征稳定后可送至病房.

1.3 观察指标

1.3.1 组生命体征: 于麻醉诱导前(T0)、右美托咪定注射后(T1)、手术开始1h(T2)、手术结束即刻(T3),测定3组HR、SaO2、MAP.

1.3.2 镇痛效果: 于术后6 h、12 h、24 h采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评估3组疼痛程度,总分0 min-10 min,得分与疼痛程度呈正相关.比较3组术后24 h镇痛泵按压次数、补救性镇痛次数.

1.3.3 免疫细胞因子、血清神经递质: 于术前、术后12 h、24 h抽取3组晨空腹静脉血5 mL,常规分离取血清,以酶联免疫吸附法测定血清S100B蛋白(serum s100b protein,S100B)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血清脑源性神经营养因子(brain derived neurophic factor,BDNF)、白介素-2(interleukin-2,IL-2)、白介素-10(interleukin-10,IL-10),以双抗体夹心化学发光法测定血清神经元特异性烯醇化酶(serum neuron-specific enolase,NSE).S100B、B D N F检测试剂盒分别由深圳市科润达生物工程有限公司、上海通蔚实业有限公司提供,TNF-α、NSE检测试剂盒分别由上海拜力生物科技有限公司、上海晶抗生物工程有限公司提供,IL-2、IL-10检测试剂盒均由上海嵘崴达实业有限公司提供.

表4 对比3组免疫细胞因子(mean±SD)

表5 对比3组血清神经递质(mean±SD)

1.3.4 不良反应: 记录三组呛咳、心动过缓、躁动、寒战、恶心呕吐等不良反应发生情况.

统计学处理 采用SPSS 22.0对数据进行分析,用EXCEL软件建立数据库,常规进行逻辑检错,计量资料满足正态性和方差齐性用(mean±SD)表示,采用t检验比较两组间差异,采用单因素方差分析比较多组间差异,进一步多重比较采用SNK-q检验.计数资料以n(%)表示,χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 3组生命体征 T0-T3时3组SaO2比较差异无统计学意义;T0、T3时3组HR、MAP比较差异无统计学意义,T1、T2时A组HR、MAP低于B组、C组,且B组小于C组(P＜0.05).见表2.

2.2 3组镇痛效果 A组术后6 h、12 h、24 h VAS评分低于B组、C组,术后24 h镇痛泵按压次数、补救性镇痛次数少于B组、C组,且B组优于C组(P＜0.05).见表3.

2.3 3组免疫细胞因子 术前3组免疫细胞因子比较差异无统计学意义;术后12 h、24 h A组血清TNF-α、IL-10低于B组、C组,IL-2高于B组、C组,且B组优于C组(P＜0.05).见表4.

2.4 3组血清神经递质 术前、术后24 h 3组血清神经递质比较差异无统计学意义;术后12 h A组血清S100B、NSE低于B组、C组,BDNF高于B组、C组,且B组优于C组(P＜0.05).见表5.

2.5 3组不良反应 3组不良反应发生率比较差异无统计学意义.见表6.

表6 对比3组不良反应n(%)

3 讨论

麻醉期间循环系统血流动力学不稳定,可导致血压、心率等急剧升高,引发机体缺血缺氧,增加机体应激反应,影响术后恢复[12].因此,维持麻醉期间患者生命体征稳定是临床关注重点.右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂,可通过作用于外周神经系统、中枢神经系统的α2受体发挥镇痛、镇静效果,减轻机体应激反应,目前已被广泛应用于麻醉手术过程中.但研究指出右美托咪定剂量过低对减轻应激反应、维持生命体征的效果欠佳;若短时间内给予剂量过高的右美托咪定则会导致血压升高,麻醉苏醒时间延长[13].因此,本研究尝试探讨不同剂量右美托咪定对接受全麻结直肠癌根治术患者的影响,结果显示,麻醉诱导前15 min予以右美托咪定0.5 μg/kg的负荷剂量,再以0.5 μg/kg/h持续泵注,维持心率、平均动脉压稳定及术后镇痛效果最好.此外,研究指出,术中麻醉方式也可影响麻醉效果[14].腹横筋

膜阻滞可通过阻滞腹部组织神经,发挥理想的镇痛效果,已被广泛应用于胆囊切除术、剖宫产等腹部手术中[15-17].基于此,本研究将腹横筋膜阻滞运用于全麻结直肠癌根治术中,通过将麻醉药物注射于腹横肌平面,阻滞支配腹部感觉的下胸部六对胸神经及第一对腰神经,发挥良好的镇痛效果,从而进一步减轻机体应激反应,维持生命体征的稳定.且腹横筋膜阻滞在超声引导下进行定位可及时显示解剖结构的异常情况,确保穿刺的安全性,并能将麻醉药物送至最准确部位,从而发挥最优阻滞效果.

此外,患者术后常常伴随着剧烈的疼痛,可激活交感神经,引发神经内分泌紊乱,刺激炎症因子释放,造成机体免疫损伤,影响手术治疗效果[18].但既往研究指标主要集中于生命体征、不良反应、疼痛程度等方面,鲜见对免疫细胞因子、血清神经递质的影响,本文创新性对细胞因子、血清神经递质进行研究分析.TNF-α是一种促炎细胞因子,在机体发生炎症反应时,其水平异常升高,并可参与炎性级联反应,加剧机体炎性损伤,影响疾病预后.IL-2是一种免疫调节因子,可促进T细胞、NK细胞的成熟,其水平降低会抑制机体免疫功能[19].IL-10则会抑制T细胞增殖分化,其水平过高会影响机体免疫功能.乔晓利等[20]学者指出静脉泵注右美托咪定可改善患者围手术期免疫功能,本研究结果显示,术中持续泵注0.5 μg/kg/h及0.25 μg/kg/h的右美托咪定均可调节术后免疫功能,与上述研究结果一致.且进一步研究发现,泵注剂量为0.5 μg/kg/h时免疫功能改善效果最佳,可能与A组术后镇痛效果最好有关.此外,研究显示,外科手术不可避免会造成组织损伤,激活中枢神经系统炎性反应,引发神经功能紊乱,影响疾病预后[21].其中当脑组织缺氧缺血后,机体会释放大量S100B,损伤机体神经功能.BDNF与机体认知功能密切相关,对多种类型神经元具有分化、增殖作用.另有研究指出,NSE水平可用以评估神经元损伤程度,其水平与脑损伤程度呈正相关[22].而右美托咪定则可通过抑制炎性因子分泌,减轻机体应激反应等多种方式发挥脑保护作用[23].近年来已有研究发现右美托咪定的围术期脑保护作用,李炜等[24]学者研究显示心脏瓣膜置换术中辅助应用右美托咪定可更好地保护脑组织.罗康等[25]报道提出右美托咪定对老年胸腰椎内固定术患者术后脑保护效应明显.桂亚利[13]、马燕[26]等学者曽将右美托咪定辅助应用结直肠癌根治术,但其用药剂量不同.在此基础上,本研究创新性探讨不同剂量右美托咪定对超声引导的腹横筋膜全麻阻滞结直肠癌根治术患者的血清神经递质的影响,结果显示,术后12 h A组血清S100B、NSE低于B组、C组,可见术中持续泵注0.5 μg/kg/h右美托咪定对机体神经功能影响最小.本研究结果还显示,3组不良反应发生率比较差异无统计学意义,可见增加右美托咪定泵注剂量不会增加不良反应发生风险.

4 结论

综上所述,与0.25 μg/kg右美托咪定比较,0.5 μg/kg右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞用于全麻结直肠癌根治术中可更有效维持患者生命体征稳定,术后镇痛效果更好,对患者免疫功能、神经功能影响较小,且不会增加不良反应发生风险.但本研究仍存在些许不足,本研究样本量较少,临床还应多渠道、多中心取样,以作进一步研究探讨.

文章亮点

实验背景

结直肠癌根治术是结直肠癌主要治疗手段,围术期需给予有效的麻醉方案,保障手术顺利进行.右美托咪定具有镇痛镇静作用,还可在一定程度减轻机体应激反应.但目前其在全麻结直肠癌根治术中的最佳剂量尚不明确,且针对右美托咪定联合腹横筋膜阻滞对患者免疫细胞因子、血清神经递质影响的研究较少.

实验动机

本研究采取对照实验原则,旨在探讨不同剂量右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞的应用效果.

实验目标

探讨不同剂量(0.5 μg/kg/h、0.25 μg/kg/h)右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞对全麻结直肠癌根治术患者免疫功能、神经功能、术后镇痛及不良反应的影响.

实验方法

选取2017-10/2022-09我院200例拟行全麻结直肠癌根治术患者,随机数字表法分为 A组67例给予0.5 μg/kg右美托咪定,B组67例给予0.25 μg/kg右美托咪定,C组66例给予等剂量生理盐水.统计比较3组围手术期生命体征、视觉模拟量表评分、术后24 h镇痛泵按压次数、补救性镇痛次数,免疫细胞因子、血清神经递质、血清神经元特异性烯醇化酶、血清脑源性神经营养因子水平的影响及不良反应.

实验结果

结直肠癌根治术中右美托咪定结合超声引导的腹横筋膜全麻阻滞从临床和实验证明是有效的,更有效维持患者生命体征稳定,而且通过免疫功能、神经功能探讨了作用机制,设计合理,数据详实.

实验结论

相比0.25 μg/kg右美托咪定,0.5 μg/kg右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞用于全麻结直肠癌根治术中可更有效维持患者生命体征稳定,对患者免疫功能、神经功能影响较小,术后镇痛效果更好,且不会增加不良反应发生风险.

展望前景

应用0.5 μg/kg右美托咪定结合超声引导下腹横筋膜阻滞于结直肠癌根治术,从临床和实验证明是有效的,而且通过免疫功能、神经功能探讨了作用机制,设计合理,数据详实,尤其临床经验用药剂量0.5 μg/kg切合实际,值得推广继承和研究.对临床具有指导意义,对全麻结直肠癌根治手术麻醉的研究具有借鉴意义.