陈哲慧, 梁 明, 刘 婧, 张 萍, 丁 建, 金志清, 孙鸣宇, 韩雅玲, 王祖禄

1.中国医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110016; 2.北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)是特发性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)常见的起源部位[1]。射频导管消融是治疗局灶性致心律失常病灶的一种有效、安全的方法。目前,激动标测、起搏标测及基质标测均为标测VAs的基本方法。但是,当术中VAs难以诱发或不稳定发作时,激动标测的效率会降低;当病灶位于心肌深处或存在优势传导通路时,起搏标测的准确性也会降低[2]。上述标测方法的局限性使导管消融的难度增大。RVOT-VAs可能与不同程度的心肌基质异常相关。在窦性心律期间,通过标测导管识别异常基质是寻找心律失常起源点的合理方法,且已有研究报道了特殊电位与有效靶点间的关系[3-4]。本研究旨在探讨窦性心律下RVOT-VAs有效消融靶点的腔内双极电图特征,进而提高手术效率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2021年1月至2022年8月于北部战区总医院行电生理检查及射频导管消融术的132例RVOT-VAs患者(134种VAs)的临床资料。纳入标准:频发VAs(发生次数>10 000次/24 h或超过总心搏数20%)或持续性室性心动过速(ventricular tachycardia,VT);抗心律失常药物治疗无效或无法耐受药物治疗;术前常规12导联心电图提示VAs为流出道起源。排除标准:超声心动图等检查显示结构性心脏病;合并严重心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍。其中,男性41例,女性91例;平均年龄(48.63±12.58)岁;平均病程23.57(1.00,36.00)个月;术前室性心律负荷(24%±9%);合并非持续性VT 7例,高血压27例,冠心病3例,糖尿病9例;两种流出道不同位置起源的VAs患者2例。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,签署知情同意书后进行手术。

1.2 电生理检查及射频导管消融 常规穿刺右侧股静脉并留置8.5 F SWZ-SL1长鞘,经此送入冷盐水灌注导管至RVOT。术中VAs较少时,静脉滴注异丙肾上腺素或心室递增起搏进行诱发。在Carto-3三维电解剖标测系统的指导下结合X线、心内电图进行标测。

根据有效靶点位置将其分为左窦及对应区域(left cusp and corresponding area,LC-CA)组(n=81)、右窦及对应区域(right cusp and corresponding area,RC-CA)组(n=30)、前窦及对应区域(anterior cusp and corresponding area,AC-CA)组(n=23)。每组包括肺动脉窦(pulmonary sinus cusp,PSC)和各PSC所对应的瓣上(肺动脉内)及瓣下(RVOT内)区域。有效靶点定义:ABL导管双极标测到领先于体表QRS波起始的局部近场心室电位;ABL导管单极标测到心室电位提前且呈QS型;局部起搏标测≥11个导联与自身VAs形态相同;温度达标放电30 s内室性早搏消失或VT终止,或放电过程中出现与自身VAs形态相同的室性自主心律并很快消失。射频导管消融常规采用温控非盐水模式,预设温度上限为55℃,功率30～40 W。若温度达标后放电30 s后室性早搏仍未消失或VT不能终止则重新标测;若为有效靶点,则巩固放电至90～120 s,并在邻近区域补充消融。消融即刻成功定义:观察20 min,静脉滴注异丙肾上腺素或程序电刺激诱发后无室性早搏出现、无VT发作。

1.3 腔内图分析及定义 使用电生理仪对消融导管稳定后记录的腔内双极电图进行分析,主要分析VAs消失前末次放电的图形,走速设置为100 mm/s或150 mm/s,增益设置为40倍,记录VAs联律间期、靶点处V波距提前QRS波起始值(V-QRS)、起搏标测比例、瓣上消融比例、消融时间、透视时间等。

窦性心律下延迟电位定义为腔内双极电图上延迟于V1导联S波最低点的电位。根据有效靶点处腔内双极电图形态特征,将窦性心律下电位分为5种类型:(1)延迟低幅单电位,延迟的振幅<0.5 mV的单电位;(2)延迟高幅尖峰电位,延迟的高峰钉状电位;(3)延迟碎裂电位,延迟的多峰(至少2个峰)碎裂电位;(4)延迟混合电位,延迟的电位内包含2种或3种上述电位;(5)无特征电位,无延迟电位的心室电位。见图1～2。若患者窦性心律下存在右束支传导阻滞,则以V6导联QRS波后等电线与S波下降支的交点的垂线为参考线定义延迟电位。若存在延迟电位(上述电位类型的前4种类型),测量延迟电位的振幅及延迟于参考线的时间。根据电位类型将其分为延迟电位组(n=96)与无特征电位组(n=38)。比较两组瓣上消融比例、窦性心律双极电压、V-QRS、消融时间、透视时间、即刻成功率、随访中延迟成功率、随访复发率、长期成功率。

图1 窦性心律下成功消融靶点处腔内双极电图电位形态分类(a.延迟低幅单电位;b.延迟高幅尖峰电位;c.延迟碎裂电位;d.延迟混合电位;e.无特征电位;ABL d.ABL导管远端腔内双极电图;ABL U.ABL导管单极电图)

图2 窦性心律延迟电位典型示意图(a～b.延迟低幅单电位;c～e.延迟高幅尖峰电位;f～i.延迟碎裂电位;j.延迟混合电位)

1.4 随访 术后停用抗心律失常药物,术后3个月复查24 h动态心电图及超声心动图。患者出现心悸等症状时,就近进行心电图检查。

2 结果

2.1 电生理检查及射频消融结果 26种VAs于肺动脉瓣瓣上消融成功。靶点处V波提前体表QRS波(33.83±8.89)ms,所有靶点单极电图均为QS形态。起搏标测显示,于瓣下消融成功的108种VAs起搏后,心律均与自身VAs匹配良好;靶点位于瓣上时,15.38%(4/26)经起搏标测未能夺获成功,其余22例均获得满意的匹配图。手术即刻成功率98.51%(132/134);2例即刻失败的患者均于间隔侧消融一过性有效,术后次日复查心电图显示VAs消失,消融延迟成功。LC-CA组、RC-CA组、AC-CA组的联律间期、V-QRS、起搏标测比例、瓣上消融比例、消融时间、透视时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 射频消融结果/例(百分率/%)

2.2 各个部位有效靶点腔内双极电图特征 靶点处延迟电位总体发生率为71.64%(96/134)。LC-CA组、RC-CA组、AC-CA组有效靶点窦性心律延迟电位总体发生率分别为66.67%(54/81)、83.33%(25/30)、73.91%(17/23),差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。延迟电位于VAs时翻转至V波之前并提前于体表QRS波的患者占51.04%(49/96)。延迟低幅单电位平均振幅为(0.30±0.11)mV,延迟于参考线(22.89±11.87)ms;延迟高幅单峰电位平均振幅为(2.91±1.6)mV,延迟于参考线(14.36±5.78)ms;延迟碎裂电位平均振幅(碎裂电位最高波峰至最低波峰)为(0.30±0.12)mV,延迟于参考线(13.29±6.32)ms。

表2 各个部位有效靶点腔内双极电图特征/例(百分率/%)

2.3 延迟电位组与无特征电位组术中参数及术后结果比较 无特征电位组消融时间高于延迟电位组,差异有统计学意义(P<0.05)。无特征电位组与延迟电位组瓣上消融比例、窦性心律双极电压、V-QRS、透视时间、即刻成功率、随访中延迟成功率、随访复发率、长期成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 延迟电位组与无特征电位组术中参数及术后结果比较/例(百分率/%)

2.4 并发症发生情况 所有患者术中均未出现心包填塞等严重并发症。平均随访(12.76±6.14)个月,4.48%(6/134)VAs复发(与术前VAs形态相同)。所有患者均未出现远期并发症。

3 讨论

射频消融术治疗RVOT-VAs的成功率高达84%以上,是药物难治性VAs的一线治疗方法[5-6],其主要的标测方法有激动标测和起搏标测。激动标测需要基于心律失常的稳定发作,且面对低心律失常负荷的患者时应用受限。起搏标测空间分辨率略低;起搏后激动由表面经心肌连接传导至心肌深部的起源点时,也会显示高度匹配度;常规能量起搏对肺动脉瓣上VAs夺获并不理想[7-8]。上述局限性可能会延长手术时间,增加非必要操作及风险。近年来,许多术者注意到了靶点处窦性心律下延迟电位的存在,但未系统地统计延迟电位的记录率。本研究考虑V1导联靠近RVOT,其S波最低点可以代表心室大部分心肌除极结束,以此为参考来定义延迟电位是一种合理的方法;结果显示,有效靶点处延迟电位的发生率高达71.64%,提示了延迟电位与靶点间的密切关系;延迟电位组的消融时间短于无特征电位组,提示以延迟电位指导标测可提高手术效率,可以作为一种有效的标测方法。为进一步探寻延迟电位的特征,本课题组将其根据振幅和时限分为4种类型,发现延迟高幅尖峰电位和延迟碎裂电位的发生率稍高,分别为29.85%(39/134)和29.10%(40/134),但各电位类型在各个起源区域之间的分布差异无统计学意义(P>0.05)。

部分特发性VAs起源点附近存在小面积的电学瘢痕,形成缓慢传导区,可能为部分患者的致病机制。Corrado等[9]通过电压标测发现,26%(7/27)RVOT-VAs患者的流出道内存在低电压区,心内膜活检证实低电压区内心肌有纤维脂肪样变。Letsas等[10]研究表明,88.6%(39/44)RVOT-VAs患者流出道具有至少2个低电压区,低电压区可以辅助寻找靶点。另有研究报道,超过61%的消融靶点位于低电压区和正常心肌之间的移行区内[11-13]。Lee等[14]在36%的纳入患者窦性心律下观察到延迟碎裂电位并可见VAs时电位翻转提前,以此指导消融获得了较高的成功率,该研究认为,延迟碎裂电位代表了局部心肌之间电活动的分离,在微层面激动产生了各向异性传导。Liu等[3]研究观察到17例患者窦性心律下有尖锐、高频碎裂电位存在于心室电位之后或埋在心室电位之中,且该特殊电位与低电压区对应。Bloch等[4]在RVOT间隔部记录到延迟局部电位处消融成功,推测此电位并非起源灶的自律性激动,而是附近“保护区”的缓慢传导,此区域保护起源点免受窦性激动的干扰,VAs时激动则经缓慢传导区传出。

血管和心脏连接处为心律失常的好发部位。胚胎时期,流出道远端逐渐失去心肌表型,成为主动脉干和肺动脉干(pulmonary artery,PA)的近段,PA内心肌若不完全退化,成为“肌袖”连接PA及RVOT远端,则可能造成VAs。PA内的心室肌延伸十分常见。尸检发现,约17%无VAs的人类PA内有心室肌的延伸,平均长度为(3.25±1.30)mm[15-16]。有研究发现,在PA内成功消融的靶点均位于心肌延伸最远端,即正常心肌电压信号消失处,通过阻断PA内心肌的起始端或RVOT内插入点均可成功消融VAs[17]。

综上所述,本研究推测延迟碎裂电位可能为激动在微小瘢痕内的各向异性传导及突破;而延迟单峰电位可能代表延伸的心肌激动,延伸心肌肌束的粗细不同造成了延迟单峰电位的振幅高低不同。延迟电位的发生率较高,以延迟电位指导标测在窦性心律下即可以进行,在心律失常不稳定发作或传统标测方法受限制时可以作为一种辅助标测技术,缩小兴趣区域,即在窦性心律下显示延迟电位的区域等待VAs出现,再结合局部激动标测和起搏标测,有助于确定靶点,提高手术效率;术者提高对窦性心律下延迟电位的关注并有意识地进行标测,或可为术中消融困难的患者提供思路。本研究存在局限性,为一项单中心、回顾性、小样本研究;考虑经济条件等因素,多数患者未应用心腔内超声,未能精准定位肺动脉瓣及消融靶点的位置。