张成，安东均，王羊，杨林，王金涛，韩立，赵宝国，韩博强，徐垚，何进程

（咸阳市中心医院/西安交通大学医学部附属医院 肝胆外科，陕西 咸阳 712000）

腹腔镜胆囊癌根治术中往往需要依据肿瘤TNM分期及侵犯肝脏的程度来决定具体肝段的切除范围。随着技术和理念的更新，既往开腹肝切除的术式目前都能经腹腔镜途径安全实施[1-2]。在实施肝叶切除过程中，为了达到既根治肿瘤又尽可能保留多一些的功能性肝实质，Ho等[3]2013年首次提出腹腔镜限量解剖性肝切除（laparoscopic limited anatomical hepatectomy，LLAH）的概念，其核心理念在于仍然保留解剖性肝切除，与传统解剖性肝切除相比，LLAH术后远期肿瘤学效果无明显差别；因LLAH同时保留了更多的功能性肝实质，因而有效降低了术后肝衰竭的发生率。咸阳市中心医院肝胆外科在腹腔镜肝切除的手术过程中，依据患者肝脏病变情况适时施行了LLAH，积累了一定的临床经验。随后在行T3期胆囊癌腹腔镜根治术的过程中，我们在传统解剖性肝切除的基础上也施行了LLAH。现将治疗情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科2018年3 月至2021年6 月间收治的62例T3期胆囊癌患者临床资料。其中男27例，女35例；年龄36～74岁，中位年龄60.8岁；62例既往胆囊结石病史1～15 年。患者入院主诉均为右上腹痛或伴腹部肿块，其中21例轻度黄疸。术前均经影像学检查结合血清学肿瘤相关指标检查诊断为T3期胆囊癌。62 例均实施T3 期胆囊癌腹腔镜根治术，术中采用限量解剖性肝切除32 例（LLAH组），采用传统解剖性肝切除30例（传统组）。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。经术前充分准备后，报医院伦理委员会审批（批号：2018-029）。家属与患者签署知情同意书。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）经影像学（B超或CT、MRI）及血清学检查术前明确诊断为无远处器官转移的T3期胆囊癌；（2）术前肝功能Child-Pugh为A、B级；（3）评估肝切除后残余肝体积＞40%，可维持术后肝功能基本正常；（4）术后病理学诊断明确；（5）患者配合术后随访。排除标准：（1）术前ASA≥Ⅲ级；（2）术前肝功能Child-Pugh C级；（3）腹腔镜探查胆囊癌侵犯肝门、累及主要脉管，或呈胆囊周围冰冻状粘连、难以暴露解剖，而中转开腹手术；（4）腹腔镜探查后放弃手术治疗；（5）精神、心理状态和依从性差者。

1.3 手术方法

麻醉方式选用气管插管加静脉复合全麻，患者仰卧于手术台上。脐下缘1 cm切开皮肤置入10 mm Trocar 建立气腹，气腹压维持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°腹腔镜探查肝脏并显露其周围，在腹腔镜视野下对肿瘤的分期初步确认，探查有无腹膜、肝脏以远处转移，常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结病理学检查，待无阳性后实施T3期胆囊癌根治性手术。

评估实施肝切除的位置和范围，按常规5 孔法置入其余Trocar。解剖胆囊三角，结扎切断胆囊动脉及胆囊管，解剖肝十二指肠韧带并预置止血带（备术中大出血时阻断），骨骼化处理肝十二指肠韧带，淋巴结清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。视情况清扫胰头后、胰十二指肠上淋巴结。遵循肿瘤整块切除的原则，充分解剖第一肝门，结扎肝右动脉、门静脉右支及右肝管。离断肝周韧带，依据肝脏表面的缺血线及Couinaud肝段的解剖标志行传统解剖性右半肝或右三叶切除，于肝实质内分离结扎肝右静脉，超声刀肝外处理第三肝门，行肝右三叶切除者避免损伤肝左静脉。限量解剖性肝切除者行围肝门解剖，切开右肝蒂Glisson系统鞘膜，分离出肝右动脉、门静脉右支及右肝管后以细线牵拉，暂不切断，依据Couinaud肝段解剖标志行荷瘤门静脉流域限量解剖性肝段的切除，肝实质离断过程中对涉及脉管行Hem-o-lok夹结扎离断。仔细检查和处理肝脏断面的出血和胆漏。具体见图1～4。

图1 术前：T3期胆囊癌CT片

1.4 围手术期观察指标

（1）术中情况：包括手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况。（2）术后情况：包括并发症及处理、术后住院时间和住院费用，患者TNM临床分期及病理结果、后续治疗及复发情况。患者出院标准：能够耐受固体食物，床下活动恢复至术前基本水平。

1.5 随访

患者出院后每个月复查一次腹部彩超及相关血清肿瘤标志物、肝肾功能，至术后半年。半年后改为每3 个月复查1 次。对指标怀疑有变化者即时行CT、MRI等影像学检查。统计两组患者的生存时间。

1.6 统计学分析

采用SPSS21.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（）表示，两组比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。以Kaplan-Meier法绘制患者生存曲线，两组比较采用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术经过及病理结果

全部62例患者均经术前影像学与血清学检查诊断明确为位于肝中叶（肝S4+S5+S8段）的T3期胆囊癌（图1），实施胆囊癌全胆囊连同受累肝脏的整块切除（图2），并骨骼化处理肝十二指肠韧带行彻底的淋巴结清扫。肿瘤侵及肝外胆管者同时切除肝外胆管及重建胆肠通道。若胆囊癌侵及肝床实质≥2 cm；或仅侵犯右半肝内，同时转移灶≤2 个；肝右动脉、胆囊三角被肿瘤侵犯；或发生肝十二指肠韧带内淋巴结转移（T3N1期），均提示右半肝已经被癌细胞经肝门淋巴管或Glisson系统转移受累，均属于T3 期胆囊癌，此时的肿瘤根治术需行右半肝或右三叶切除[4]。

图2 术中：胆囊连同肝叶整块切除

本研究中，行传统解剖性肝切除30例，其中对位于肝中叶（肝S4+S5+S8段）的胆囊癌浸润灶实施传统解剖性S4+S5+S6+S7+S8段肝切除12例，S5+S6+S7+S8段肝切除18例。行LLAH 32例，依据肿瘤大小及肝脏受累部位门静脉分支流域情况，12例实施限量解剖性肝中叶（肝S4+S5+S8段）肝切除，8例限量解剖性右前区肝S4+S5+S8腹侧段切除（图3），10例限量解剖性右前区（肝S5+S8段）肝切除，对肝床面受累长度＞2 cm而肝实质浸润深度≤2 cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者2例施行肝脏S4b+S5段限量解剖性切除。

图3 术中：肝S4+S5+S8 腹侧段LLAH

图4 术后病理：低分化胆囊腺癌（HE，×40）

两组术后病理学诊断、肿瘤学检查及TNM分期比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者术后病理学诊断与肿瘤学检查情况

2.2 围手术期情况

与传统组相比，LLAH组手术完成时间更长，但术中出血量更少、术后并发症及肝功能不全发生率更低、术后住院时间更短，以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组在根治术完成情况及住院费用方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表3。

所有病例术后均恢复正常后出院，无围手术期死亡。

2.3 随访情况

全部病例均获随访，截止2022 年6 月。随访时间12～50个月，中位随访时间32个月。两组术后1、2、3年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表4。两组总体生存率曲线见图5。

图5 传统组与LLAH组患者总体生存率曲线

表4 两组行T3期胆囊癌根治术患者1、2、3年总体生存率

3 讨论

3.1 LLAH为T3期胆囊癌根治术更加微创和精准化提供了新途径

术前经影像学与血清学检查诊断明确的T3期胆囊癌，相关专业学组指南推荐实施开腹手术[4]。因T3期及以上胆囊癌容易发生肝脏、腹膜等远处转移而难以实施R0根治术，所以这种开腹手术本质上是一种探查性手术，肿瘤可否实施根治并不确定，而且必然对患者造成较大的创伤。彭淑牗等[5]提出先行创伤小的腹腔镜探查代替剖腹探查。如果腹腔镜探查胆囊癌无远处转移，鉴于目前腹腔镜精准肝切除在临床上的技术成熟和广泛应用，为腹腔镜下实施T3期胆囊癌根治术创造了必要的条件[6]。既往T3期胆囊癌根治术多需联合实施右半肝或肝右三叶的解剖性切除，目的是达到肿瘤的R0根治，但是剩余肝脏体积较小，手术后肝功能不全等并发症发生率较高。随着肝癌根治术中以肿瘤病灶为中心的荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界概念的提出，以及腹腔内超声检查技术的应用，使得解剖性肝切除更易实施，为了保存更多有功能的肝组织，采用荷瘤段间病灶的LLAH在临床得到较广泛应用[7-8]。LLAH的开展为T3期胆囊癌根治术更加微创和精准化提供了一条崭新的途径。限量解剖性肝切除术最早应用于结直肠癌肝转移时的肝切除[9]，本团队受其启示将LLAH应用于T3期胆囊癌根治术中。本研究显示，LLAH组患者术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症及肝功能不全发生率均少于传统组（均P＜0.05）。

3.2 LLAH在T3期胆囊癌腹腔镜根治术中切除肝段的选择

T3期胆囊癌腹腔镜根治术要取得确切的R0根治效果，术中宜实施胆囊癌全胆囊连同受累肝脏的整块切除及肝十二指肠韧带的骨骼化淋巴结清扫；肿瘤侵及肝外胆管者，应同时切除肝外胆管及重建胆肠通道。为确切判断肿瘤有无远处转移，须进行13a组和16组淋巴结活检。根据淋巴结转移情况确定其清扫范围，如果淋巴结16组快速冰冻活检阳性，不应再进行根治性手术。在T3期胆囊癌腹腔镜根治术中，肝脏切除的范围同样重要，既要保证窄切缘的R0切除，还需尽可能多地保留功能性肝实质的体积，以保证术后肝功能的正常。以往对胆囊癌侵及肝中叶（肝S4、S5、S8段）的传统解剖性肝切除是右半肝或右三叶切除，切除范围大，限量解剖性肝切除则是实施肝中叶（肝S4+S5+S8段）切除，保留肝S6+S7段。Hjortsjo[10]依据Couinaud分段及门静脉分支流域分布，将S5、S8 段进一步分为前腹侧和前背侧段，可使解剖性肝中叶进一步优化为（肝S4+S5+S8腹侧段）切除。针对T3期胆囊癌的传统解剖性右半肝切除，根据肿瘤大小和受累肝叶范围，及其门静脉分支流域情况优化为右前区（肝S5+S8段）、右下区（肝S5+S6段）切除或前背侧段（肝（S5+S6+S7+S8段）切除等方式[11]。这样使功能性肝体积尽可能得以保留，针对合并有肝硬化的胆囊癌患者，则更有临床应用价值。

3.3 T3期胆囊癌根治术荷瘤肝实质离断平面的设定是LLAH最关键的技术环节

T3 期胆囊癌根治术中实施限量解剖性肝切除，切除的是肿瘤及其周边荷瘤亚肝段门静脉分支流域肝段组织，遵守实质保留原则，避免导致肝功能受损。所以，术前精确的影像学评估及切除平面的设定是T3期胆囊癌根治术应用LLAH的关键一环。手术前依据薄层增强CT和MRI三维可视化技术以清楚显示胆囊、肝浸润灶和涉及的脉管流域，规划最佳手术方案。我们按照肝脏表面解剖标识阻断病侧肝蒂，再沿肝蒂阻断后肝脏表面的缺血线、肝实质内的肝静脉或荷瘤肝段间支的走行及肝后下腔静脉三者确定的平面离断肝实质。然而经典解剖学的Couinaud段间平面时而并非与上述平面完全吻合[12-13]，这也是造成两组各有1例R1切除的原因。与传统解剖性肝切除相比，限量解剖性肝切除对于预留肝实质的断面观察更为严格，了解有无缺血或淤血，以及有无胆漏，以免导致术后肝功能不全。近年来吲哚菁绿荧光或磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）导航逐渐在肝脏手术中开展[14-15]，肝实质深部段间平面和切缘的识别及确认更为可靠，荷瘤门静脉分支流域肝组织的手术切缘得以准确、充分显示，确保切除后余肝的血供和引流正常。这有望在T3期胆囊癌根治术的解剖性肝切除中得以应用。

与传统解剖性肝切除相比，在T3期胆囊癌腹腔镜根治术中应用限量解剖性肝切除，其解剖断面更加细致复杂，显露也相对困难，操作难度更大，因而手术时间有一定的延长。另外，T3期胆囊癌腹腔镜根治术同样存在胆囊癌腹腔种植转移与切口种植转移的问题，本研究中传统组与LLAH组均有发生。所以，术中严格无瘤操作，避免胆囊破损，控制腹腔气压和Trocar漏气形成的烟囱效应，切除标本全部置于专用袋内，稳妥取出，这些操作非常重要。LLAH在此过程中的优势在于完整实施R0切除的同时，尽可能保留了功能性肝脏结构和体积，所以术后并发症及肝功能不全发生率低，患者恢复快，住院时间缩短。近年来，以最小创伤侵袭获得最大脏器保护、取得最佳康复效果成为微创和精准胆道外科的追求目标[16-17]，LLAH在胆囊癌根治术中的应用正是这一理念的体现。