杜君义，梅璐，于泳，王业忠，莫慧

（郑州大学第五附属医院 消化内科，郑州 河南 450014）

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其创伤小、疗效好、恢复快等优点在胆胰系统疾病的治疗中发挥着重要作用，选择性胆管插管更是其操作的关键。尽管ERCP技术在逐步提高，但临床操作中困难插管仍时有发生[1]，若无法超选进入相应胆管，后续的诊断及治疗均无法进行。困难的胆管插管更是被证实为ERCP术后胰腺炎发生的独立危险因素[2]。胆管插管的过程中进入胰管更是常有发生的情况，导丝进入胰管后既往常规方法是继续单导丝胆管方向超选插管，但成功率偏低[3]及并发症率高。随着临床实践及技术的提高，双导丝法、经胰管括约肌预切开法、胰管支架置入法等多种辅助插管方法逐步应用于临床且取得不错的效果。本研究旨在比较导丝进入胰管后不同方法在首次插管成功率、插管时间及术后并发症发生率方面的差异，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2022年10月于郑州大学第五附属医院消化科行ERCP治疗的248 例困难胆管插管患者的病例资料。根据插管方法不同分为4组，其中单导丝组（n=92），采用常规法插管；双导丝组（n=84），采用双导丝法插管；胰管预切开组（n=58），采用经胰管预切法；胰管支架组（n=14），采用胰管支架置入法。

困难胆管插管遵照2016年欧洲胃肠内镜协会制定的标准[4]：（1）插管时间超5 min；（2）尝试插管次数大于5次；（3）导丝意外进入胰管超过1次；（4）胰管注入造影剂1次。纳入标准：困难胆管插管且操作过程中导丝2次进入胰管者。排除标准：（1）常规导丝引导插管成功；（2）进入胰管一次后胆管插管成功；（3）既往有支架或引流管置入、十二指肠乳头括约肌切开或扩张；（4）消化道重建术后；（5）十二指肠乳头瘘；（6）各种原因（如肠腔狭窄、未找到主乳头）无法行乳头插管；（7）凝血功能异常；（8）抗凝药物停用时间不足；（9）严重心肺功能异常。符合以上任一条者予以排除。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 主要器械及设备

所使用内镜为Olympus JF 260V型十二指肠镜。切开刀为美国波士顿及常州乐奥生产的三腔弓形刀，导丝为常州乐及美国波士顿生产的导丝（0.035英寸），胰管支架为美国Cook公司生产（5 Fr）。电切设备为德国ERBE高频电刀，其余各种ERCP治疗配件（取石球囊、取石网篮、扩张球囊、取碎石一体网篮、紧急碎石网篮、胆管支架、止血夹等）。

1.3 操作方法

所有患者均采用俯卧位，严重脊柱侧弯或不能耐受俯卧位者可行左侧卧位。术前6 h禁食水、术前半小时口服达克罗宁胶浆及应用吲哚美辛栓100 mg纳肛，手术操作过程中应用丙泊酚进行静脉复合麻醉。（1）单导丝法：导丝第2 次进入胰管，依据胰管导丝方向，调整胆管插管方向。（2）双导丝法：导丝第2 次进入胰管后留置胰管导丝，换用另一颜色导丝引导切开刀沿胆管方向插管，必要时可牵引或下压胰管导丝，尽量暴露乳头皱襞，方便胆管方向插管。见图1。（3）经胰管预切开法：导丝第2次进入胰管后切开刀沿导丝向11～12点胆管方向行1～5 mm乳头切开，切开刀沿切开的胆管开口方向插管。见图2。（4）胰管支架置入法：导丝第2次进入胰管后沿导丝置入胰管支架（5 Fr），拔出导丝，切开刀带导丝在胰管支架左上方行胆管插管。见图3。

图1 双导丝法

图2 经胰管预切开法

图3 胰管支架置入法

1.4 观察指标

比较4种方法的插管时间、首次插管成功率、并发症发生率。首次插管成功率定义为困难胆管插管且导丝第2 次进入胰管后，采用某一方法插管成功例数占所有采用该方法插管总例数的比率；插管时间为困难胆管插管且导丝第2 次进入胰管后，采用某一方法插管开始计时直至插管成功所用时间或插管失败结束插管所用时间。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 插管时间和首次插管成功率

双导丝组、胰管预切开组、胰管支架置入组所用插管时间均短于单导丝组，差异有统计学意义（P＜0.05），但双导丝组、胰管预切开组及胰管支架置入组3 组间插管时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。双导丝组、胰管预切开组、胰管支架置入组首次插管成功率均高于单导丝组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。双导丝组、胰管预切开组、胰管支架组三组间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组插管时间及首次插管成功率的比较

2.2 并发症发生率

双导丝组、胰管预切开组、胰管支架置入组并发症发生率均低于单导丝组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。4 组患者均无重症胰腺炎、出血及穿孔发生。高淀粉酶血症及胰腺炎是主要的并发症，单导丝组的发生率（33.70%）较双导丝组（15.48%）、胰管预切开组（12.07%）、胰管支架组（7.14%）均升高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组并发症发生率的比较

3 讨论

ERCP作为胆胰疾病诊治的重要手段已广泛应用于临床，而选择性插管更是ERCP顺利进行的关键。近年随着医师内镜操作技术的不断提高及内镜辅助设备的改进，选择插管的成功率也在逐步提高，但即使经验丰富的内镜医师也会因为十二指肠乳头形态及位置异常、乳头旁憩室、胆管末段狭窄等因素有5%～10%的选择插管失败率[5]。在选择性胆管插管的过程中，导丝进入胰管时有发生，这可能与壶腹部的胆胰隔膜阻挡胆管入口有关[6]。而2016年欧洲胃肠内镜学会更是把导丝意外进入胰管及胰管意外显影作为困难胆管插管的判断标准[4]。导丝进入胰管后退出导丝并调整插管方向后继续单导丝胆管插管是临床更多见的情况。但继续常规单导丝插管存在插管时间长、插管成功率低、术中及术后并发症发生率高等问题。这就要求我们去寻找更多能提高插管成功率并减低术后并发症的插管方法，临床应用较多的为双导丝法、经胰管预切开法、胰管支架占位法等[7-8]。

（1）双导丝法是指导丝进入胰管后留置导丝，换用另一导丝引导切开刀沿11～12点继续胆管方向插管，此种方法较单导丝胆管插管的好处是留置的胰管导丝可固定乳头位置，拉直胆胰管共同通道，同时下压导丝可更充分的暴露胆胰管开口，引导胆管插管方向，这样能缩短插管时间，提高插管成功率，这一点已得到国内外多项研究证实[9-11]。但由于胆胰管隔膜的存在，胆管开口并非直接暴露，仍需要反复胆管方向插管的尝试，并且导丝有再次进入胰管可能，尤其是对于小乳头患者。反复的插管尝试会导致乳头水肿，反复的进入胰管可损伤胰管，两者均可增加术后胰腺炎的风险[12]。（2）经胰管预切开法是指导丝进入胰管后，切开刀沿导丝向11～12点胆管方向切开乳头括约肌，暴露胆管开口，明确胆管方向后胆管插管。此方法的优点是切开的方向容易把握，切口范围小，出血少，切开胆胰管道的隔膜后能直接暴露胆管开口[13]，减少反复插管尝试，缩短插管时间，提高插管成功率，减轻乳头水肿及降低术后胰腺炎的发生率，但切开的方向及长度需要很好的把握，否则出血的风险会增加[14]。且有学者认为切开的过程中可能会损伤胰管，导致胰管开口狭窄，增加术后胰腺炎的风险[15]。（3）胰管支架置入法是指导丝进入胰管后沿导丝置入胰管支架，切开刀带导丝沿支架左上方11～12点尝试胆管插管，胰管支架占据胰管后可减少后续导丝及其他器械进入胰管的机会，减少胰腺炎的发生[16]，但此法并未暴露胆管开口，且置入的胰管支架尾部会影响插管的视野，延长插管的时间，增加术后并发生症的发生风险。

本研究显示，双导丝法、胰管预切开法及胰管支架置入法的插管时间较单导丝法均明显缩短，双导丝法、胰管预切开法及胰管支架置入法的插管的成功率较单导丝法均有显著提高，这与国内诸多报道相一致[17-19]。且双导丝法及胰管预切开法的插管成功率均高于90%，这与国外Nakai等[20]及国内陶杰等[21]的报道相一致。与双导丝法及胰管预切开法相比，胰管支架置入法的插管时间增加，且插管成功率减低，这可能与胰管支架置入后支架的尾端影响插管视野及操作空间甚至影响胆管开口的暴露等因素相关。高淀粉酶血症及胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症[22]，双导丝法及胰管预切开法、胰管支架置入法的胰腺炎的发生率均明显低于单导丝组。本研究中部分患者术中切开少量渗血，经电凝止血材料均可止血，术后无明显的出血及穿孔。

综上所述，当ERCP过程中碰到困难胆管插管，尤其是导丝反复进入胰管时，建议应用双导丝法、胰管预切开法及胰管支架置入法进行辅助插管[23]，这样可缩短插管时间、提高插管成功率，而且术后并发症率发生率也较低，方法安全有效，值得临床推广应用。