王文娟,刘亚凯,杨帅,胡绘杰,宋翠萍,文建国,杨静

(1.郑州大学第一附属医院 a.手术部;b.河南省小儿尿动力国际联合实验室;c.泌尿外科;d.门诊部,河南 郑州 450052;2.新乡医学院第一附属医院 小儿外科,河南 新乡 453100;3.新乡医学院三全学院护理学院 人文护理教研室,河南 新乡 453000)

原发性遗尿症(primary nocturnal enuresis,PNE)指5岁以上儿童自幼睡眠中尿液不自主排出,但是临床常规检查找不到明显器质性病变[1-2]。部分患儿治疗困难,进而出现情绪和行为异常,表现为自卑、担心、害怕、不敢与他人交往,并影响社会心理正常发展[3-4]。近年PNE引起情绪和行为异常的情况受到重视,但是研究多局限于情绪和行为异常的发生率和严重性[5],对发生的可能原因或相关因素研究不多。本研究对门诊PNE儿童进行调查,了解情绪和行为异常的相关影响因素,为临床预防和治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2022年12月于郑州大学第一附属医院和新乡医学院第一附属医院儿童遗尿门诊的251例PNE儿童为研究对象。PNE诊断标准参照中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组制定的《儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识》[2]。(1)纳入标准:①年龄6～16岁,且睡眠中不自主排尿每周≥1次,并持续3个月以上;②自幼遗尿,无6个月以上的不尿床期;③患儿家属签署知情同意书。(2)排除标准:①存在泌尿系统相关疾病或泌尿系统解剖畸形;②有泌尿系统手术史;③患有其他可能引起继发性遗尿症的疾病,如糖尿病、尿崩症、脊髓拴系综合征等。本研究将6～12岁定义为学龄期,将13～16岁定义为青春期。本研究中纳入的病例均为PNE儿童。根据有无白天下尿路症状将PNE分为单症状性遗尿症和非单症状性遗尿症。本研究经医院医学伦理委员会审批通过(伦理审查批号:2021001)。

1.2 资料收集由从事PNE治疗的医务人员向患儿亲属[患儿父母或监护人或(外)祖父母]解释调查内容和记录患儿的相关信息,包括患儿的性别、年龄、身高、体重、居住地、学习成绩、性格、主要照顾者、主要照顾者的受教育程度、日间排尿排便情况、每周晚上遗尿情况、有无过敏史及家族史(儿童的直系亲属是否发生过遗尿)。本研究中将轻、中、重度遗尿分别定义为每周尿床≤2、3～6、7 d。日间排尿存在尿频、尿急、漏尿、尿线不连续或排尿困难,考虑存在膀胱功能障碍[6]。大便异常依据儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准中功能性便秘的诊断标准[7]。

1.3 行为、心理及睡眠评估了解患儿情况的随诊亲属在医务人员的指导下填写量表和问卷。若随诊亲属不是主要照顾者,研究人员电话随访主要照顾者并填写问卷或在下次就诊时要求主要照顾者随患儿一同就诊并填写问卷。儿童睡眠量表[8]是通过晚上睡眠习惯及白天精神状态来判断睡眠呼吸的紊乱程度,总分22分,评分大于7分的儿童患睡眠呼吸障碍的可能性较大,该问卷的Cronbach’sα系数为0.703。长处和困难问卷(strengths and difficulties questionnaire,SDQ)[9]包含情绪症状、品行问题、多动症状、同伴交往问题、社会行为5个部分,每个部分包括5个条目。问卷的每个条目按0～2分进行3级评分,不符合计0分,有点符合计1分,完全符合计2分。每个部分最高得分为10分,最低得分为0分,5个部分得分相加为困难总分,困难总分大于20分及以上为异常。本研究使用的为父母版SDQ。该问卷Cronbach’sα系数为0.784。依据PNE患儿SDQ得分情况(≥20分为异常,<20分为正常)分为得分异常组(abnormal score group,ASG,109例)和得分正常组(normal score group,NSG,142例)。

1.4 统计学分析应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。经正态性检验,所有计量资料不符合正态分布,采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分数(%)表示,组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 情绪和行为参数ASG患儿情绪症状、品行问题、多动症状、同伴交往方面得分及SDQ总分高于NSG(P<0.01);两组社会行为得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿SDQ各项目得分比较[M(P25,P75),分]

2.2 相关因素分析ASG女性和青春期占比高于NSG(P<0.05),两组患儿家庭照顾者受教育程度及学习成绩比较差异有统计学意义(P<0.05),ASG患儿大便异常、具有家族遗传史、严重遗尿症及膀胱功能障碍的占比高于NSG(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿相关因素分析

2.3 多因素分析将性别、年龄、照顾者受教育程度、学习成绩、严重程度、大便异常、膀胱功能障碍、家族史、儿童睡眠量表总分9个因素作为自变量,将遗尿儿童困难总分作为因变量,进行logistic回归分析。结果显示性别、年龄、照顾者受教育程度、学习成绩、大便异常、家族史、儿童睡眠量表总分是PNE患儿情绪和行为问题的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 PNE患儿情绪和行为问题的logistic回归分析

3 讨论

儿童PNE临床多见,病因不清,部分遗尿儿童症状延续到成年,对患儿心理和日常生活造成严重影响[10]。研究显示,英国、德国、芬兰和澳大利亚5～7岁PNE患病率为15.7%～18.9%[11-12]。亚洲国家和地区儿童PNE的患病率较低,我国5岁儿童患病率为11.8%,12岁为1.72%,15岁以后稳定在1%[13]。PNE作为儿童可能经历的非常痛苦的人生事件,无论是在社会上还是在心理上,所造成的影响都很严重。因此,调查PNE情绪和行为异常的相关因素对遗尿的治疗有重要意义。本研究结果显示,PNE儿童情绪行为问题检出率较高,常见于年龄较大的女童及学习成绩差、具有家族遗传史及伴随症状、存在睡眠呼吸紊乱的儿童。本研究选用的SDQ是根据情绪症状、品行问题、多动症状、同伴交往问题、亲社会行为5个部分进行行为和心理评估,方法简单易行,可有效评估PNE儿童的精神行为问题。

众多研究表明遗尿症患儿及父母承担着巨大的精神负担,遗尿症儿童会有自卑、不自信、内心的羞耻感及孤立感。青春期是儿童心理及生理快速发展的时期,遗尿症对儿童的心理及行为影响在青春期更为显著。研究认为,在青春期,遗尿对心理的影响比生理更重要[14]。另有研究显示,青春期多动症状的增加可能与遗尿儿童精神心理负担增加相关[15]。本研究结果显示,ASG青春期的占比高于NSG,认为遗尿症对青春期儿童心理及行为影响更为严重。同时本研究还发现,遗尿症对女性的心理影响更显著,其原因可能是女性的心理更易受外界环境及人际关系的影响。所以,对处于青春期的遗尿儿童,特别是女性患儿,父母及家庭应积极进行治疗,及时给予心理咨询及评估。

本研究结果显示,儿童照顾者的受教育程度低是导致遗尿儿童情绪和行为异常的一个重要因素,其原因可能是受教育程度在一定程度上影响着照顾者看待遗尿的态度及教育孩子的行为。Yaradilmi等[16]研究显示遗尿会增加照顾者的日常工作和责任,受教育程度低的照顾者有更大的风险发生抑郁等精神疾病。照顾者的精神行为异常将直接影响到儿童的身心健康,导致他们自尊心下降,严重者可发展为情绪障碍。因此,指导照顾者正确认识PNE,减轻精神负担,减轻精神压力,将有助于减少遗尿患儿精神行为异常的发生。

Mundy等[17]研究发现,儿童的学习成绩与情绪和行为问题具有很强的相关性,是儿童在中小学时期学业失败和辍学的重要因素。本研究结果显示,ASG患儿的学习成绩较NSG差,说明儿童的学习成绩与情绪和行为异常具有很强的相关性。因此,治疗遗尿有助于改善儿童的学习成绩。

文献报道夜间遗尿症和注意力缺陷多动障碍之间存在遗传重叠,有家族遗传史患儿临床症状更严重,更易合并其他功能障碍,治疗将更为困难[18]。本研究结果显示ASG患儿遗传史阳性占比较高。因此,对有家族史的PNE患者,治疗PNE症状的同时关注心理行为健康、进行适当的心理干预很有必要。

PNE儿童便秘发生率较高,便秘的治疗被纳入国际遗尿症管理指南中。Dos Santos等[19]发现,情绪和行为问题在患有便秘的儿童和青少年中更为常见,且内化症状(害羞、焦虑、抑制和抑郁行为)和外化症状(破坏性、多动和攻击性行为)得分更高。本研究结果显示,ASG遗尿儿童便秘发生率较高。本研究结果还显示,ASG遗尿儿童膀胱功能障碍发生率高于NSG。便秘和膀胱功能障碍及与情绪行为的相关机制尚不清楚。Dourado等[20]研究发现患有膀胱功能障碍的儿童和青少年有更多的情绪和行为问题,当膀胱功能障碍和便秘同时出现时,情绪和行为问题将会更加严重。这种影响可能因为膀胱-肠道-大脑轴在触发心理问题方面起着重要作用,当有排便或排便的欲望时,扣带回前部和前额叶皮质等区域会被激活,而在便秘和膀胱功能障碍情况下,这一激活过程会被改变。因此,对于伴发便秘及膀胱功能障碍的PNE患儿,应在治疗遗尿症的同时积极治疗便秘等伴发疾病,减轻对患儿精神行为异常的影响。

本研究对象均来自门诊,不能代表所有儿童遗尿患者。疾病评估的相关信息均由随患儿来就诊的亲属提供,可能会出现信息偏倚。将来进行多中心深入研究很有必要。

综上所述,遗尿儿童情绪和行为问题的发生率较高,青春期、女童、学习成绩差、照顾者的受教育程度低、家族遗传史、伴随症状和便秘等是PNE患儿情绪和行为异常的相关因素。临床重视或纠正这些相关因素有利于预防和治疗PNE及其情绪和行为异常。