文/本刊记者 张晓利

三医联动进一步推进，医院亟须发动院内“三医联动”新模式，破解医院绩效运营与专科发展之道。

高质量发展医路向前，寻求院内“三医联动”新模式，破解医院绩效运营与专科发展之道项目系列会议如期举行，引起强烈反响。

当下，多个信号表明，三医联动进入新时代，新阶段。

从国家会议精神来看，党的二十大报告强调，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。

“报告表述有两个明显的变化，一是表述变为‘医保、医疗、医药’，首次将医保放在前面；二是以往强调三医联动，现在的表述为‘三医协同发展和治理’。”海南省卫生健康委副主任、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉分析。

从具体医改策略来看，医疗上，公立医院高质量发展成为大势，系列文件已指明了方向和实现路径；医保上，DRG/DIP医保付费方式在全国全面进入落地期；两种改革大势之下，医药必将深入推进合理用药、集采、国谈药落地等政策，减轻医保和患者医药负担。

“这构成了新的三医联动环境。”不少业界人士表示认为，新环境将呼唤医保、医疗、医药协同发展和治理，也亟需院内医药保“三医”更紧密地配合。业界将与医疗领域三医联动相映衬的院内三医联动，称为“小三医联动”。

那么，新时代，三医联动会有哪些新思考，诞生出怎样的经典探索？行业三医联动下，相对容易把握的院内“小三医联动”又有哪些新模式呢？这些模式怎样破解医院绩效运营与专科发展？基于此，《中国医院院长》杂志联合北京大医公益基金会、罗氏制药，共同发起了高质量发展医路向前，寻求院内“三医联动”新模式，破解医院绩效运营与专科发展之道的项目。在此交流平台上，新思考、新碰撞不断涌现，新模式的逻辑与探索清晰可见。

新时代三医联动新思考

实践证明，医保和医疗服务体系之间是共生演化关系：医疗技术发展决定医疗保障制度；医疗保障制度会对医疗服务提供，核心技术、药物应用产生影响。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非指出，当下，引入DRG后，医保角色发生转变，从被动支付到战略性购买，支付方式从回顾性付费转为前瞻性付费，医保应该思考服务包要购买哪些服务？保障到何种程度，是否分级诊疗等。对医疗机构而言，医疗服务的透明度提升，医疗机构之间的竞争会更加直接。医疗机构需要思考，当前医保主流支付方式下，医院可以获得多少医保支付，服务提供是否越多越好？医保支付改革对学科存在哪些潜在影响？

国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策研究部主任董四平认为，DRG/DIP支付下，医院面临着如下新挑战：病源之争、学科发展再评估、超支结余的精准分析、医保监管高压常态化、绩效DRG&医保DIP两套体系如何执行等问题。医疗机构应思考医保严控时代如何精准应对，医院专科如何发展快速、医护如何精准激励增加动力，患者如何精准服务促进满意？

会上，不少医院管理者呈现的感受则是，新时代，医院一手是实现医院高质量发展，一手是适应好新的医保支付方式，对医院管理的要求更高。而且，随着医保改革不断深化，倒逼医院提质控费增效。与此同时，医院还面临着“卫生健康委与医保部门双轮驱动下，管理职能重叠交叉”带来的压力。

其中，济宁医学院附属医院院长甘立军说出了大家的心声，支付方式改革已成为各家医院高度关注的焦点，它直接影响着医院的发展方式，大家都在思考如何顺应新的支付方式，来促进医院健康可持续发展。

面临的现实问题是，DRG/DIP下，医院如何兼顾费用控制与医疗质量，压力传导至临床科室，则是找到新技术、新药物的应用与医保支付之间的平衡。无疑，需要临床、医保部门、药学部门院内三医协同联动，才能更好地释放医院管理潜力。

当下，院内小循环中已明显感受到，新的付费模式增加院内三医联动的频率和深度：山西医科大学第一附属医院贾红艳认为，要像学习医疗知识一样去学习医保知识。

山西省人民医院医保科主任冷艳称，新的付费制度下，医保部门应从原来机械化地执行、落实角色变为配合和对接角色，不仅告诉大家新制度、新政策，还要告诉怎么做，发挥好对内衔接，对外沟通的作用。

小三医联动

业界将与医疗领域三医联动相映衬的院内三医联动，称为“小三医联动”。

院外三医联动经典探索

其实，近年来，不断创新“三医”联动机制与模式，诞生出不少可圈点的有趣模式。

以往调研发现，三医联动有如下经典模式：其一，以北京清华长庚医院MDT为代表的临床整合医疗；其二，以深圳市罗湖医院集团法人治理为代表的机构整合医疗；其三，以福建省三明市三医联动医改、浙江省金华市医保地市统筹综合治理以及贵州省赤水市县域紧密型医共体建设为代表的体系整合医疗；其四，以西妇儿联盟家庭医生互助计划、湖南省常德市乳腺癌专病联盟为代表的专科医生联盟。

简单举例，以窥见三医联动的经典“联动”探索。

浙江省金华市是以医保支付改革为抓手，三医联动推动医疗体制和医院管理的综合治理，其方案是宏观调控、中观引导和微观激励的组合拳。

其中，宏观调控机制，是在总额预算、合理增长的基础上，逐步完善医疗保险基金从后付制到预付制的改革。建立了年度预算基数形成机制（即“做蛋糕”）、年度预算增长机制、医疗保险基金预付制。

中观引导机制，先通过病组点数付费、结余留用机制抑制过度医疗；再实行健康评估和奖励，即“切蛋糕”。第一步：急诊住院病组点数，做到了同城同病同治同价；第二步：门诊病组（APG）付费，基层医疗机构按签约人头加权预算、总额管理，二者均实行结余留用。

微观激励机制，由医保支付、智能监控、医院评估、奖惩机制构成的思维激励机制，即“分蛋糕”。几年下来，金华市的主要医院有两个很大的变化，一是普遍高度关注临床路径；二是CMI值普遍逐年提高，带动了异地就诊率的下降。

在专科医生联盟中，华西妇儿联盟家庭医生互助计划则是成都高新区管委会联合四川大学华西第二医院、福瑞医疗、众惠相互保险、社区卫生服务中心、家庭医生和参保人，共同建立的儿科医联体。联盟基于大健康服务理念，创新服务模式，激励基层医院和家庭医生，主动管理社区儿童，让儿童“早预防、少得病、小花费、快康复”。

它的亮点在于，是全国首个将相互保险嵌入的区域专科医联体。联盟建立了相互基金，一次性收取保费，将资源最大限度用于参保受益人（孩子）的风险保障和健康管理服务,还建立了控费激励机制。其间，联盟开发了转诊、培训、问诊信息系统，做到了多维参与、多面受益、满意度高。

湖南省常德市乳腺癌专病联盟则是建立了乳腺癌专病联盟，实现了省-市-县医院间信息互通、资源共享。

他们划片分区，试点先行，建立了以省级专科医院为龙头，市、县和基层医疗机构协同的乳腺癌科学防治的“四位一体”乳腺癌分级诊疗体系。然后，分工协作，上下联动，逐步建立以专病医联体为平台的双向转诊制度和乳腺癌患者全病程管理机制。其间，突出医疗机构的优质资源集约优势，资源共享，逐步实现医联体内不同级别、类别医疗机构的管理、技术与服务的规范化、同质化。

会议现场，认真听讲、记笔记、拍照片的场景俯拾皆是。

院内医药保的新模式

随着医保支付方式改革从试点推向加速度，不少医院主动应变，以全新的态度，更好地发挥临床、医保部门、药学部门的联动作用。这不，不少医院推出值得参考借鉴的做法。

南方医科大学珠江医院通过推进临床路径管理、监督重复住院率、重视医疗质量评价、加强信息监管等举措，实现医疗质量与医疗费用双控制。

“医院对病种进行分类，针对不同病种采取不同措施。如对于CMI大于1.5,有结余的病种,鼓励收治;对于CMI小于等于1.5有结余的病种，适当鼓励收支；对于CMI大于1.5有亏损的病种，加强合理控费。”副院长冯常森介绍称。

同时，医院聚焦于DRGS，展开缩短平均住院日管理；聚焦病种难度及病案首页管理，建立了全流程的医保监管体系；严格药耗使用与成本控管控；强化效益观念，不断提质增效。如，医院建立了事前、事中、事后全流程闭环管理，进行患者预出院费用审核，探索处方前置审核，等等。

南平市第一医院则从医保药全面发力，形成闭环。“我们形成了医院质量与安全管理委员会主导，医保、医疗、医药、医疗装备、财务、信息、病案统计等多部门联动的小三医联动模式。”院长徐尚华称。

其中，在医保方面，医院将医保管理由职能部门管理向院科二级质控管理延伸，在每个临床医技科室均设置医保专员，将常规质控与DRG质控融合，以DRG评价维度进行院科二级质量、安全和效能的评价与管理。在药品和耗材管理方面，医院首先聚焦以临床价值与成本效用双优为标准遴选药品耗材，再通过常态化职能科MDT模式开展处方点评和耗材点评，持续跟踪、动态管控。在医疗上，以绩效国考与DRG管理促学科发展和医院行为规范。多套组合拳助力医院不断拓展基于“大质量观”下“点-线-面”结合“小三医联动”管理的形式与内涵。

贵州医科大学附属医院着眼长远战略发展，加强医院顶层设计。医疗上，开展专项整治，不断提升就医感受，医院按照存在问题、现场调研、解决方案、推进情况、督导检查等形式，及时发现问题、剖析问题、解决问题；做强学科，促研究型医院，强调医教研管协同发展，充分发挥科研服务临床、学科引领专科的积极作用。

与此同时，医院直面医保改革，及时补给医保人员，并成立医保支付委员会和支付改革工作组，推行“医保+医务、财务、临床、运管、网络等”MDT管理模式。同时，医院搭建了三大管理体系，包括基于DRG+RBRVS的绩效考核体系、数据分析预警机制、基于DRG的费用结构分析模型，做到了管理制度化、制度管理流程化、流程管理表单化、表单管理信息化。

据攀枝花市中心医院党委书记徐文豪介绍，攀枝花市中心医院建设以DRG支付为依据，以规范诊疗行为为导向，结合CMI值、费用消耗等指标，实行月度考核、年终清算的考核管理模式。同时，将国家绩效考核和医院行为规范、合理用药、医保管理、重点专科建设等工作联动，促进临床、医保部门、药学部门，院内三医联动。

与此同时，不少医院不断创新诊疗模式，实现向住院前检查和住院后门诊转移。如，广西医科大学附属肿瘤医院探索的日间病房，解决了以往的三个矛盾：一是床位紧张与门诊医保政策之间的矛盾问题，二是规范化疗患者住院周期及次数不能缩减，挤占床位的问题，三是治疗需求与药比问题。

凡此种种，不胜枚举。不难看出，在行业三医联动的大趋势下，院内“小三医联动”正如火如荼地开展。