熊小云,刘强,张雪玲,李永珍,孙晓,李欢欢,张娟娟

(河南省直第三人民医院 康复科,河南 郑州 450000)

吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一,占51%～73%[1],若不能及时解除吞咽障碍,则会间接导致患者营养障碍,影响疾病恢复。临床常采取常规护理及改良式康复护理吞咽操干预,能达到训练唇舌、颊面部肌肉功能的效果,缓解面部肌肉紧张造成的进食障碍,但此干预手段并未在康复过程中评估患者吞咽功能,不能制定具有针对性的饮食计划,因此改善营养状况的效果不显著[2]。3S2E管理是基于护理安全与临床实践提出的新型干预措施,其中“3S”指确保护理安全、加强组员业务能力以及强化服务意识,“2E”是指评估生命体征和健康宣教,其在肺炎、关节炎等疾病的护理中已广泛运用[3-4]。本研究旨在探讨3S2E管理联合康复吞咽操对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能、营养状态的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经医院医学伦理委员会批准,患者及家属签署知情同意书。选取2020年8月至2022年12月河南省直第三人民医院康复科收治的103例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(51例)和观察组(52例)。对照组男24例,女27例;年龄44～68岁,平均(55.28±7.45)岁;疾病类型缺血性33例,出血性18例;病程5～20 d,平均(11.78±3.11)d;洼田饮水试验2级21例,3级16例,4级14例。观察组男23例,女29例;年龄44～68岁,平均(55.49±7.32)岁;疾病类型缺血性35例,出血性17例;病程5～20 d,平均(11.56±3.46)d;洼田饮水试验2级23例,3级17例,4级12例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合脑卒中诊断标准[5];(2)经洼田饮水试验分级标准评定[6],吞咽障碍程度为2～4级;(3)神志清楚、病情稳定。排除标准:(1)恶性肿瘤;(2)病情危重,不能配合康复训练;(3)长期营养不良。

1.2 干预方法对照组接受常规护理及改良康复护理吞咽操干预。常规护理:主要由护理人员开展,包括监测生命体征、知识宣教、饮食护理及心理护理等。改良康复吞咽操:(1)呼吸锻炼,指导患者正确练习用鼻子吸气,后将气体经口呼出;(2)肩颈放松训练,指导患者做颈部的旋转及侧屈运动,同时做双肩的上提下垂训练;(3)放松躯体训练,指导患者双上肢上抬,同时确保躯干挺拔提升,后将腰部侧屈,达到有效拉伸放松;(4)舌部灵敏度练习,指导患者将舌头外伸,后进行左右运动训练,将舌头前伸后做后退练习;(5)颊部训练,指导患者做缩腮与鼓腮训练。上述练习内容均在专业人员指导下完成,每日2次,每次训练5 min,若患者不能自行完成,可由护士及家属协助完成训练。共干预3个月。观察组在上述干预基础上联合3S2E管理干预。主要成员包括护士长1名,主管护师、具有中级以上职称医生各4名,共同制定3S2E管理方案,由11名护师落实计划,主要内容如下。(1)准备工作。①提高护理人员专业水平,首先进行理论培训,主要包括疾病康复方法、分类、概念等方面,强调吞咽功能障碍的检查标准、康复治疗、评估、饮食指导等知识,对饮水试验、吞咽训练、进食体位、基础训练、摄食训练进行理论培训;其次,由小组领导人员对成员进行现场操作指导,后进行定期与不定期考核,合格后才可进行康复训练工作。②加强护理人员道德培训,宣扬护理工作中服务意识是护理人员的基础思想,以患者为中心,准确、及时、个性化进行护理,将被动服务变为主动服务,同时加强团队意识,每位护士均需要重视自身日常工作。③制定误吸风险评估及制度,严密监测高危患者,并制定应急措施,同时与营养科共同制定患者康复及饮食计划,包括食物种类、量、性质,随时准备好抢救车以防止患者出现误吸后引起生命危险。(2)评估患者吞咽功能。根据患者入院、胃管拔除初期病情状况,采取标准吞咽功能评估量表(standardized swallowing assessment,SSA)[7]评价患者吞咽功能障碍风险程度,后每周评价2次,量表包括3个方面。①初步评价患者意识、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽功能等方面内容,总分8～23分。②指导患者饮水(1匙),观察其吞咽时喉部活动及口角流水等情况,总分5～11分,此步骤共测量3次,当2次或3次完全正常后再进行下一项内容。③指导患者饮1杯约60 mL水,观察患者是否能完全饮进,过程中是否有呛咳、咳嗽等,总分 5～12分。量表总得分为18～46分,分数越高表示患者吞咽风险越高,专业人员根据评估情况进行指导并制定饮食计划。(3)患者入院后,护理人员为其介绍医院环境、陪护制度等,发放疾病手册,讲述吞咽障碍相关知识及防护内容,提高其康复信心;每次心理护理时间不少于15 min,根据评估风险制定饮食性状,低风险组为半固体/浓流质,中风险组为半固体/浓稠半流质,高风险组为半流质,同时评估是否能经口进食,尽量指导患者自行进食。干预3个月。

1.3 观察指标和评价标准(1)吞咽功能:干预前后,采用SSA[7]评价患者吞咽功能障碍风险程度,18分为极低风险,19～23分为低风险,24～34分为中风险,35～46分为高风险;采用Gugging吞咽功能评估量表(Gugging swallowing screen,GUSS)[8]评价患者吞咽情况,总分0～20分,分数越高表示吞咽功能越好。(2)营养状态:干预前后,分别采集患者空腹状态下静脉血3 mL,离心(2 000 r·min-1),选用双抗体免疫吸附法检测血清中血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白水平。(3)不良事件发生率:干预后,观察患者鼻饲或进食过程中是否出现窒息、呼吸困难及呛咳情况,若出现则判断为误吸,对具有误吸史患者进行评价,体温大于38.3 ℃或较上次升高1 ℃,白细胞总数升高,肺部湿啰音,胸部X线出现新浸润性阴影,且血气分析表示Ⅰ型呼吸衰竭则判断为吸入性肺炎。

2 结果

2.1 吞咽功能干预后,观察组吞咽功能障碍风险程度评估优于对照组,吞咽功能障碍评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者吞咽功能对比

2.2 营养状态干预后,观察组血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状态对比

2.3 不良事件发生率观察组误吸率及吸入性肺炎率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良事件发生率对比[n(%)]

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍常出现咳嗽异常、吞咽后呛咳、流涎及吞咽后声音改变等症状,症状随病情发展而加重,当误吸发生时常会造成吸入性肺炎、窒息,危及患者生命[9]。因此需要及早干预。常规知识宣教、心理护理等康复指导联合改良后康复吞咽操是目前临床常用的干预手段,可促使面部、舌部肌肉得到有效训练,同时放松紧张的肌肉,但由于并未采取针对性饮食计划,其改善患者吞咽功能的效果不佳[10-11]。3S2E管理模式是指建立专业的康复训练团队,并对成员进行专业培训,后对患者进行针对性疾病评估,同时根据评估内容制定计划,根据患者病情调节饮食训练[12],若将其用于脑卒中吞咽障碍患者或许能提高患者吞咽功能。

本研究结果显示,观察组吞咽功能障碍风险程度评估优于对照组,吞咽功能障碍评分高于对照组;观察组血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白水平均高于对照组,说明3S2E管理联合康复吞咽操可提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能,改善营养状态。可能是因为3S2E管理模式是在建立康复团队的前提下进行康复指导,且对小组成员进行专业知识培训,加强成员护理素质及专业技能,并根据患者情况采取优质护理,全程监督及指导,并将被动服务转换为主动服务,以此提供更优质的护理康复模式[13-14]。执行康复训练计划过程中,先采用SSA量表评估患者吞咽功能,以确定患者误吸风险,从而制定具有针对性的饮食计划,循序渐进进食,并在进食过程中全程观察患者吞咽是否会出现口角流水等情况,若出现上述情况,则采取相应措施进行干预,以保证不损伤患者咽喉组织,从而提高吞咽功能[15-16],因患者能逐渐进食更多食物,而保证营养摄入,改善营养状态。

本研究结果显示,观察组误吸率及吸入性肺炎率均低于对照组,说明3S2E管理联合康复吞咽操对脑卒中吞咽障碍患者安全性更高。分析原因可能是3S2E管理会对组内成员进行培训及考核,当考核通过后才能指导患者进行康复训练,训练内容包括疾病知识及误吸紧急应对措施,并在患者进食过程中,根据患者病情、吞咽功能选择食物种类,因此能有效降低误吸风险[17]。而吸入性肺炎主要是由误吸引起的肺部感染[18],当误吸风险降低后,可有效减少肺炎的发生。

综上所述,3S2E管理联合康复吞咽操可提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能,从而改善其营养状态,同时降低不良事件发生率。