吴德萍,段 军,崔珍珍,唐久来,吴 德,赵 凯

(1.安徽医科大学第一附属医院儿科,小儿神经康复中心,安徽 合肥 230022;2.安徽医科大学第一附属医院康复医学科,安徽 合肥 230022)

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群[1]。该症候群持续存在并贯穿终生,其中约2/5 CP患儿不能独立行走[2-3](10%需要辅助步行,30%需要依靠轮椅移动)。目前,重度CP患儿的康复治疗方法少,且近远期疗效都较差。如何改善此类患儿的运动功能,已经成为康复治疗领域的难点。有一部分2～6岁重度CP患儿的认知水平在3～24个月龄,与脑瘫高危儿情况类似,因此,存在应用目标-活动-运动环境(goals-activity- motor enrichment,GMAE)疗法的可行性。本研究拟采用随机病例对照,采用GAME疗法与姿势控制,探讨其治疗效果,为改善重度脑瘫患儿的预后提供临床依据。报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2019年1月—2021年1月在安徽医科大学第一附属医院小儿神经康复中心住院治疗的重度CP患儿163例,其中61例患有未控制的癫痫、髋关节脱位、近3个月参加其他临床研究予以排除,10例因疫情原因无法按时住院康复治疗选择退出,最终纳入92例。纳入标准:①中国脑性瘫痪康复指南(2022)对脑瘫的定义、诊断及分型标准[1];②年龄2～6岁;③粗大运动分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)为Ⅳ级、Ⅴ级;④0～6岁神经心理发育诊断量表DQ(development quotient)值25～54;⑤入选患儿均征得家长同意,进行登记治疗。排除标准:①未被控制的癫痫;②伴严重的骨骼问题如脊柱侧弯、髋关节脱位等;③遗传代谢性疾病;④行为异常及情绪障碍的患儿;⑤感染性及传染性疾病;⑥近3个月曾参加其他临床研究者。采用随机数字表法分为研究组和常规治疗组,每组46例,2组患儿性别、年龄、脑瘫类型、GMFCS分级差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会认证(批准文号:PJ2022-11-23),患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组患儿一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=46)

1.2方法 2组均采取每月住院康复10 d,家庭康复20 d的方式,如此循环不间断治疗,共12个月。住院期间运动治疗的时间为45 min,1次/d。

1.2.1常规治疗组 运动疗法采用NDT:如Bobath疗法[4]。具体方法参照《小儿脑性瘫痪运动治疗实践》第2版[5]。

1.2.2研究组 研究组采用基于GAME疗法与姿势控制。

1.2.2.1GAME疗法 GAME疗法分为3个部分[6]。目标导向的强化运动训练:重度CP康复目标的设定遵从儿童脑性瘫痪运动障碍指南[7]。其内容包括以下:①治疗师与家长共同决定任务目标、制定家庭康复计划;②目标要求动态、简化,以保证家庭康复任务顺利进行;③引导患儿参与;④指导家属与患儿在不同情境下互动,增加复杂性和全面性;⑤家属每周提供家庭康复训练录像,治疗师给予适时指导,监控家庭康复训练质量;⑥以适应患儿身体稳定及运动为目的构建家庭环境设施,照顾者及家庭成员起重要作用。父母教育:通过线下(小组教学、个别辅导)及线上(花椒直播-家长大讲堂)的方式培训家属掌握GAME的理念、目标功能建立的家庭康复方法以及适时调整家庭康复设施的使用方式。教会家属辨识患儿在家庭训练过程中的参与度,理解运动基本发育规律,观察患儿对训练任务的反馈,确保患儿在整个训练过程中均有认知参与,同时创造患儿在不同情境下的尝试机会来促进学习。每次培训家属掌握3～5项基于目标导向的训练方法。丰富的环境:建立丰富游戏环境来强化患儿姿势控制的潜能,萌发探索环境的动机及参与目标任务。选择符合患儿智龄的、感兴趣的玩具及游戏,其游戏任务需与目标相匹配;引导家长将目标任务应用于日常照顾环境中,利用正向、直接的学习刺激来促进认知和运动功能,同时要求干预环境相对统一。

1.2.2.2姿势控制训练 姿势控制是指控制身体在空间的位置以达到稳定性和方向性的目的[8]。在执行功能性任务时,需要保持身体的垂直方向性及具备控制身体中心与支撑面关系的能力,同时姿势控制需求随任务和环境变化。重度脑瘫患儿头部控制和躯干的稳定性较弱,因而很难保持正确的姿势并发展其活动和参与的能力。故实施以建立、维持头部控制和躯干抗重力对线能力为目的的姿势控制训练,如不同体位姿势下头部中线运动控制。

1.2.3家庭康复及指导 ①指导照顾者在家中将康复训练用于日常照顾,为患儿创造运动学习的机会,引导主动参与,如做家务时可配合使用坐姿矫正椅,通过简单指令提醒患儿主动竖直头部并伸直躯干,以维持良好坐位姿势,延长治疗效果;②线上及视频指导,家长每周向治疗师提供家庭康复训练视频,治疗师针对视频中问题,给予针对性指导;③家庭康复期间每日的康复训练的时间累计4～5 h。

1.3疗效评价 采用单盲法,评估治疗师(经专业培训有10年工作经验)不清楚治疗方法。分别于治疗前、治疗6个月和12个月时进行如下评估:①粗大运动功能量表88项评估(gross motor function measure,GMFM-88)中的仰卧位与俯卧位(A区)和坐位(B区)[9-10]评分,并计算各功能区分值百分比;②精细功能评估(fine motor function measure,FMFM)中视觉追踪(A区)和上肢关节活动(B区)[11]评分,并计算各分数;③坐位能力(level of sitting scale,LSS)[12]分值(分级为8级,统计时1级计1分,2级计2分,3级计3分,依次类推);④疼痛(face-legs-activity-cry-consolability,FLACC)[13]分值;⑤日常生活活动能力量表评估(activity daily living scale,ADL)[14]分值。

1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本t检验和重复测量的方差分析,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2组研究对象,85%患儿均按时完成评估。15%患儿未能按时在治疗6个月及12个月进行评估但均在7 d内完成评估。2组GMFM-88(A区与B区)、FMFM(A区与B区)、LSS及ADL评分均呈逐渐升高趋势,FLACC评分呈逐渐降低趋势,研究组GMFM-88(A区与B区)、FMFM(A区与B区)、LSS及ADL评分高于常规治疗组,FLACC评分低于常规治疗组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时点各指标评分比较Table 2 Comparison of each index score between two groups at different time points 分)

表2 (续)

3 讨 论

GAME疗法起源于澳大利亚,基于运动技能学习的原理,强调以目标为导向的运动强化训练为基础,将家长教育和丰富的环境策略结合起来,是父母合作模式下的一种目标导向的治疗干预;是一种得到循证医学证据支持的脑瘫高危儿和脑瘫早期干预方法[15]。国外研究[18-19]显示:GAME疗法对脑瘫高危儿的运动发育有积极的影响[16-17],通过建立丰富的游戏环境强化患儿自发运动的潜能,可以提高脑瘫患儿的运动功能,是实现脑瘫患儿全面康复的重要环节。国内研究显示,GAME疗法能够提高脑瘫高危儿的运动和认知功能,并能缓解家长压力[20],提高轻、中度发育障碍患儿的运动功能[21],改善全面性发育落后患儿的认知和ADL[22],促进脑瘫高危儿的运动能力和智能有作用,并且改善患儿家长焦虑和亲职压力[23]。

任何动作的发育成熟都受到姿势控制发展的限制[24],有利的姿势控制是促进运动发育的重要平台,而平衡训练与其他积极干预相结合可在短期内改善脑瘫患儿的姿势控制能力[25]。对重度CP患儿而言,建立静态姿势控制能力和发展反应性姿势控制能力是改善运动发育的核心。而提高姿势控制最有效的手段是密集治疗,这一观点得到最新脑瘫诊疗指南的A级推荐[26]。“强化”和“高剂量”是密集治疗的2个特征,需要大量的人力和物力,很难在临床推广。而GAME疗法是以目标功能为导向的家庭康复治疗模式[27],结合父母的问题和要求以及患儿所面临的问题,制定训练方案并实施的治疗方法[28],治疗师和家庭通过面对面治疗和家庭指导方式,达到足够的训练量,治疗师负责集中强化。

本研究将GAME疗法和姿势控制联合,对认知发育符合GAME要求的患儿,采用家庭训练与集中强化结合的有效手段,理论上可以达到密集治疗的效果,试图解决重度脑瘫密集治疗与资源受限之间的矛盾。结果显示,2组GMFM-88(A区与B区)、FMFM(A区与B区)、LSS及ADL评分均呈逐渐升高趋势,FLACC评分呈逐渐降低趋势,研究组GMFM-88(A区与B区)、FMFM(A区与B区)、LSS及ADL评分高于常规治疗组,FLACC评分低于常规治疗组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。表明,与常规治疗相比,GAME疗法与姿势控制可以提高重度CP患儿的粗大运动功能、精细运动功能,缓解疼痛和改善重度CP患儿的ADL。

综上所述,GAME疗法与姿势控制联合应用一定程度上改善了重度CP患儿的粗大运动功能、精细运动功能,改善ADL。但是,本研究随访时间较短,仍需进一步深入研究,以利于更好地应用于临床。