雷清云,周志南,孟红

(郑州大学第三附属医院 小儿普外科,河南 郑州 450000)

回肠、结肠严重疾病患儿常用的治疗方式为造瘘术,可暂时性将患儿粪便改流以改善其肠道血液循环状态,促进患儿肠功能恢复[1]。患儿皮肤娇嫩,配合度差,肠造瘘术后发生感染等并发症的概率较大,对患儿术后快速康复不利。因此,护理人员需对肠造瘘术后患儿加强护理管理,进一步提升护理质量,增强家属满意度。失效模式和效应分析(failure modes and effects analysis,FMEA)是一种前瞻性风险预防模式,在护理前评估患者各种风险并以专业方法评估风险的影响力,提出针对性解决方案,可最大程度消除风险,增强护理安全,改善护理质量[2-3]。FMEA模式目前在国内外医学领域均已逐步开始应用,但干预效果尚无统一定论。鉴于此,本研究以回肠结肠造瘘患儿作为研究对象,实施FMEA护理,旨在探讨护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第三附属医院2021年7月至2022年7月收治的80例回肠结肠造瘘患儿,按照患儿入院顺序分为两组,各40例。其中对照组男23例,女17例;年龄1～10岁,平均(5.67±2.03)岁;疾病类型回肠造瘘15例,结肠造瘘25例。观察组男22例,女18例;年龄1～11岁,平均(6.04±2.26)岁;疾病类型回肠造瘘17例,结肠造瘘23例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准纳入标准:(1)具备造瘘术指征;(2)无手术禁忌证;(3)患儿家属已签署知情同意书;(4)对本研究药物无过敏。排除标准:(1)术后已发生感染;(2)合并其他严重疾病;(3)患有皮肤病;(4)存在先天性疾病;(5)存在凝血功能障碍。

1.3 干预方法两组均接受相同的抗菌治疗方案,以100 mL生理盐水将10～40 mg·kg-1的头孢曲松钠(哈药集团三精明水药业有限公司,国药准字H20058889)稀释后进行静脉滴注,每日2次,连续用药5 d。

1.3.1对照组 接受常规护理。护理人员每日注意观察患儿排便情况、造瘘周围皮肤等,进行详细记录。教导家属造瘘管理方法,患儿排便后及时用生理盐水清洁周围皮肤、更换造口袋的正确方法、周围皮肤护理等,为家属进行健康宣教,积极预防并发症发生。

1.3.2观察组 接受FMEA模式护理。(1)成立FMEA护理小组,由科室护士长领导,护理经验3 a以上护士为组员,另外选择1名科室主治医生负责病情管理,护士长带领护士共同学习FMEA模式内容和应用方法,并接受专业造瘘管理师的培训,通过考核确保具备专业护理能力。护士长组织护士结合护理经验和专业知识分析回肠结肠造瘘患儿术后护理的风险事件,归纳影响因素,找出失效模式,计算各个模式的风险数值(risk priority number,RPN),RPN为严重度(S)、发生频度(O)、探测度(D)之积,针对RPN值超过125分的项目制定改善措施。见表1。(2)改善措施。①患儿依从性引导。护理人员在患儿病房内设置阅读区、玩耍区,放置可联网电视,日常患儿依从性差时由家属带领患儿阅读漫画书、画画、做手工等,允许家属将患儿喜欢的玩具拿到病房内玩耍,护理人员每日与患儿互动15 min,可共同聊天、玩玩具、阅读等,与患儿增进情感交流,拉近关系。每次护理人员进行造瘘护理时,在电视上播放患儿喜欢的动画片,吸引患儿注意力,提升其护理依从性。②加强并发症预防及管理。护理人员每日早中晚查房3次,详细记录患儿的各项生命体征、造瘘口及周围皮肤情况、排便及饮食情况、护理措施等,形成具体详实的查房记录并汇报给主治医生,主治医生依据患儿实际病情开具医嘱,护理人员按要求执行,注意多关注并发症指征。患儿每次排便后护理人员采用生理盐水清洁患儿造瘘口周围皮肤并更换造口袋,叮嘱家属关注患儿不良行为,防止其抓挠造口部位和拉扯造口袋。患儿日常活动时家属注意看管患儿安全,避免摔跤。每日遵医嘱服用抗菌药物,观察服药后效果及时告知医生。③多途径家属造瘘护理教育。制作《肠造瘘管理手册(家属版)》分发给患儿家属,要求家属认真仔细翻阅,不理解内容可及时询问护理人员。护理人员每次为患儿进行造口护理时积极邀请家属参与,手把手教导家属更换造口袋、排便处理、辨别并发症等,护理人员认真监督家属的学习效果,出院前确保家属能熟练掌握造口的护理要点。同时护理人员开设造瘘患儿生活护理专题课堂,时间约40 min,详细讲解患儿在饮食、运动、洗浴、社交活动、穿戴衣物等方面的注意事项,提升家属认知。患儿出院时建立微信群,护理人员将既往讲解过的知识发送至群内,便于家属回顾学习。两组均干预至患儿出院。

表1 回肠结肠造瘘患儿术后护理失效模式分析

1.4 观察指标(1)并发症发生情况。统计两组患儿术后并发症发生率,如造瘘出血、术后感染、造瘘回缩、造瘘水肿、周围疝等。(2)护理效果。统计两组患儿住院期间第1个造瘘袋使用时间、造瘘袋更换时间、住院时间。(3)家属造瘘护理能力。术后、出院时自制《家属造瘘护理能力调查表》评估两组患儿家属的造瘘护理能力,包含造瘘袋更换、周围皮肤护理、主动学习能力、信心和家庭支持4个方面,满分为100分,0～50分为护理能力差;51～80分为护理能力一般;81～100分为护理能力强。(4)家属护理满意度。出院时护理人员采用匿名投票方式评估两组患儿家属的护理满意度,制作40个纸条,每个纸条上写出非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5个选项,发放给患儿家属,由家属在选项下画“√”,匿名放入投票箱内。最终由护理人员统计各个选项的选择人数。其中非常满意和满意计入家属护理满意度。

2 结果

2.1 并发症发生情况观察组术后感染1例,造瘘水肿1例,周围疝1例;对照组造瘘出血2例,术后感染2例,造瘘水肿4例,周围疝2例。观察组并发症发生率(7.50%)低于对照组(25.00%)(χ2=4.501,P=0.034)。

2.2 护理效果观察组第1个造瘘袋使用时间、造瘘袋更换时间长于对照组,住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理效果比较

2.3 家属造瘘护理能力两组家属术后造瘘管理能力比较差异无统计学意义(u=0.378,P=0.706);出院时各组家属造瘘管理能力提高,其中观察组高于对照组(u=2.130,P=0.033)。见表3。

表3 两组家属造瘘管理能力比较[n(%)]

2.4 家属护理满意度观察组家属护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组家属护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

肠造瘘术是改善患儿危重急腹症的一种有效方法,当患儿病情得到控制后再进行造口闭合术,但患儿年龄小,各项器官发育不成熟,且皮肤护理难度较大,造瘘术后并发症发生率高,给临床护理人员的工作带来困难[4-6]。

FMEA是新兴的一种风险控制模式,针对护理流程中的潜在风险进行系统分析,从严重度、发生频度、探测度3个方面特异性识别可能发生的风险,并依据风险指数采取改良措施,可达到降低不良事件、提升护理质量的目的[7-8]。陶静怡等[9]研究显示,带状疱疹后神经痛患者艾滋病筛查期间采用FMEA模式干预后其院内感染发生率降低,对预防院内感染有积极作用。本研究将FMEA护理应用于回肠结肠造瘘患儿中,结果显示,观察组患儿的并发症发生率更低,造瘘袋的使用时间、更换时间更长,住院时间更短,提示该护理模式能减少患儿并发症,增强护理效果,促进患儿康复。尹哲等[10]指出,肿瘤患者外周静脉穿刺中心静脉置管时实施FMEA护理后,患者相关并发症减少,与本研究结果相似。分析认为,回肠结肠造瘘患儿发生术后感染在临床较为常见,术后感染可引起多种严重并发症,及时应用抗菌药物预防和治疗感染具有重要意义[11]。本研究两组患儿术后均接受了相同的抗菌药物方案,可减少术后感染。观察组基于FMEA模式首先确定失效模式,然后从S、O、D 3个要素中计算出每个失效模式的风险指数,最终针对高风险的失效模式制定改良措施,促使护理内容更加具有针对性[12-13]。本研究主要从患儿的依从性、术后并发症、家属护理能力方面进行护理改良,在病房内增加阅读区、玩耍区和联网电视,护理人员每日与患儿沟通玩耍可建立亲密关系,而护理操作时通过玩耍、动画片等转移患儿注意力便于护理工作顺利实施,对护理质量和患儿病情改善均有显著作用[14]。此外,护理人员每日3次询问患儿病情信息并告知医生,有助于医生及时掌握患儿病情变化,及时采取有效应对措施。护理人员在护理过程中也极为关注患儿并发症指征,护理措施更加精细化,能减少患儿并发症发生,促使患儿快速康复[15]。本研究结果还显示,FMEA护理对患儿家属也产生了积极影响,干预后观察组家属的造瘘护理能力及护理满意度均高于对照组。护理人员在患儿住院期间较为注重家属护理能力的培养,通过专题知识课堂、微信群信息指导、手把手实践教学等多种途径提升家属的认知和护理能力,而家属在该过程中也体会到护理人员的专业和贴心服务,故给予更高的护理满意度评价。

综上,FMEA护理干预回肠结肠造瘘术后患儿,一方面能减少并发症,加快患儿康复,提升护理质量,另一方面能提高家属的造瘘护理能力,提高家属的护理满意度。