刘淼,徐宏耀,高廷朝,李友金,姬建胜,蒋磊,李顺启

(河南省胸科医院/郑州大学附属胸科医院 心血管外科,河南 郑州 450008)

瓣膜性心脏病是常见的心脏疾病,我国瓣膜性心脏病发病率约为3.8%。其中风湿性心脏病和退行性瓣膜病目前是中国人健康的主要威胁[1]。近30 a,退行性心脏病患者逐渐增多,行左心瓣膜(二尖瓣和主动脉瓣)机械瓣置换术患者数量达到高峰,绝大多数患者远期机械瓣功能能够维持,但其中一部分患者出现重度三尖瓣关闭不全,同时合并不同程度肺动脉高压。三尖瓣反流机制尚未明确,但三尖瓣反流影响右心超负荷和体循环淤血,如无有效治疗,患者会逐步出现右心衰、肝肾淤血、肝脏增大、下肢水肿、纳差并吸收障碍、严重水肿及营养不良等并发症,影响患者生存质量。及时有效处理左心瓣膜机械置换术后的三尖瓣反流非常必要。临床常用的三尖瓣置换术术中容易引起传导阻滞,且其术对术者水平要求较高,术后的死亡率相对较高。而通过微创三尖瓣成形术治疗二尖瓣术后三尖瓣关闭不全能用尽量小的创伤达到满意的效果。本研究旨在探讨微创三尖瓣成形术与置换术治疗二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取河南省胸科医院2014年1月至2021年10月收治的50例二尖瓣机械瓣置换术后三尖瓣关闭不全患者,根据治疗方法分为三尖瓣置换术组(8例)和三尖瓣成形术组(42例)。患者及家属签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审核同意。其中,三尖瓣成形术组男12例,女30例;年龄42～70岁,平均(54.61±6.22)岁;其中第1次手术时接受单纯二尖瓣置换术30例,接受二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换12例。术后三尖瓣无反流11例,轻度反流25例,中度反流6例。查体轻度下肢水肿12例,中度下肢水肿25例,重度下肢水肿5例,均有颈静脉充盈或怒张,肝肿大13例。术前心功能分级Ⅱ级5例,Ⅲ级17例,Ⅳ级20例。三尖瓣置换术组男2例,女6例;年龄41～70岁,平均(54.50±6.11)岁;其中第1次手术时接受单纯二尖瓣置换术7例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换的1例。术后三尖瓣无反流2例,轻度反流5例,中度反流1例。查体轻度下肢水肿2例,中度下肢水肿4例,重度下肢水肿2例,均有颈静脉充盈或怒张,肝脏肿大2例。术前心功能分级Ⅱ级1例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准纳入标准:(1)经影像学检查确诊为三尖瓣关闭不全;(2)左室射血分数>35%,三尖瓣环收缩期位移>10 mm。排除标准:(1)合并恶性肿瘤;(2)右侧胸腔严重粘连;(3)无法建立股动静脉体外循环。术前建议行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影术,排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.3 治疗方法两组患者术前均完善相关检查。三尖瓣成形术组接受直视微创右前外侧切口心脏不停跳三尖瓣成形术。患者行气管插管,全身麻醉。患者取平卧位,右侧胸部垫高30°。右肩胛下方和左季肋区放置体表除颤膜,术前食道超声进一步明确三尖瓣病变情况适合微创切口手术,取右侧锁骨中线内2 cm至右侧腋前线第4肋间切口,长约5 cm,不需胸腔镜,直视下操作;取右股动脉竖切口,分别游离股动脉、股静脉并套带,静脉肝素化后股动、静脉插管,其中股静脉双极管25例,直接主切口右房缝荷包插上腔管12例,颈内静脉插上腔管5例,行股动脉-股静脉建立体外循环转流,常温或浅低温心脏不停跳。胸腔内预冲二氧化碳至右心房缝合完毕。适当减少潮气量,应用纱布轻压右肺暴露右心房,不需游离心包与右心房、主动脉之间的粘连,于右心房中部直接切开心包及右心房,注意保护膈神经,切口上下缘丝线悬吊,若上下腔回血较多可加负压,应用二极管的可使用纱布封堵上下腔静脉入口二极管边缘,如使用分别上下腔静脉的应用球囊导尿管封堵上下腔静脉口,辅助右心吸引或双右心吸引,不需插左心引流管。暴露三尖瓣后探查均有三尖瓣瓣环增大,应用三尖瓣测环器测量瓣环大小后,应用相应大小美敦力3D三尖瓣成形环,应用换瓣线间断缝合将成形环固定在三尖瓣瓣环上,在传导束危险三角区(Koch’s三角)是无瓣环的,缝合时注意避让。由于心脏处于跳动状态,医生能直接观察成形效果,如还有中等量反流,在相应区域行瓣膜融合或沿对沿缝合,4-0 Prolene线直接连续缝合将房切口与心包一并缝闭,直接停机,一般不需辅助循环,食道超声观察三尖瓣无明显反流后拔除股静脉,鱼精蛋白中和肝素,拔除股动脉,同期主切口止血关胸,常规放置右胸腔引流管,手术结束。三尖瓣置换术组接受直视微创右前外侧切口心脏不停跳三尖瓣瓣膜置换术,暴露三尖瓣及瓣下结构操作与三尖瓣成形术组相同,测量瓣环大小,选择大小合适生物瓣膜,换瓣线间断缝合固定在三尖瓣环上,关闭右心房结构,开放循环系统。其中股静脉双极管5例,直接主切口右房缝荷包插上腔管2例,颈内静脉插上腔管1例。

1.4 观察指标(1)手术相关指标。包括手术时间、体外循环时间、呼吸机使用时间、ICU滞留时间及术后24 h引流量。(2)心功能。根据纽约心脏协会比较手术前、术后6个月两组心功能分级情况[2]。(3)反流情况。随访6个月,比较两组三尖瓣反流情况。

2 结果

2.1 手术相关指标三尖瓣成形术组术后体外循环时间、呼吸机使用时间及ICU滞留时间较三尖瓣置换术组短,术后24 h引流量相比三尖瓣置换术组较少(P<0.05);两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 心功能分级情况术后6个月,三尖瓣成形术组心功能优于三尖瓣置换术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能分级情况比较[n(%)]

2.3 反流情况随访6个月,三尖瓣成形术组三尖瓣轻度反流情况优于三尖瓣置换术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组反流情况比较[n(%)]

3 讨论

心血管外科微创手术是现代心脏外科的发展方向,而直视微创与电视胸腔镜在该领域各有其优缺点。首先两者都需要建立外周体外循环,都不需切开胸骨,极大地减少了创伤,特别是二次手术缩短游离粘连时间、减少创伤与风险。胸腔镜手术相对来说具有更小切口,能更好探查直视无法看清位置,但需要3个操作口及专业腔镜、器械、人员,一般手术时间偏长。直视微创在某些暴露清楚度不佳的疾病上无优势,但在房间隔缺损或三尖瓣成形等视野较好的手术中优势明显,不需特殊的器械与学习曲线,可常规开展,风险相对小,且患者的创伤较小,可适应各级别医院[3]。与郑富臻等[4]研究相比,本研究手术时间都较短。向敏峰等[5]报道2006年以前手术的4例经原胸骨正中切口进胸患者体外循环时间平均122 min,主动脉阻断时间平均87 min,术中出血平均1 350 mL,创伤明显大;2006年后手术的6例选择右胸第4肋间前外侧切口患者体外循环时间平均86 min,主动脉阻断时间平均76 min,术中出血平均780 mL。此种方法减少二次正中开胸创伤,但仍然有主动脉阻断心脏停跳、增加游离主动脉与心肌阻断创伤风险。单纯右心系统手术并不会导致气栓发生于冠脉及脑血管,而且二氧化碳的应用也能进一步减少风险。对于心房颤动引起的三尖瓣关闭不全及二尖瓣介入瓣膜置换后的三尖瓣关闭不全患者来说,这种方法仍然是较好的选择[6-8]。

左心瓣膜置换术后三尖瓣反流并不少见,有文献报道,二尖瓣手术后重度三尖瓣关闭不全的发生率为10%～16%[9]。由此可见,在二尖瓣置换术后发生三尖瓣关闭不全的概率较高。即使当时三尖瓣完好或行Devege及key氏成形后也有发生,但第1次手术应用三尖瓣成形环的患者发生率明显下降,所以抛开经济因素,对于二尖瓣置换术患者的三尖瓣成形环应用应持积极态度[10-12]。三尖瓣关闭不全发生的病因尚未明确,有报道认为与肺动脉高压有一定关系,但部分患者第1次手术之前肺动脉高压并不严重,或术后肺动脉高压已基本正常,但仍出现远期三尖瓣关闭不全[13]。有研究认为二尖瓣病变病程通常长,特别是风湿性疾病,在左心瓣膜病变慢性病程中,长期压力负荷过重导致术前肺血管出现长期不可逆病变,对右心室和三尖瓣环造成不可逆性损害,所以,手术后瓣膜病理改变经手术纠正,但长期二尖瓣病变导致这些继发改变不能完全逆转或消失[14]。因此,从出现症状到行二尖瓣外科手术治疗的时间越长,术后越容易出现严重三尖瓣关闭不全,且长期心房颤动导致右心房扩大,加重三尖瓣关闭不全;而三尖瓣反流更进一步使右心房与右心室扩张,加重三尖瓣瓣环扩大,造成恶性循环。也有报道认为与二尖瓣机械瓣置换术后心脏“十字交叉”变形有关。患者对三尖瓣反流引起的临床症状耐受性强,早期药物治疗效果尚可,早期患者手术不积极,所以病程通常较长,就诊时多数患者都有一定程度的营养不良,甚至恶病质,所以手术时机很重要,二尖瓣术后三尖瓣关闭不全治疗病死率高,大多数都与治疗时机不佳和常规二次手术创伤大、术后恢复慢、并发症多有关。因此,二尖瓣置换术后出现三尖瓣关闭不全、达到重度且药物治疗效果不佳、临床症状明显患者应尽早接受手术治疗,维持右心房、右心室的正常形态及右心功能,对患者远期预后至关重要。

三尖瓣关闭不全治疗方法有成形与置换两种选择。研究认为在尽量保留自身瓣膜及保持三尖瓣和右室的延续性的原则下,应该努力尝试三尖瓣成形术[15]。三尖瓣重度关闭不全患者成形环成形,特别是3D成形环效果更好。此组手术患者第1次手术时都有过三尖瓣的探查,基本排除了先天性三尖瓣结构畸形,一般无瓣叶畸形、发育不良等情况,所以反流的原因主要是三尖瓣瓣环扩大,同时部分合并肺动脉高压患者右心室压力增高,极个别存在腱索断裂可能[16]。首先应用测环器选择合适成形环,其中28号至32号的居多。成形手术主要缩小三尖瓣瓣环,特别是三尖瓣后瓣,尽量保留前瓣功能,固定隔瓣时注意避免传导束损伤,也要预防人工瓣环起始部撕裂,可以应用双头针带垫片“U”字缝合[17]。应用成形环后如三尖瓣还有某处因瓣膜对合面面积不够仍有反流,可以应用瓣叶融合或沿对沿技术,需注意预防三尖瓣狭窄[18]。需要注意的是,如患者肺动脉高压较重,尽量应用成形术而不选择置换,因为置换术后三尖瓣反流消失,如出现一过性肺动脉高压危象则右心室无三尖瓣反流缓冲,更容易出现急性右心衰竭,患者病死增高[19]。本研究结果显示,三尖瓣成形术组术后体外循环时间、呼吸机使用时间及ICU滞留时间较三尖瓣置换术组短,术后24 h引流量相比三尖瓣置换术组较少;两组手术时间差异无统计学意义;术后6个月,三尖瓣成形术组心功能恢复至Ⅰ级8例,Ⅱ级30例,Ⅲ级4例。三尖瓣成形术组Ⅱ级人数多于三尖瓣置换术组;随访6个月,三尖瓣成形术组三尖瓣轻度反流情况优于三尖瓣置换术组。这提示微创右前外侧切口心脏不停跳治疗二尖瓣机械瓣置换术后三尖瓣关闭不全是一种相对简单并安全的手术方式,可改善患者心功能,可作为二尖瓣机械瓣膜置换术后远期出现三尖瓣重度关闭不全的推荐治疗方式。

综上所述,微创三尖瓣成形术简单、高效,安全性较高,可改善患者心功能,值得临床推广与应用。