赵媛，曹耀章，李小鹏

延安市人民医院感染科1、药剂科2，陕西 延安 716000

慢性乙肝由感染乙型肝炎病毒引起，具有传染性，可随病情发展为肝硬化，甚至肝癌[1]。肝纤维化是由于慢性乙肝患者肝脏细胞在炎症刺激下产生损伤，慢性乙肝向肝硬化转变需要经过肝纤维化状态，因此，将慢性乙肝向肝纤维化转化过程切断，可有效预防肝硬化[2]。富马酸丙酚替诺福韦能够通过抑制病毒复制过程，阻断肝纤维化进程，且患者耐药性较低[3]。肝爽颗粒是由13种中药材研制而成的中成药，具有清热散瘀、健脾、保肝等作用，可改善肝脏循环，减轻细胞炎症反应，阻断肝内纤维组织启动，进而抑制肝纤维化[4]。目前，关于肝爽颗粒在慢性乙肝肝纤维化中的作用尚缺少临床数据支持。因此，本研究旨在探究富马酸丙酚替诺福韦联合肝爽颗粒在慢性乙肝肝纤维化中疗效及其对患者免疫功能和炎症状态的影响，以期为治疗慢性乙肝纤维化提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2021年10月于延安市人民医院就诊的122例慢性乙肝肝纤维化患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]、《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[6]诊断标准；(2)经瞬时弹性成像、Β 超、CT、MRI 证实为肝纤维化者；(3)慢性乙肝病程超1 年者；(4)患者及其家属均知情同意。排除标准：(1)失代偿性肝硬化、肝癌者；(2)其他类型肝炎者；(3)6个月内接受肝纤维化或抗病毒治疗者；(4)肝爽颗粒或富马酸丙酚替诺福韦无用药禁忌者；(5)其他严重性器官功能障碍者；(6)自身免疫性疾病者；(7)怀孕或哺乳期女性。采用单双球法随机将患者分为对照组和观察组，每组61例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得我院伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

注：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内为S1期；汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留为S2期；纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化为S3期；早期肝硬化为S4期。Note：S1 stage:The fibrosis in the portal area is enlarged but limited around the sinuses and within the lobules;S2 stage:fibrosis is around the portal area with fibrous septum formation and lobule structure retained; S3 stage: fibrous septum is accompanied by lobular structure disorder, without cirrhosis;S4 stage:early cirrhosis.

组别例数性别 肝纤维化分期年龄(岁)男女病程(年)S1 S2 S3 S4观察组对照组t/χ2值P值61 61 41(67.21)37(60.66)20(32.79)24(39.34)0.569 0.451 51.72±5.43 51.24±5.36 0.491 0.624 6.18±1.62 6.41±1.78 0.746 0.457 9(14.75)7(11.47)30(49.18)32(52.46)18(29.51)19(31.15)4(6.56)3(4.92)0.154 0.878

1.2 治疗方法 入院后为两组患者制定科学营养饮食计划，避免肝毒性药物，维持水电解质平衡，适当运动并忌酒等。对照组患者口服富马酸丙酚替诺福韦(吉利德；进口药注册证号：H20180060；规格：25 mg/片)1 片/次，1 次/d。 观察组患者在口服富马酸丙酚替诺福韦的基础上，同时口服肝爽颗粒(保定天浩制药有限公司；国药准字：Z20027671；规格：3 g/袋)1袋/次，3次/d。两组疗程均为6个月。

1.3 观察指标与检测方法 分别于治疗前和治疗6 个月后采集两组患者空腹静脉血10 mL，3 000 r/min 离心10 min 后，将上层血清保存在-70℃冰箱中备用。(1)肝功能指标：采用全自动生化分析仪(库贝尔，型号ichem-320)测定两组患者治疗前后的血清血胆红素(total bilirubin，TΒil)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷 草 转 氨 酶(aspartate transaminase，AST)和白球比例(albumin/globulin ratio，A/G)水平。(2)肝纤维化指标：采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)测定两组患者治疗前后的血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏连蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型胶原(collagen type Ⅳ，C Ⅳ)、Ⅲ前胶 原(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)水平。(3)肝硬度值：采用法国ECHOSENS FibroScan仪检测两组患者治疗前后的肝硬度值。(4)细胞免疫功能指标：采用流式细胞仪(Cytek，美国Cytek Βiosciences 公司，型号：N7-00003-0A)检测两组患者治疗前后的CD4+T 细胞、CD4+/CD8+T 细胞、CD8+T 细胞及CDl6+/CD56+NK 细胞水平。(5)炎症因子：采用ELISA 检测两组患者治疗前后的血清炎症因子 转 化 生 长 因 子-β1(TGF-β1)、超 敏C 反 应 蛋 白(hs-CRP)、基质金属蛋白酶-2 (MMP-2)、白细胞介素-6(1L-6)水平。(6)不良反应：比较两组患者6 个月内的发热、头痛、乏力、恶心、流感样不适等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，肝纤维化分期采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的肝功能指标比较 治疗前，两组患者的TΒil、ALT、AST、A/G水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，两组患者的TΒil、ALT、AST 水平均明显降低，A/G值增大，且观察组变化范围明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比较(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

表2 两组患者治疗前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比较(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数TΒil(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) A/G观察组对照组t值P值61 61治疗前77.23±11.55 75.67±11.84 0.737 0.463治疗后37.25±8.16a 41.28±8.71a 2.637 0.009治疗前248.74±55.43 257.62±56.27 0.878 0.382治疗后68.48±12.85a 94.33±16.58a 9.625 0.001治疗前187.67±20.57 192.36±20.35 1.266 0.208治疗后83.59±19.36a 116.34±22.68a 8.578 0.001治疗前0.81±0.08 0.79±0.06 1.562 0.121治疗后1.03±0.09a 0.89±0.07a 9.590 0.01

2.2 两组患者治疗前后的肝纤维化指标比较 治疗前，两组患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，两组患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比较(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

表3 两组患者治疗前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比较(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数HAl LN CⅣ PCⅢ观察组对照组t值P值61 61治疗前238.57±45.36 251.68±46.94 1.569 0.119治疗后135.51±27.82a 187.26±31.53a 9.612 0.001治疗前208.49±27.39 216.74±28.62 1.627 0.106治疗后128.71±29.56a 163.07±37.84a 5.589 0.001治疗前131.57±16.78 128.18±15.45 1.161 0.248治疗后89.43±27.59a 107.12±33.45a 3.186 0.002治疗前198.54±22.78 192.37±22.43 1.507 0.134治疗后128.47±37.41a 163.84±39.25a 5.095 0.001

2.3 两组患者治疗前后的肝脏硬度值比较 治疗前，两组患者的肝脏硬度值比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月后，两组患者的肝脏硬度值降低，且观察组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的肝脏硬度值比较(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

表4 两组患者治疗前后的肝脏硬度值比较(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

例数61 61组别观察组对照组t值P值治疗前17.51±3.64 17.24±3.56 0.414 0.679治疗后10.36±2.52a 13.72±2.87a 6.871 0.001

2.4 两组患者治疗前后的免疫细胞水平比较 治疗前，两组患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，两组患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK 明显升高，CD8+水平降低，且观察组变化范围明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比较(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

表5 两组患者治疗前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比较(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ CDl6+/CD56+NK(%)治疗后18.59±6.06a 15.31±4.1a 3.493 0.001观察组对照组t值P值61 61治疗前30.28±5.77 29.41±5.43 0.858 0.393治疗后40.12±7.05a 35.72±6.64a 3.548 0.001治疗前28.06±6.55 27.48±6.23 0.501 0.617治疗后21.76±6.57a 25.16±6.25a 3.172 0.002治疗前1.08±0.08 1.07±0.08 0.690 0.491治疗后1.84±0.34a 1.42±0.31a 7.129 0.001治疗前10.89±3.04 11.27±3.16 0.677 0.500

2.5 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较 治疗前，两组患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，两组患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6 水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比较(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

表6 两组患者治疗前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比较(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

组别例数TGF-β1(μg/L) hs-CRP(ng/L) MMP-2(μg/L) IL-6(ng/L)治疗后23.25±5.02a 29.86±5.64a 6.837 0.001观察组对照组t值P值61 61治疗前239.84±55.79 254.62±57.58 1.440 0.153治疗后152.19±37.85a 195.35±40.19a 6.110 0.001治疗前173.28±20.43 169.42±20.14 1.051 0.295治疗后57.53±16.81a 82.62±19.17a 7.686 0.001治疗前44.94±7.68 45.87±7.29 0.686 0.494治疗后24.33±5.12a 31.57±5.79a 7.316 0.001治疗前38.74±6.09 39.13±6.51 0.342 0.733

2.6 两组患者的不良反应比较 两组患者治疗期间均未见明显不良反应。

3 讨论

肝纤维化主要由炎症刺激和肝细胞坏死导致，当肝细胞受到外界刺激时，会引发肝细胞破损、病变和坏死，进而诱导纤维结缔组织增生，形成肝纤维化[7]。目前，临床上主要通过抗病毒和抑制炎症反应或脂质过氧化反应等手段治疗慢性乙肝纤维化。富马酸丙酚替诺福韦因抗病毒性较强、骨肾安全性高、转氨酶恢复率高、耐药性低等受到医学界的广泛关注[8]。肝爽颗粒由党参、白芍、柴胡等中草药组成，其有效成分能够通过mTOR信号通路抑制肝星状细胞活性，阻断肝纤维化进程[9]。

TΒi、ALT、AST、A/G 是评估肝功能的常规指标，TΒi可反映胆红素代谢及胆汁淤积情况；ALT、AST反映肝实质损害状况；A/G 反映肝脏合成功能[10]。肝细胞组织外基质主要合成Ⅳ胶原、HA 和LN 等，故血清PCⅢ、HA、CⅣ、LN 水平可以反映肝纤维化程度[11]。肝脏间质基底膜由CⅣ构成，血清CⅣ水平升高，说明肝脏胶原合成增多，肝纤维化加重[12]。PCⅢ由肝细胞合成，肝硬化早期主要表现为PCⅢ水平升高，发生肝硬化时，肝窦内皮细胞间隙出现LN积累[13-14]。本研究发现，治疗6个月后，观察组TΒil、ALT、AST、HA、LN、CⅣ及PCⅢ水平低于对照组，A/G值高于对照组，提示富马酸丙酚替诺福韦联合肝爽颗粒可以改善患者肝功能，抑制肝纤维化进程，与刘莉等[15]的研究一致。分析原因可能是肝爽颗粒中柴胡皂苷能够抑制细胞外基质合成Ⅳ胶原、HA和LN，抑制肝纤维化进程，党参可有效抑制缺氧引起的血小板活化，抑制血小板聚积，改善肝脏循环，增强纤维组织降解。

机体感染乙肝病毒感后，CD8+T细胞被激活，破坏肝细胞；CD4+T细胞则启动机体细胞免疫功能杀灭乙肝病毒[16]。已有研究证明富马酸丙酚替诺福韦能够维持T 淋巴细胞亚群稳定，提高慢性乙肝肝纤维化患者免疫力[17]。肝星状细胞合成的TGF-β1可通过Smad2/3通路激活纤维细胞，使胶原沉积；MMP-2 调节胶原降解酶活性，与肝纤维化呈正相关；IL-6 是细胞炎症因子，可诱导肝细胞损伤，加速肝纤维化发展；hs-CRP是急症急反应时期标志性蛋白，也是慢性乙肝发病因素之一[18]。本研究结果表明，观察组患者免疫细胞水平高于对照组，TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平低于对照组，提示富马酸丙酚替诺福韦联合肝爽颗粒可增强患者免疫力，降低机体炎症反应。这可能是因为富马酸丙酚替诺福韦联合肝爽颗粒具有抗病毒作用，同时维持了T 淋巴细胞亚群的动态平衡，提高患者免疫力。此外，肝爽颗粒中活血化瘀成分能够改善肝脏循环，缓解炎症反应，增加肝细胞供氧和营养支持，抑制肝细胞坏死，促进肝细胞修复，加快纤维组织降解，最终达到抗纤维化作用。

综上所述，将富马酸丙酚替诺福韦与肝爽颗粒治联合有利于改善慢性乙肝肝纤维化善患者肝脏功能，同时提高患者免疫力，且无不良反应发生，安全高效。但该研究样本量较少，今后仍需扩大样本量进一步研究。