李培军,俎小华,赵世阳,杜旭召

(1.许昌医院 五官科,河南 许昌 461000;2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院 骨病一科,河南 郑州 450000)

干眼症可引起患者多种不适症状(如眼疲劳、异物感)、视觉障碍、泪膜不稳等,对眼表存在潜在损害,严重者可导致失明[1]。2017年国际泪膜与眼表协会干眼工作组指出干眼症的发病率为8.7%～30.1%[2]。需针对干眼症的病因给予针对性治疗。人工泪液可保持眼表湿润和泪膜的稳定性,虽具有一定效果,但因其含有防腐剂或价格不菲等因素限制临床广泛应用[3]。祖国医学认为久视伤血,血虚则肝失濡养及疏泄不利,血无以上荣于目,使津液枯竭,影响泪液生成与运行而致干眼[4]。故中医治疗干眼症可从和血调肝法入手。临床研究已证实,中药、针刺在治疗干眼症中具有良好的效果,且成本较低[5-6]。其中补血润目汤以养肝血、润目为治疗原则,契合干眼症的临床治疗思路。进火补针法属于复式针刺手法,取自《针灸大成》,可通经活络,调整眼部局部气血而达到温通经脉、行气和血之功。本研究将两种方案联合运用于干眼症患者中,分析其临床应用效果,以此进一步拓展临床治疗干眼症患者的治疗思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经许昌医院医学伦理委员会审核通过,患者或家属签署知情同意书。选取2020年4月至2022年4月在许昌医院五官科就诊的干眼症患者作为研究对象。(1)西医诊断标准:符合《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[7]中相关诊断标准,患者主要表现为眼部干涩感、烧灼感、异物感、视物模糊等症状;泪液分泌试验滤纸浸湿的长度≤5 mm;泪液渗透压>312 mOsm·L-1;泪膜破裂时间<10 s。(2)中医诊断符合《中医眼科学》[8]中白涩症肝经郁热证诊断标准。主症:目珠干涩,灼热刺痛,或白睛微红,或黑睛星翳,或不耐久。次症:口苦咽干,烦躁易怒,或失眠多梦,大便干或小便黄。舌脉:舌红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑数。纳入标准:(1)入组前未使用其他药物治疗或使用其他药物治疗但已停药≥2周;(2)为双眼发病;(3)日常生活视力≥0.1(国际标准视力表);(4)病情为轻、中度。排除标准:(1)伴有影响眼部的全身性疾病,如干燥综合征、免疫系统疾病;(2)近6个月内有眼科手术史;(3)伴有角膜、结膜病变等其他眼病;(4)合并严重心、肝、肾等功能不全;(5)严重全身营养不良;(6)眼部结构改变,如眼睑畸形、青光眼等;(7)合并精神疾病。剔除标准:无法耐受针刺。病例中止和脱落标准:(1)观察过程中患其他疾病需采用其他手段治疗;(2)研究期间出现严重不良反应中止试验;(3)自动退出本研究。根据随机数表法分为汤药组和联合组,各55例。汤药组脱落1例(因个人原因退出研究),联合组脱落1例(因个人原因退出研究)。最终汤药组54例,联合组54例。两组性别、年龄、病程、病情程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1常规治疗 入组后参照《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[7]结合患者症状进行个体化治疗;轻度干眼症患者需停戴隐形眼镜,改善工作环境,注意眼部休息等;双眼滴用1 g·L-1的玻璃酸钠滴眼液(广东宏盈科技有限公司,国药准字H20183330),双眼各每次1滴,每日3次,或者在临床医生指导下按需使用;中度干眼症患者在轻度干眼症治疗基础上加用湿房镜、局部抗炎治疗等。

1.2.2汤药组 在常规治疗基础上加用补血润目汤治疗,组方:当归20 g,熟地黄20 g,川芎20 g,白芍20 g,密蒙花10 g,细辛6 g,炙甘草6 g。以上药材由许昌医院中药房提供,水煎至200 mL,每日1剂,分早、晚服用(饭后30 min)。2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.2.3联合组 在对照组基础上联合进火补针法治疗。进火补针法主穴包括攒竹、丝竹空、太阳、风池,配穴包括膻中、三阴交、太溪、太冲。具体操作方法:患者取仰卧位,对上述穴位及周围皮肤进行常规消毒,采用0.30 mm×25 mm的针刺针(华佗牌)向下斜刺主穴10～20 mm,得气后,令患者口中呼气,随其呼气用指切速刺法将针刺入1 min,候到针的感应,则用针尖拉着有感应的部位,连续急(重)插慢(轻)提3次,进针1 min,按上述方法连续操作3次,使热感放散传导。若患者无热感则指导患者做鼻吸口呼,自然呼吸3次或者采用刮法使针尖颤动而催其气至。采用0.30 mm×40 mm的针刺针向下斜刺膻中25～30 mm,不行针;采用0.30 mm×40 mm针刺针直刺其他配穴25～30 mm,行捻转补法,得气后留针30 min;之后缓慢出针,快速按压针孔。每日1次,2周为1个疗程,连续治疗2个疗程(疗程之间休息1～2 d)。

1.3 评价指标(1)中医证候积分:于治疗前、治疗2个疗程时,参照《中药新药临床研究指导原则》[9]将主症、次症按照症状的轻、中、重进行积分(主证2～6分,次症1～3分),舌脉有则计1分,无为0分,总分0～28分,中医证候积分越高提示患者症状越严重。(2)泪膜破裂时间:于治疗前、治疗2个疗程时,将少量无菌性盐水滴在一次性荧光素钠眼科检测试纸(辽宁美滋林药业)上,用手按压下眼睑暴露结膜囊,然后将沾湿的荧光素钠纸试条,在结膜囊内轻轻划过,嘱患者眨眼3～4次,将荧光素钠均匀地分布在角膜表面,在裂隙灯的钴蓝光的滤片下进行观察,从患者闭眼后睁眼开始至角膜上出现线状或裂纹状的黑斑为止,连续测量3次,取平均值。(3)泪液分泌试验:于治疗前、治疗2个疗程时,将泪液分泌试纸(辽宁美滋林药业)放入下睑结膜囊中外1/3处,瞩患者轻轻闭眼,5 min后取出滤纸,测量湿长。(4)角膜荧光素染色积分:于治疗前、治疗2个疗程时,用荧光素钠行角膜染色,双目裂隙灯显微镜(苏州康捷医疗,KJ5X型)下观察,将角膜划分为4个象限,每个象限分别评分0～3分,总分12分。无任何染色计为0分,1～30个点状着色计为1分,>30个点状染色但是尚未融合成片计为2分,片状染色计为3分。(5)不良反应:记录治疗期间两组患者出现的不良反应,如皮疹、腹泻等。

2 结果

2.1 中医证候积分治疗前,两组中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,两组治疗2个疗程时中医证候积分均降低,且联合组低于汤药组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干眼症患者中医证候积分比较[M(P25,P75),分]

2.2 泪膜破裂时间、泪液分泌试验及角膜荧光素染色积分治疗前,两组泪膜破裂时间、泪液分泌量及角膜荧光素染色积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,两组治疗2个疗程时泪膜破裂时间均延长,泪液分泌量均升高,角膜荧光素染色积分均降低,且联合组泪膜破裂时间长于汤药组,泪液分泌量高于汤药组,角膜荧光素染色积分低于汤药组(P<0.05)。见表3。

表3 两组泪膜破裂时间、泪液分泌试验及角膜荧光素染色积分比较[M(P25,P75)]

2.3 不良反应治疗期间,两组患者均未出现不良反应。

3 讨论

《素问·五脏生成》曰:“目受血而能视”。肝之精血,不仅濡养肝本身,维持肝气的充沛和畅达,使其发挥正常的疏泄功能,还可随气至全身濡养形体官窍,维持其正常的功能。若肝血亏虚,可致肝气化生不足,疏泄失职,四肢官窍失于濡养而无法发挥正常的生理功能[10]。可见,肝主疏泄和藏血的生理功能互为基础。且目赖血之濡养,而气血的运行输布则有赖于肝的疏泄功能正常,中医基础理论强调,肝的生理功能为主疏泄、主藏血,而泪为肝液,若肝气调和,疏泄有度,则化生泪液,滋润目珠。因而针对肝经郁热证干眼症的临床治疗思路主要为和血调肝[11]。

本研究结果显示,治疗后联合组的中医证候积分低于汤药组,提示了较单一补血润目汤治疗,补血润目汤联合进火补针法治疗干眼症可改善患者临床症状。补血润目汤是临床经验总结方,以疏肝养血药材为主,其中当归者,血药也,可养血和血,为君药;熟地黄清火滋阴,养血和血,为君药;白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急,为臣药,且白芍为血中之阴药,当归为血中之阳药,两药相合,可使补而不滞;川芎辛温升浮,可活血,又可行气。《外科证治全书》强调:“目中赤脉,加密蒙花”,临床治疗中观察到密蒙花可清肝火,补肝虚,明目;细辛通窍明目,与川芎、密蒙花均为佐药;甘草有益气补中、缓肝之急、调和药性的效果。全方共用,疏补结合,体用同调,共奏和血调肝之效,可有效改善患者症状。

《灵枢·口问》说:“目者,宗脉之所聚也”。眼通过经络与脏腑之间运行气血,肝血充盛,气机调畅,血行有序,泪液化生有源,则目得所养[12]。进火补针刺法是古典复式针刺手法,该针法见于《针灸大成·三衢杨氏泻》中,为烧山火的简化手法,且刺激程度较轻,热感多出现于局部,易于患者接受和临床医生的操作[13]。该针法治疗寒证的效果较好,通过提插、呼吸补法,并配合搓法或刮法以产生热感,具有促使营卫气血运行通畅的作用。对于肝经郁热证干眼症,进火补针刺法主要作用是达到疏通眼部经络、恢复津液输布的目的,以此促使血气运行,从而调节脏腑。攒竹为足太阳膀胱经,丝竹空为手足少阳经的交会穴,二者与眼睛密切相关;太阳、风池属于腧穴元治之法;三阴交为太阴、厥阴、少阴三经交会穴,具有健脾益血、调补肝肾之功,对全身的津液分布有调节作用;膻中为八会穴之气会,可补气;太溪为足少阴经原穴,可调节脏腑血气;太冲为肝经原穴,具有清肝明目作用,主治目病[14]。通过进火补针法针刺相应的穴位,可激发经气,加强补泻,以此达到治疗目的。临床相关研究证实,补血润目汤、进火补针法均可有效改善干眼症的临床症状[15-16]。两种方案联合运用,可发挥协同作用,进一步加强临床治疗效果,缓解临床症状。但联合治疗的研究较少,缺乏循证理论依据,还需进行多中心、大样本量探讨。

本研究结果显示,联合治疗方案在泪膜破裂时间、泪液分泌量、角膜荧光素染色积分方面的改善优于汤药治疗,提示补血润目汤联合进火补针法治疗干眼症可延长泪膜破裂时间,增加泪液分泌,提高泪膜稳定性。补血润目汤组方中活血药物可促进调节人体的新陈代谢,扩张血管,促使血流加快,改善眼部循环。方中疏肝药物可补肝行气,而肝开窍于目,泪为肝之液,若肝虚则泪液生化无源,益气补肝可促进泪膜修复、泪液分泌[17]。临床研究指出,针刺法具有调节眼部经络、促进气血运行的作用,可有效缓解干眼症状[18]。进火补针法利用火补针刺手法产生的热感达到温经活络的目的,且针刺各穴位深部的各种感受器,可激活眼神经分支的泪腺神经,起到双向免疫调节及提高中枢兴奋性的作用,从而改变神经递质和神经激素的分泌,增加局部血流量。由此可见,两种治疗方案在治疗干眼症上均具有一定的优势,故联合运用可进一步提高治疗效果。治疗期间,所有患者均未发生不良反应,可见中药、针刺治疗的安全性较高。

综上所述,补血润目汤联合进火补针法治疗干眼症可改善临床症状,延长泪膜破裂时间,增加泪液分泌,提高泪膜稳定性,且安全性较高。但是中医治疗本身也存在一定的问题,如缺乏药效学评价的模型,中医药治疗干眼症的机制仍有待进一步研究。未来需在中医理论指导下,结合现代医学理论,从致病机制、病理生理等方面进一步证实本研究治疗方案的有效性。