赵金芝,李文娟,陶功达,张宛

(南阳南石医院 急诊科,河南 南阳 473000)

目前,无论是国外还是国内指南均推荐时间窗内血运重建包括经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)能够最大程度恢复急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)靶血管的血液灌注,逆转缺血心肌进一步丢失,改善心功能和患者生存预后[1-2]。积极推进胸痛中心建设和急诊绿色通道能够明显提高急诊PCI施展率,为更多AMI患者争取抢救时间。既往研究多探讨PCI术前已经发生泵衰竭的患者应在积极纠正心力衰竭的同时,尽快实现球囊扩张[3]。但目前较少研究关注AMI患者在急诊PCI术后短期发生泵衰竭的临床治疗决策,此时泵衰竭既可能是心梗的进一步发展,也可能是介入操作的机械性刺激(如PCI相关心梗、慢血流或无复流)。重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP)是一种新型抗心力衰竭药物,可抑制心室重构、改善利尿和调节神经激素等多重功效,在急性心肌梗死患者中被广泛应用[4-5]。基于此,本研究主要分析AMI患者急诊PCI术后泵衰竭早期应用rh-BNP的临床价值,为此类患者的临床救治提供科学的药物方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用前瞻性研究方式,选南阳南石医院2020年1月至2022年6月收入并首次确诊AMI患者共96例,均接受时间窗内急诊PCI,术后72 h内发生泵衰竭,依据随机数表法将其分为对照组和观察组各48例。(1)纳入标准:①符合AMI诊断标准和急诊PCI应用指征[6];②泵衰竭符合急性心力衰竭的诊断标准[7];③能根据分组要求完成药物治疗和临床随访;④家属签署知情同意书。(2)排除标准:①PCI术前已经明确诊断泵衰竭;②合并心肌病、心肌炎、先天性心脏病;③陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭病史;④严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病、重症感染;⑤入院病情较重,很快进展至多器官功能衰竭。

对照组45例和观察组46例患者随访至结束,其中对照组男25例,女20例,年龄55～79岁,平均(63.5±7.4)岁,靶血管位置为左前降支25例,回旋支5例,右冠状动脉15例,血管直径狭窄程度85%～100%,平均(95.6±9.2)%,支架植入1～2个,平均(1.3±0.3)个,Killips分级为Ⅱ级29例,Ⅲ级16例;观察组男27例,女19例,年龄56～80岁,平均(64.3±7.5)岁,靶血管位置为左前降支27例,回旋支4例,右冠状动脉15例,血管直径狭窄程度86%～100%,平均(96.8±8.5)%,支架植入1～2个,平均(1.4±0.4)个,Killips分级为Ⅱ级27例,Ⅲ级19例。两组患者的一般临床资料具有可比性(P>0.05)。本研究已获南阳南石医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1急诊PCI干预 两组患者均由南阳南石医院经验丰富的临床和护理团队完成急诊PCI,术前监测生命体征、完成心电图、床旁超声和血生化检测,口服阿司匹林(嚼碎)300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg),术中肝素抗凝。成功经桡动脉或者股动脉置入介入器材,明确靶血管位置和血栓负荷程度,统一完成PCI术后继续抗凝、双抗血小板以及抗心力衰竭等综合药物治疗。

1.2.2术后72 h内泵衰竭发生后干预 对照组采用常规药物,具体包括阿司匹林(Bayer S.p.A.,国药准字J20080078)、氯比格雷(深圳信立泰药业,国药准字H20000542)、血管紧张素转化酶抑制剂(金络卡维地洛片,齐鲁制药有限公司,国药准字H20000100)、β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔胶囊,石家庄以岭药业股份有限公司,国药准字H20065355)、他汀类(阿托伐他汀钙片,辉瑞制药有限公司,国药准字H20051407)、低分子肝素(齐鲁制药有限公司,国药准字H20000096)等常规治疗,在出现心功能不全后给予米力农(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10970052),使用方法:0.25～1.0 g·kg-1·min-1持续静脉泵入米力农3～7 d。观察组在此基础上接受rh-BNP(成都诺迪康生物制药有限公司,国药准字S20050033)干预,首先以1.5 μg·kg-1负荷剂量静推,后以0.015 μg·kg-1·min-1维持静脉泵注72 h。治疗期间维持收缩压>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压>60 mmHg,如收缩压<75 mmHg、舒张压<55 mmHg,则停用药物。

1.3 观察指标出院后实施门诊随访6个月,比较两组随访期间主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACEs)的发生率,主要包括再发心力衰竭、新发心梗、靶血管重建以及心源性死亡。泵衰竭治疗前和治疗7 d后血清BNP和心脏肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(ratio of neutrophils to lymphocytes,NLR)、高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,Lp-PLA2)水平,左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和左室舒张末容积(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)以及心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)风险评分。抽取静脉血10 mL经离心沉淀后取上清液,采用化学发光法检测BNP和cTnI,常规生化法检测血清中性粒细胞和淋巴细胞绝对值并计算NLR,ELISA法检测hs-CRP和Lp-PLA2,相关试剂和仪器购自上海罗氏实验公司,根据说明书步骤进行[8]。采用GE Vivid E95型多功能彩色多普勒超声诊断仪,线性探头频率为4～6 MHz,采用双平面Simpson法测量LVEF和LVEDV。由经验丰富的超声科医生独立完成。TIMI风险评分涵盖年龄、糖尿病/高血压或心绞痛、心率<100次·min-1、收缩压<100 mmHg、Killip分级Ⅱ～Ⅳ 级、体重<67 kg、前心肌梗死或左束支传导阻滞表现、潜伏期>4 h等特征,总分0～14分,分值越高表示病情越重[9]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料(均数±标准差)比较采用独立样本和配对t检验,计数资料[频数(百分数)]比较用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MACEs发生情况的比较观察组随访期间MACEs的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组MACEs发生情况的比较[n(%)]

2.2 两组血清指标的比较两组治疗后BNP和cTnI、NLR、hs-CRP和Lp-PLA2水平较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组BNP和cTnI、NLR、hs-CRP和Lp-PLA2水平的比较

2.3 两组超声指标和TIMI风险评分的比较两组治疗后LVEF比治疗前升高,TIMI风险评分降低,且观察组LVEF高于对照组,TIMI风险评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组LVEF、LVEDV和TIMI风险评分的比较

3 讨论

AMI和泵衰竭均是严重的心血管疾病,有较高的病死率,尽管PCI技术得到成熟的发展,但是急诊PCI对患者的创伤仍然较大,围手术期并发症包括手术失败、支架膨胀不良、侵入性操作造成急性冠脉闭塞、导丝穿破血管或者心脏等发生风险仍然较高[10-11]。在急诊PCI术后短期发生泵衰竭的患者死亡风险急剧上升,目前较少研究涉及此类患者,也无统一、安全的治疗方案可供参考[12]。因此,本研究针对此类高危患者提出恰当的用药方案,以期改善患者临床预后,有较好的创新性和指导价值。

本研究发现,观察组随访期间MACEs的发生率低于对照组,提示rh-BNP较常规抗心力衰竭治疗能够进一步降低MACEs发生率。无论是AMI还是急诊PCI,此时患者血流动力学极不稳定,泵衰竭提示心脏功能急剧下降,进一步加重心脏、脑、肺和肾等重要器官的缺血缺氧[13-14];加重机体炎症反应,刺激心脏交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,进一步增加外周循环阻力,心脏主动收缩功能下降,舒缩协调性下降[15];心肌细胞凋亡坏死进一步加重,心室负向重构,心功能进一步恶化[16-17];同时也加重了恶性心律失常和心脏机械性破裂的发生风险[18]。研究发现,泵衰竭患者应用主动脉球囊反博与rh-BNP相比,短期和长期死亡率均无显著改善[19]。rh-BNP通过人工合成模拟内源性BNP功能,通过增强心室肌和心房肌细胞的主动协调舒缩功能,提高心脏泵血效率,抑制心肌凋亡,逆转心室重构,从而改善心功能[20]。

本研究进一步发现,观察组治疗后BNP和cTnI、NLR、hs-CRP和Lp-PLA2水平低于对照组。BNP是衡量心脏功能和诊断心力衰竭的敏感性和特异性指标,cTnI是诊断心肌梗死的特异性指标。应用rh-BNP在提高心脏泵血功能的同时,也能够改善心脏神经内分泌活性[21]。NLR、hs-CRP和Lp-PLA2是客观反映机体炎症反应的敏感性指标,NLR结合了中性粒细胞和淋巴细胞两个方面,多项研究证实,NLR值升高尤其是大于6对评估MACEs发生有较好的准确性[22]。hs-CRP的诊断灵敏度较高,是衡量机体早期炎症反应和强度的重要生物标志物。多个研究指出,心脏局部和机体循环紊乱的炎症反应是MACs发生率增加的主要病理机制[23]。张文婷等[24]研究指出,血清hs-CRP、Lp-PLA2、急性冠脉事件全球登记(GRACE)评分升高是急诊PCI后AMI患者发生MACE的独立危险因素,有较高的预测价值。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬细胞、泡沫细胞和淋巴细胞产生,是诱发动脉粥样硬化炎症反应的关键标志物。Lp-PLA2能结合脂蛋白颗粒,分解产生促进血管内皮细胞炎症反应的化合物,如氧化性游离脂肪酸。这些化合物协同作用诱导其他多种细胞因子形成以及细胞凋亡,使内皮细胞功能障碍,动脉粥样硬化斑块产生、破裂以及释放更多的 Lp-PLA2,形成恶性循环[25]。

本研究还发现,观察组治疗后LVEF比对照组升高,TIMI风险评分降低。LVEF是综合衡量心脏功能的量化指标,TIMI风险评分是综合人口学和疾病特征进行评估疾病风险以及预后的重要工具。应用rh-BNP具有较好的安全性,发生严重低血压、恶性心律失常以及急性肾衰的风险较小。

综上所述,针对AMI患者急诊PCI术后泵衰竭早期应用rh-BNP有较好的短期临床预后,对改善BNP和cTnI水平、减轻炎症反应、提高LVEF以及降低TIMI风险评分有较好的应用价值。