葛倩倩,陈秀芹,李婷婷,胡莉

(郑州大学第五附属医院 妇科,河南 郑州 450052)

宫颈锥切术是临床上高级别宫颈上皮内瘤变主流的治疗方法[1],但术后复发或进展为宫颈癌的风险仍较高,此风险可持续25 a[2],所以宫颈锥切术后要密切随访。随访常用的检测方法为人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)DNA联合新柏氏薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test,TCT),但HPVDNA检测无法区分是一过性感染还是持续性感染。研究表明,生殖道持续高危型HPV感染是发生宫颈癌及癌前病变的关键因素[3]。而致癌基因E6/E7的表达是组织恶变的必备条件,因此检测HPVE6/E7mRNA可在一定程度上反映宫颈病变是否进展[4]。从检测性能上讲,HPVDNA检测的灵敏度高,能够及早发现宫颈细胞学尚未改变或被细胞学漏诊的患者[5]。然而,实际临床过程中,自体清除病毒需要一定的时间。研究显示宫颈术后6个月大部分患者高危HPV转阴,但仍有部分患者术后HPV持续阳性[6]。所以对于宫颈高级别病变及宫颈癌术后持续HPV阳性的患者,并不一定意味着疾病进展或复发。本文通过比较宫颈锥切术患者HPVE6/E7mRNA与HPVDNA的检测效果,探讨HPVE6/E7mRNA检测预测宫颈锥切术后病变残留或复发的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年12月至2021年12月郑州大学第五附属医院妇科收治的196例因高级别宫颈上皮内瘤变接受宫颈锥切术患者的临床资料。宫颈锥切术包括宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)及宫颈冷刀锥切术(cold knife conization,CKC),均通过碘实验确定手术范围。本研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:①初次于本院接受宫颈锥切术;②初次宫颈锥切术切缘阴性,术后病理未升级;③宫颈锥切术前的资料完整,术后随访完整。(2)排除标准:①妊娠期妇女;②免疫系统疾病及严重心、肝、肾功能不全;③生殖道急性炎症;④阴道局部应用抗病毒药物。

1.2 研究方法

1.2.1随访方案 所有患者宫颈锥切术后3、6、12个月于本院妇科门诊随访,随访内容包括妇科检查(重点检查宫颈)、TCT、HPVDNA、HPVE6/E7mRNA,必要时行阴道镜下宫颈活检术、宫颈管搔刮术。

1.2.2细胞学检查 采集标本前需禁房事、阴道冲洗及阴道用药72 h,用TCT专用刷收集宫颈脱落细胞进行检测。根据国际癌症协会推荐的伯塞斯达系统(2001)分类法[7]进行宫颈细胞学诊断,将结果分别描述为未见上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM)、意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC-US)、轻度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)及不排除高度上皮内病变的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells cannot exclude HSIL,ASC-H)。

1.2.3HPVDNA检测 采集标本前禁房事及阴道用药72 h,应用深圳市亚能生物技术有限公司生产的专用刷于宫颈口进行取样,使用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)-反向点杂交技术,检测23种HPV,其中高危型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82;低危型包括6、11、42、43、81、83。

1.2.4HPVE6/E7mRNA检测 采用科蒂亚生物科技有限公司生产的诊断试剂及诊断仪,于宫颈外口应用专用刷进行取样,置于保存管中送检,严格按照试剂盒说明书进行检测。每毫升拷贝数≥1 copies为阳性。

1.2.5阴道镜检查 随访过程中细胞学诊断为ASC-US以上、HPVE6/E7mRNA阳性、HPVDNA阳性,满足3者中任1项均需转诊阴道镜检查。阴道镜检查前24 h禁房事及阴道上药并排除阴道炎症,在阴道镜下进行醋酸白试验及碘实验,对于异常区域行宫颈活检术或在宫颈3、6、9、12点进行常规活检,必要时行宫颈管搔刮。病理报告内容:宫颈炎、鳞状上皮内低级别病变(包括宫颈上皮内瘤变Ⅰ型)、鳞状上皮内高级别病变(包括宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ型)和宫颈癌。术后6个月内复查细胞学正常定义为治愈;术后6个月内复查细胞学异常,组织学证实有任何级别宫颈病变者,定义为残留;术后6个月内复查细胞学正常,6个月后宫颈组织学或细胞学异常者,定义为复发[8]。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料以例数或百分数(%)表示,分别计算HPVDNA、HPVE6/E7mRNA检测的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值,采用χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况宫颈锥切术患者病变残留或复发共41例。年龄≥45岁、术前HPVE6/E7mRNA阳性者宫颈锥切术后病变残留或复发的概率高于年龄<45岁、术前HPVE6/E7mRNA阴性者(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料[n(%)]

2.2 宫颈锥切术后患者随访情况随访至宫颈锥切术后12个月,HPVE6/E7mRNA、HPVDNA、TCT检查结果见表2。

表2 锥切术后患者随访检查结果

2.3 HPVE6/E7mRNA对残留或复发的预测价值宫颈锥切术后随访过程中,HPVE6/E7mRNA检测预测宫颈锥切术后病变残留或复发的特异度和阳性预测值较高(P<0.05)。见表3。

表3 HPV E6/E7 mRNA检测与HPV DNA检测在锥切术后随访中的价值

3 讨论

高级别宫颈上皮内瘤变包括Ⅱ型和Ⅲ型,是与宫颈癌密切相关的癌前病变,未及时诊治的Ⅱ型癌变风险为14%,Ⅲ型癌变风险高达22%[9]。Ⅱ型并P16阳性和Ⅲ型的患者首选的治疗方法是宫颈锥切术[2]。宫颈锥切术是对发生病变的宫颈组织进行由外而内的锥形切除,尽量保留无病变组织,并能恢复宫颈的正常解剖结构,从而保留患者的生育力,在临床上易被患者接受[10]。但宫颈病变的发生呈多中心变化,有研究表明,高级别宫颈上皮内瘤变患者术后病变残留或复发的概率为4%～18%[11],所以术后仍需密切随访。但随访次数及方式无统一模式,如果能发现宫颈锥切术后病变残留或复发的相关危险因素,并找到有效的检测方法,按照疾病复发或残留的危险程度制定个体化的随访方案,从而相对减少随访次数并避免有创操作可以减轻患者的心理负担及经济压力,这将具有重大意义。

3.1 宫颈锥切术后病变残留或复发的相关因素宫颈锥切术后病变残留或复发是多种因素共同作用的结果,可能与年龄、高危HPV感染、微小浸润癌、切缘阳性等密切相关[12-14]。其中切缘阳性已被证实为宫颈锥切术后病变残留或复发的高危因素[15]。本研究入组的患者均为切缘阴性者,已将此项因素排除。本研究结果表明,年龄≥45岁的患者宫颈锥切术后病变残留或复发率高于年龄<45岁者,与国内多个研究结果[12,16]相符,表明年龄与宫颈锥切术后病变残留或复发密切相关。原因可能是随着年龄的增大,患者免疫力下降,病毒清除率能力减弱,导致术后病毒持续感染从而增加了病变残留或复发的概率;也可能与年龄大者尤其是绝经患者雌激素水平降低,导致宫颈萎缩,其转化区向颈管内移行,增加了宫颈锥切手术难度,从而造成术后病变的残留有关。有研究结果显示,接受LEEP或CKC术后,宫颈上皮内瘤变患者病灶残留或复发无显著差异[17],这与本研究结果一致,说明LEEP和CKC对宫颈上皮内瘤变患者的治疗效果相当。本研究结果显示病变累及腺体的残留或复发概率与不累及腺体的差异无统计学意义,与王明宇等[13]的研究结果一致。

3.2 HPVE6/E7mRNA阳性与宫颈锥切术后病变残留或复发的相关性研究结果显示99%的宫颈癌患者可检测到HPV[18],这使宫颈癌成为临床上为数不多的病因明确的恶性肿瘤。高危型HPV持续感染后,其基因会整合到宿主细胞上,HPV病毒的致癌基因E6/E7将产生E6/E7癌蛋白,癌蛋白可与宿主细胞的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,从而发生癌变[4]。因此,HPVE6/E7基因的表达是正常宫颈细胞向恶性细胞转变所必需的[4]。张璐等[19]对107例未接受任何治疗的宫颈上皮内瘤变Ⅰ型患者进行了2 a的随访,结果发现HPVE6/E7mRNA阳性者病变呈持续性或进展为高级别的宫颈上皮内瘤变,这表明E6/E7mRNA阳性者其HPV病毒致癌基因转录活动增加,对评估宫颈病变的预后有一定的价值。本研究结果显示,术前HPVE6/E7mRNA阳性是宫颈锥切术后病变残留或复发的危险因素之一,与赵花等[20]研究结果一致,这些结果均表明检测HPVE6/E7mRNA能预测术后疾病残留或复发的风险。本研究结果显示HPVE6/E7mRNA阳性者病变残留或复发率高于HPVE6/E7mRNA阴性者,这与Zappacosta等[21]研究结果一致,表明随访过程中检测HPVE6/E7mRNA也可以预测宫颈锥切术后病变残留或复发的风险。对术后病变残留或复发病例的研究发现,随访过程中检测HPVDNA的敏感性比HPVE6/E7mRNA更高,这与杨瑶等[22]的研究一致,可能是因为大部分HPV感染是一过性的,病毒的基因未整合到宿主基因上,导致E6/E7mRNA未检测到。郭艳平等[23]的研究表明,HPVE6/E7mRNA检测出宫颈高级别病变的特异度高于HPVDNA检测,与本研究结果一致,这可能与HPVE6/E7mRNA阳性者其病毒致癌基因转录活动增加导致病变升级有关[4]。进一步验证了HPVE6/E7mRNA检测预测高级别宫颈上皮内瘤变患者宫颈锥切术后病变残留或复发的价值。

综上所述,宫颈锥切术术前和随访过程中检测HPVE6/E7mRNA可以预测病变残留或复发的风险,提示在一定程度上可以减少随访的频率,避免过度检查和有创治疗,在控制成本和减轻患者心理负担上有较好的社会效益,但本研究样本量小,还需大样本的研究来进一步验证。