张从梅,孟彩华,沈丽萍,李文云

(1.信阳职业技术学院附属医院 医学检验科,河南 信阳 464000;2.信阳市中心医院 微生物室,河南 信阳 464000)

慢性乙肝(chronic hepatitis B,CHB)肝硬化是因乙肝病毒持续性引起炎症反应,损伤肝小叶,进而形成硬化性结节或假小叶,属疾病发展的晚期阶段,癌变及病死风险高[1]。多数CHB肝硬化患者机体均存在免疫功能失调情况,极易合并细菌感染,尤以肺部感染的发生风险最高[2]。研究指出,肝硬化患者的肺部感染与患者住院时间延长、肝病进展速度、病死风险及预后等多个方面密切相关[3]。抗生素仍是CHB肝硬化伴肺部感染患者的主要治疗方式,但因患者原发疾病和伴发疾病的影响,病情进一步加重,患者接受治疗的时间延长,抗生素使用时间延长[4]。目前临床上抗生素的使用还较依赖于经验用药,抗生素滥用情况较为严重,极易导致多重耐药菌的发生,抗生素治疗效果不佳,病死风险增加[5]。因此,及时、准确了解CHB肝硬化伴肺部感染患者的分布及耐药情况及其流行分布、变迁,选择科学、合理的抗生素,对指导合理使用抗生素、降低多重耐药菌发生率、改善患者病情具有重要意义。基于此,本研究重点分析CHB肝硬化伴肺部感染患者痰液中致病菌分布及耐药变迁情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经医院医学伦理委员会批准同意。选取2019年1月至2021年12月信阳职业技术学院附属医院收治的284例CHB肝硬化合并肺部感染患者,全部患者及其家属对研究知情,且签署知情同意书。(1)纳入标准:①CHB肝硬化符合《内科学》[6]中相关诊断标准,且经实验室检查、影像学检查等确诊;②肺部感染经胸部X线、实验室检查及体征等检查确诊,首次伴有肺部感染;③患者意识清晰,可配合研究。(2)排除标准:①合并支气管扩张、肺结核等肺部疾病;②患免疫系统疾病;③合并恶性肿瘤;④伴有其他感染;⑤合并心、肾等器质性病变。284例患者中男178例,女106例;年龄28～53岁,平均(40.68±3.51)岁;CHB病程1～14 a,平均(7.41±1.63)a。

1.2 研究方法

1.2.1痰液标本采集方法 全部患者于入院次日早晨,在刷牙前收集痰液标本,患者咳痰前,使用5 g·L-1碳酸氢钠溶液进行漱口后,使用有盖、无菌广口瓶,指导咳出痰液,取其中5～10 mL,立即送检。评估获取痰液标本合格情况。合格标准[7]如下:每高倍镜视野鳞状上皮细胞数<10个,每高倍镜视野白细胞≥25个。

1.2.2细菌培养及药敏试验方法 将留取合格的痰标本分别接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯平板进行培养。使用法国梅里埃VITK2—compact 15全自动微生物分析系统分离和鉴定菌落。采用K-B法或MIC法进行药敏试验,药敏试验结果评定依据美国临床实验室质量标准[8]。质控菌株由郑州迪安生物有限公司提供(大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC29213,铜绿假单胞菌ATCC27853)。

1.2.3质量控制 试验过程均由细菌室全程质控监测。

2 结果

2.1 痰液培养结果本研究纳入的284例CHB肝硬化伴肺部感染患者的痰液标本,经细菌培养后,共分离出病原菌302株。

2.2 不同年份的病原菌分布情况3 a共培养出病原菌302株,其中2019年124株,2020年102株,2021年76株,主要以革兰阴性菌为主,占比为56.78%(67/118)。3 a间,革兰阴性菌的占比分别为63.33%、52.78%、45.45%,呈逐渐下降趋势,革兰阳性菌变化趋势不明显,但真菌感染率呈升高趋势。见表1。

表1 不同年份的病原菌分布情况(n,%)

2.3 不同年份各主要病原菌构成比革兰阴性菌中,以大肠埃希菌检出率最高,其次为肺炎克雷伯菌;革兰阳性菌检出主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。各类型分离菌构成比及变化趋势见表2。

表2 不同年份各主要病原菌构成比[n(%)]

2.4 主要革兰阴性菌的耐药变迁情况3 a间,大肠埃希菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈升高趋势,对阿米卡星的耐药率呈下降趋势(P<0.05);肺炎克雷伯菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈升高趋势(P<0.05)。见表3。

表3 主要革兰阴性菌的耐药变迁情况[n(%)]

2.5 主要革兰阳性菌的耐药变迁情况3 a间,金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素的耐药率呈升高趋势(P<0.05);其余抗生素的耐药率并未发生明显变化,且对万古霉素始终保持高度敏感。见表4。

表4 主要革兰阳性菌的耐药变迁情况[n(%)]

3 讨论

肝与人体免疫反应密切相关,CHB肝硬化患者常伴有免疫功能异常,免疫力降低,病原菌极易侵入机体,进而引发肺部感染,增加消化道大出血、肝性脑病等多种并发症发生风险,进一步损伤各器官,加重患者病情,影响患者治疗和预后[9]。

抗生素作为治疗感染性疾病的首选治疗手段,可有效降低感染程度,改善病情和预后[10]。相关研究指出,根据病原菌培养和药敏试验结果,合理选择、使用抗生素,不仅能够提高抗生素治疗效果,还可避免抗生素滥用导致的耐药性升高现象,降低多重耐药菌的发生风险[11-12]。黄少隆等[13]研究指出,肺部感染的老年人的痰液标本中分离的病原菌以革兰阴性菌为主。本研究结果显示,284例CHB肝硬化伴肺部感染患者的痰液标本共分离出病原菌302株,主要以革兰阴性菌为主,占比为56.78%,与上述研究结果[13]一致。此外,本研究结果显示,在CHB肝硬化伴肺部感染患者检出的革兰阴性菌中,以大肠埃希菌检出率最高,其次为肺炎克雷伯菌;革兰阳性菌检出主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。研究指出,在治疗过程中,肺炎克雷伯菌可形成生物膜,促使β-内酰胺酶的水平升高,进而对抗菌药物产生较高的耐药性[14]。研究显示,长时间使用抗菌药物治疗时,大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等菌群也可产生耐药性[15]。因此,分析CHB肝硬化伴肺部感染患者痰液标本中的药敏试验和耐药变迁结果,对指导后续抗生素治疗方案的拟定和优化具有重要意义。本研究结果显示,3 a间,大肠埃希菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈升高趋势,对阿米卡星的耐药率呈下降趋势;肺炎克雷伯菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈升高趋势;3 a间,金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素的耐药率呈升高趋势,其余抗生素的耐药率并未发生明显变化,且对万古霉素始终保持高度敏感。上述结果表明,可依据CHB肝硬化伴肺部感染患者的病原菌分布及其耐药变迁情况为患者选择合理抗生素,可能对提高治疗效果有积极意义。但仍需注意的是,在临床治疗中,还应避免抗菌药物的滥用,尽量减少多次、多种类用药,避免菌群失调及多重耐药菌的产生。在未明确患者的病原菌分布前,可根据既往研究结果及用药经验,为患者选择高敏感度的抗生素,进一步提高治疗效果。

综上所述,明确CHB肝硬化合并肺部感染患者的致病菌分布及耐药变迁情况,在治疗过程中可根据药敏试验及耐药变迁结果科学、合理使用抗生素,避免抗生素滥用所带来的危害,减少耐药菌株产生。