王兆丰, 赵 巍, 孙莹莹, 李美岑, 孙 蕾, 刘海伟

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

随着冠心病(coronary artery disease,CAD)介入诊断和治疗手段的迅速发展,对比剂在冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术中广泛应用,对比剂所致的急性肾损害(contrast induced acute kidney injury,CI-AKI)也越来越受到重视。全球平均有23%～46%的CAD患者发展为慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)或终末期肾病,这是导致住院期间病死率增加的主要原因[1]。应用对比剂后可发展为对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)或CI-AKI。CIN在一般人群中的发病率约为3.3%[2],而在有严重心脏或肾疾病史的患者中,CIN的发病率可高达20%～50%[3]。有研究报道,年龄、肾功能受损、应用对比剂的量、脱水、糖尿病和冠状动脉粥样硬化严重程度等为CI-AKI的危险因素[4]。临床上有许多患者由于完全血运重建、延迟PCI等原因需要进行反复多次对比剂应用,但关于不同年龄的CAD患者短期内两次使用对比剂的相关研究报道较少见。本研究旨在评估不同年龄的CAD患者,住院期间30 d内两次使用对比剂后CI-AKI的临床特点及远期预后。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2010年1月至2015年1月于北部战区总医院心血管内科接受过CAG或PCI的23 444例CAD患者的临床资料,并筛选其中具有完整随访资料的30 d内两次应用对比剂的559例CAD患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥45岁;(2)入院时被诊断为CAD;(3)行CAG发现多支血管病变,且短期内(时间<30 d)需分次行PCI治疗。排除标准:(1)对比剂过敏;(2)1个月内有活动性出血史或消化道溃疡活动期;(3)2个月内有外伤史或行外科大手术;(4)处于恶病质状态,因疾病预计寿命<1年。按照年龄将患者分为A组(年龄≥75岁,n=83)、B组(年龄60～74岁,n=254)及C组(年龄45～59岁,n=222)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集 记录入选患者的年龄、性别、个人疾病史等相关资料。所有入选患者均行血细胞分析、肝肾功能、离子、心肌酶等实验室检查。根据情况酌情给予利尿剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)等。

1.3 CAG及PCI方案 所有患者首选经桡动脉途径入路,若桡动脉迂曲、畸形,不适宜完成CAG或PCI时改用股动脉入路。对比剂种类选择由术者决定:(1)低渗对比剂碘佛醇、碘普罗胺;(2)等渗对比剂碘克沙醇。

1.4 研究终点 研究终点为分次PCI围术期CI-AKI发生,随访期间全因死亡,以及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

1.5 相关定义及诊断标准 (1)对比剂诱导的急性肾损伤:使用对比剂48～72 h内,血清肌酐(serum creatinine,Scr)值较基线升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或相对比例升高>25%[5]。(2)全因死亡:除外有明确的临床和病理学依据,否则所有的死亡均认为是全因死亡。(3)MACE包括心源性死亡、支架内血栓形成、再发心肌梗死、支架内再狭窄。

1.6 随访 出院患者由相关人员负责,通过门诊就诊、电话、微信等方式进行随访,为期12个月,并记录随访内容和临床终点事件的发生情况。

2 结果

2.1 临床基线资料比较 3组患者的入院舒张压,以及性别、吸烟史、饮酒史、恶性肿瘤患者比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 住院期间药物使用及实验室检查结果比较 3组患者的利尿剂使用比例,以及估测肾小球滤过率(esti mated glomerularfiltrationrate,eGFR)、血尿素氮水平比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 住院期间药物使用及实验室检查结果比较/例(百分率/%)

2.3 手术情况比较 3组患者的SYNTAX评分、左主干病变、主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)、基线Scr、第1次术后Scr、第2次术后Scr及第2次术后CI-AKI发生率比较,差异均有统计学意义(P<0.05);且A组第1次术后CI-AKI发生率高于B组、C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组住院期间手术及围术期CI-AKI发生情况比较/例(百分率/%)

2.4 对比剂诱导的急性肾损伤相关因素回归分析 Logistic回归分析结果显示,第1次术后利尿剂(P=0.008)是发生CI-AKI的独立相关危险因素,且其与CI-AKI发生具有独立相关性。见表4。年龄(P<0.001)及利尿剂(P<0.001)是第2次术后发生CI-AKI的独立相关危险因素,且年龄、利尿剂与CI-AKI发生具有独立相关性。见表5。

表4 第1次术后CI-AKI发病相关危险因素

表5 第2次术后CI-AKI发病相关危险因素

2.5 随访期间临床终点事件比较 B组与C组随访期间终点事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但A组全因死亡及MACE发生率均高于B组及C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。对影响终点事件的相关因素进行COX多因素分析发现,均无独立相关性(P>0.05)。见表7。

表6 随访期间临床终点事件比较/例(百分率/%)

表7 MACE相关危险因素COX回归分析结果

3 讨论

有研究报道,CI-AKI是引起医院获得性肾衰竭相关危险因素中仅次于肾灌注不足和肾毒性药物的第三大常见原因,约占全部患者的11%,CI-AKI病死率约为14%[6]。CI-AKI与CAD患者PCI术后发生临床不良事件密切相关,可导致患者住院费用增加,住院时间延长,病死率、主要心脏不良事件发生率明显升高[7]。

本研究结果显示,第1次、第2次应用对比剂后,A组CI-AKI发生率均明显高于B组及C组;年龄是第2次术后发生CI-AKI的独立相关危险因素,并且年龄与CI-AKI发生具有独立相关性。既往一项研究结果证实,年龄是发生CI-AKI的危险因素[8],该结论与本研究结果相同,即年龄会影响CI-AKI的发生。本研究结果还发现,A组女性比例高于男性。Stacul等[9]研究发现,女性CI-AKI发生率明显高于男性(P<0.001)。考虑其原因可能是女性患者体表面积小,其肾小球数量也少,接触对比剂后eGFR下降的更加明显[10]。

本研究中,A组基础肾功能较差,其eGFR更低,血尿素氮及Scr水平更高。这种较差的肾功能也相应的导致第1次及第2次术后Scr值明显增高,最终导致CI-AKI发生率的上升。考虑其原因可能为:(1)短期内两次使用对比剂,使肾血流动力学改变,导致肾缺血,尤其是肾髓质的缺血缺氧是发生CI-AKI的重要因素[11]。一方面,对比剂导致了渗透性利尿,加剧肾的负担。另一方面,肾血管扩张,肾血流增加(持续20 min),随后出现肾血管痉挛收缩(时间在4 h左右,甚至更长),引起血流重新分配,导致肾髓质缺血。(2)对比剂的直接毒性作用,通过产生的氧自由基引起肾小管的损伤[12]。(3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使内皮素、腺苷、一氧化氮及前列腺素等比例的失衡导致了肾血管的收缩[14]。

本研究结果显示,A组具有更复杂的冠状动脉情况,SYNTAX评分更高,左主干病变患者及多支病变患者比例更高。James等[16]研究报道,CAG或PCI中使用对比剂用量或接触时间长短会影响CI-AKI的发生,使用过多的对比剂与CI-AKI发生率呈正性相关,每应用20 ml对比剂,CI-AKI发生的风险几乎增加1倍。分析其原因可能是由于年龄的增长,患者冠状动脉粥样硬化加重,使其具有更严重的冠状动脉狭窄、更多的靶血管数量,以及更加危险的病变位置,从而获得了更高的冠状动脉评分,这种复杂的冠状动脉情况使手术难度增加,进而应用更多的对比剂。

此外,本研究还发现,在住院期间用药情况方面,A组利尿剂应用比例更高,且利尿剂是第1、2次术后发生CI-AKI的独立相关危险因素,且其均与CI-AKI发生具有独立相关性。Solomon等[15]研究中发现,围术期应用利尿剂使CI-AKI发生率升高,这与本研究结果相同。分析其原因可能是利尿剂会导致24 h Scr浓度显著升高[13],可能引起全身或肾血流动力学的改变,加剧了对比剂本身所产生的影响。

同时,本研究还发现,B组与C组随访期间终点事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但A组全因死亡及MACE发生率均高于B组及C组,差异有统计学意义(P<0.05);且经过年龄等因素校正后发现,年龄不是发生MACE事件的独立危险因素。有研究报道,CI-AKI的重要危险因素包括年龄(年龄>70岁)、急诊PCI、高血压病史、心肌梗死病史、糖尿病史等,并调整各种基线特征后显示年龄是发生CI-AKI及远期MACE事件的危险因素[5]。这与本研究结果存在差异,可能导致的原因是该研究人群与本研究人群相比,具有更差的基础肾功能,或因地域不同,饮食习惯、生活环境及冠心病发病年龄存在差异。

综上所述,对于短期(30 d)内两次接触对比剂的不同年龄冠心病患者,年龄是第2次PCI术后发生CI-AKI的独立危险因素,且高龄(年龄≥75岁)患者CI-AKI的发生率更高。并且,在高龄的基础上分析其临床特点发现,女性、较差的肾功能、复杂的冠状动脉情况可能是导致其高发病率的原因。同时,利尿剂也是发生CI-AKI的独立危险因素,因其可增加CI-AKI的发生率,在围术期利尿剂的使用上更应谨慎。本研究虽未得出年龄是远期MACE的危险因素,但需要注意的是,高龄患者更易发生冠状动脉多支病变且有更高的冠状动脉评分,因而,其接受多次造影甚至介入治疗的概率更高,当然,接触对比剂的次数和剂量也会相应增大。同时,高龄患者的全因死亡及MACE发生率更高。