陈广法,王瑶,王建东,位广帅,王怀立

(郑州大学第一附属医院 儿童神经重症科,河南 郑州 450052)

利什曼病是由利什曼原虫引起的、以雌性白蛉叮咬为主要传播途径的、可导致多种哺乳动物发病的人畜共患慢性寄生虫病,根据病变累及的部位可分为皮肤型、内脏型等,内脏型可并发黑热病后皮肤利什曼病(post-kala-azar dermal leishmaniasis,PKDL)[1-3]。皮肤型主要皮损特征为白蛉叮咬处瘙痒性小红斑,随后出现丘疹并渐至皮肤溃疡,常呈自限性的局灶、多发、慢性反复性病变[4]。内脏型即黑热病,其临床表现为长期不规则发热、畏寒、脾大、贫血、纳差、皮肤发黑等,可并发呼吸道感染、器官功能障碍及噬血细胞综合征等[5]。PKDL则多是患者在内脏型基础上或黑热病痊愈后出现皮肤病变,以皮肤褐色斑、斑疹、斑丘疹或结节为主[6]。既往在河南省及周边地区利什曼病曾流行猖獗且患者病死率较高,经防治已基本消灭[7],部分地区仍有白蛉及偶发病例[8]。近年来利什曼病患者有所增多,由于发病者症状、体征的非特异性及临床一线医生认识不足等因素,患者多有漏诊及误诊。故本研究回顾性分析12例儿童利什曼原虫感染患者的临床特征及基本诊治过程,提高儿科医生对利什曼病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象检索2011年8月至2022年7月在郑州大学第一附属医院住院,年龄≤18岁且出院诊断为“黑热病”或“利什曼病”的患者,包括院内确诊后转院治疗或本院诊断不明转院外确诊并再次入院患儿或复发病例。

1.2 诊断、治愈标准诊断、治愈标准均参考《中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识》[1]。本研究的纳入对象包括疑似病例、临床诊断病例(疑似病例及免疫学检测结果阳性)及确诊病例(疑似病例及病原学检测结果阳性)。治愈标准分为临床治愈(临床症状体征完全缓解)、病原学治愈(利什曼原虫完全消失)。

1.3 病例资料收集采用回顾性分析方法,内容包括:(1)一般资料,即性别、年龄、患病时间、确诊时间、发病月份、当地病例分布、家庭住址及冶游史等;(2)临床资料,即主诉、现病史、腹部超声、血清学抗体及病原学检查结果、诊断、治疗及转归情况等。

1.4 统计学处理采用描述性统计分析,非正态分布的计量资料以中位数(M)及范围表示,计数资料以例数(n)和率(%)表示。

2 结果

2.1 人群特征、地域分布、发病时间及感染途径患儿12例,男、女各6例,其中<1岁婴儿1例,1～<3岁幼儿7例,3～<6岁学龄前儿童2例,6～<13岁学龄儿童1例,13～<18岁青春期儿童1例,年龄9个月～16岁,中位数为2.2岁。12例患儿均来自农村,其中河南省林州市8例,新郑市、长葛市各1例,山西省垣曲县及阳泉市郊各1例。6月份、11月份各1例,12月份、4月份各2例,1月份及3月份各3例。6例患儿当地存在利什曼病患者或病犬;3例明确蚊虫叮咬史,9例叮咬史不详;家中养犬2例,均否认为病犬;均无明确疫区居住史、进食犬类或输血及共用注射器史。

2.2 临床主要症状、体征及并发症主要症状:不规则发热11例,畏寒及寒战9例,乏力、纳差及活动耐力下降8例,腹胀、消瘦及体重下降6例,咳嗽及咳痰5例,发热时头痛、皮肤发黑及腹痛各4例,盗汗2例,皮肤斑丘疹并溃疡、皮肤溃疡并脓肿、嗜睡并抽搐各1例。主要体征:贫血貌11例,脾大10例,脾区压痛3例,肝大5例,浅表淋巴结肿大3例,肺部湿啰音2例。并发症:呼吸道感染5例,噬血细胞综合征 2例,皮肤脓肿及多发性大动脉炎各1例。

2.3 实验室指标血常规及生化具体结果见表1。

表1 12例患儿血常规及主要生化检测结果

2.4 经腹部超声检查11例患儿接受经腹部超声检查,1例黑热病患儿未做。其中脾大10例,大小为2～16 cm,质韧7例,质硬3例,压痛2例;肝大5例,大小为2～5 cm,质韧1例。

2.5 病原相关检测检测方法有宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)、rK39抗体、活检(骨髓、脾及皮肤),其检测病例数及阳性率分别为:4、4、13;100%、75%、77%。4例接受mNGS检测的患儿分别于入院第4、3、1、1天抽血送检,其中抽搐患儿抽血同日做腰穿行脑脊液检测,4例均接受骨髓活检,涂片阳性率为50%,待基因测序结果回示后行rK39抗体检查验证。4例接受mNGS检测的患儿中,有2例外周血中检出杜氏利什曼及婴儿利什曼,序列数分别为343、2962和9040、7752;1例外周血婴儿利什曼,序列数为319;1例脑脊液及外周血均检出婴儿利什曼,序列数为86、97。活检中骨髓(见图1)、脾及皮肤检测病例数、阳性率分别为:10、1、2(皮肤脓肿患儿先后接受脾及皮肤活检);70%、100%、100%。3例检出乙型流感病毒、肺炎支原体及皮肤坏死物培养金黄色葡萄球菌,每例患儿各1种致病原。

箭头示巨噬细胞内利什曼原虫无鞭毛体。

2.6 时间分布患病时间:从发病至首次到本院就诊时间为5～440 d,中位数为23.5 d。确诊时间:首次入院到确诊时间为0.25～277 d,中位数为2.5 d,其中脾切除及皮肤脓肿两患儿分别为63 d及277 d。住院时间为8～61 d,中位数为17 d。

2.7 诊断、治疗、转归入院拟诊诊断包括:噬血细胞综合征、急性白血病、血液系统肿瘤、重症感染、脓毒血症、皮肤脓肿、巨脾伴脾功能亢进等,最终确诊1例皮肤利什曼病,11例黑热病,其中1例并发PKDL,无疑似、临床诊断及复发病例。治疗:脾切除术1例,选择五价葡萄糖酸锑钠抗虫治疗12例,药物总量及使用时间参考共识[1],其中3周疗法2例,6 d疗法10例,单疗程及双疗程各6例。1例在第二疗程中期出现呕吐,停药3 d后呕吐消失。转归:临床痊愈8例,病原学痊愈4例,无死亡病例。

3 讨论

解放前后利什曼病在我国流行区域是以山东、江苏、安徽、河南、河北5省为主的广大农村,1984年河南省黑热病流行病学监察报告显示省内仍散在内脏型及皮肤型病例,并在数个市县山区多个村庄发现白蛉[9],其后Guan等[10]研究及河南省寄生虫病现状调查[11]均证实河南省及周边地区仍存在白蛉且以中华白蛉为优势蛉种。此地区利什曼病流行病学分型为人源型(平原型)、犬源型(山丘型)[12],传染源以人类及犬为主。近年来人们活动区域增大、犬只数量增加以及山区地理环境改善导致白蛉活动范围扩大,野栖习性又使其难以控制和消灭,遇传染源输入则引起利什曼病发生和传播。

利什曼病临床表现严重程度从可自愈的皮肤型到危及生命的内脏型,由寄生虫特征、媒介生物及宿主3个因素决定,免疫反应在宿主因素中起决定作用[2]。学龄前期特别是婴幼儿免疫功能发育不完善导致其患病率高,这与本研究中患儿年龄相符,发病季节主要在冬春季,此与疾病存在潜伏期且每个患儿潜伏期长短不同及儿童疾病的季节性有关[13]。

本研究中黑热病患儿主要表现为反复不规则发热、贫血、脾肿大伴质地改变,存在非特异性感染症状如畏寒、寒战、乏力、纳差、腹痛、头痛、嗜睡等,且并发慢性消耗症状、皮肤发黑及溃疡、呼吸道感染及噬血细胞综合征等。并发PKDL患儿第1次出院时诊断噬血细胞综合征,后因发热并面部、四肢出现散在斑疹、斑丘疹及少数小结节再次入院,接受骨髓穿刺活检后确诊黑热病,后转专科医院,该院第2次皮肤活检时发现利什曼原虫确诊PKDL,考虑与锑剂治疗导致原虫从内脏向皮肤移位有关[6]。皮肤利什曼病患儿主要表现为左上肢、躯干部及面部等处皮肤散在多发斑丘疹渐成皮肤糜烂形成凹陷性溃疡,同一时间见多种皮肤病变形态并存,此与白蛉不同时间多次叮咬及原虫种类有关[4,14],后溃疡一部分结痂自愈,余继发金黄色葡萄球菌感染形成皮肤脓肿。

本研究中皮肤型患儿实验室检查结果基本正常,与既往报道[15]一致;11例内脏型患儿实验室检查均有全血细胞减少,DD及炎症因子PCT、CRP、IL-6、SF水平升高,HDL水平及A/G下降,而GLB、TG及ALT水平升高在内脏型中的比率分别为91%、70%、45%。有研究指出,PCT在单纯利什曼原虫感染或合并细菌感染时均有升高,但其升高与继发性细菌感染无关[16]。作为利什曼原虫感染后的中枢性细胞因子,IL-6高水平与疾病严重程度、并发症相关,并诱导CRP生成[17-18]。国外回顾性研究显示CRP在380例患者中升高比率达83.1%[19]。感染及炎症性疾病是SF升高的重要原因之一[20]。本研究中黑热病患儿SF均升高,表明当怀疑儿童存在内脏型利什曼原虫感染时,检测SF升高提示诊断成立可能性大。利什曼原虫感染亦可导致血脂异常出现TG水平升高[21]。利什曼病患儿同时存在HDL水平下降[22]。相关病例对照研究证实两种血脂成分的水平变化,且当发热患者存在此变化时提示利什曼原虫感染[23-24]。

快速、准确地发现利什曼原虫是确诊最重要的途径,经典确诊方法主要为活检(骨髓、脾、淋巴结及皮肤)及rK39抗体检测。然而临床诊疗中存在利什曼病作为地方病其症状及体征缺乏特异性、临床及病理医生经验认识不足的问题,且rK39抗体特异性检测利什曼原虫,当感染病原体未知而又意识不到利什曼病存在时,通常不会进行此项检查[25],骨髓穿刺结果假阴性率偏高[13,26]等,以上因素均可导致确诊时间延长引起疑难病例、危重症发生率及病死率升高。发病早期运用简单、高效同时敏感度高、特异性强的检查技术是解决上述问题的关键。mNGS可以同时对病原微生物的数十万至数百万条DNA或RNA分子序列进行无偏倚读取[27]。感染性疾病中不论何种病原微生物(细菌、病毒、真菌、寄生虫)及培养成功与否,只要检测标本中含有病原微生物遗传物质,即可进行早期、准确及快速检测[28],尤其适用于疑难及急危重症感染患者的诊断。本研究中4例患儿均接受mNGS、骨髓穿刺及rK39抗体检查,阳性率分别为100%、50%、75%,同时mNGS能监测到体内原虫具体序列数及种类,充分显示了mNGS检测的诊断优势。

目前锑剂主要是葡萄糖酸锑钠仍是我国治疗利什曼病的一线药物,以6 d疗法为主,病情重或体质差者可选用3周疗法,单疗程未达痊愈标准可增加疗程,亦可选用两性霉素B脂质体等,使用中注意监测药物不良反应,及时对症处理[1,3,29]。因利什曼原虫感染发病后病程较长,内脏型可导致死亡,其他类型可出现皮肤、黏膜组织结构破坏或毁容等[4,30],因此强调早期诊断及规范治疗。本研究中患儿接受葡萄糖酸锑钠治疗时,除1例于第二疗程出现呕吐外,余无不良反应,随访至今亦无复发及死亡病例,考虑与药物疗效好、本地区无耐药病例产生等因素相关。

近年来河南省及周边地区儿童利什曼病增多且存在少见类型,其临床表现多样并缺乏特异性,因不能及时诊断而致病情迁延。本研究中皮肤脓肿及青春期脾大2例患儿发病到确诊时间分别为401 d及503 d。临床一线医生需要认识到利什曼病存在并知晓其临床特点,对疑似病例首选mNGS检测以早期、快速、准确诊断,并可结合rK39抗体及活检结果以最大程度减少漏诊及误诊并规范治疗。