单采霞 杜 军 张 婧

四川省南充市中医医院 (四川 南充 637000)

草螺菌属(Herbaspirillum sp)属于蛋白质菌属ß-的亚群，其特性和很多固氮菌相似[1]。该菌现已以有10余个菌种，该菌栖息在土壤和水中，为非发酵革兰阴性杆菌，属于需氧菌，有鞭毛存在，与氧化酶、脲酶、过氧化氢酶反应阳性[2-3]。既往发现该菌对人类致病报道少见，多用于研究植物中的固氮作用。最近研究发现在环境和临床分离的草本菌中做了比较，提示这些细菌可能正在适应新环境，其中包括人类宿主的定植[4]。研究发现尤其以免疫功能低下(肿瘤、肝硬化等)的宿主中已报告了由这些微生物引起的感染，在免疫状态正常的成年人中也有引起严重的社区获得性肺炎以及菌血症的报道[5-6]。在社区发病多表现发热、寒战、肌痛、干咳和肺部阴影，转重症表现以呼吸困难及肺部片状实变。

此例患者为中老年女性，发病时使用三代头孢抗生素治疗无效，症状反复不能缓解，后经肺泡灌洗液宏基因组检测(mNGS)后提示：胡特草螺菌感染，针对病原菌用药后，症状痊愈出院。现将汇报病例如下并对相关的文献进行复习；

1 病例介绍

1.1 病史资料患者，女，65岁，住院号：194142，既往体健；(2022年4月14日)因“反复干咳4月余，加重1周”入院，自诉院外至药店、诊所予“阿莫西林、止咳”治疗(具体剂量不详)，自觉上述症状好转不明显。1周前患者诉咳嗽症加重，以干咳更甚，自觉咽痒，咽痒即咳，同时伴口鼻发干，活动后稍觉气短，休息可缓解，至我院就诊，要求住院治疗，门诊以“咳嗽查因”收住我科。

1.2 诊疗经过患者来源社区，入院初步诊断社区获得性肺炎，治疗予头孢匹胺(国药集团国瑞药业有限公司，批号：2203886)(2g，ivgtt，q12 h)，实验室检查回示：血常规(白细胞：9.12 X109/L，中性粒细胞百分比：78.8%，C反应蛋白(CRP)：193 mg/L)，降钙素：0.20，呼吸道病原体：均阴性，血气分析：pH7.41，PCO2：46mmHg，PO2：207 mmHg，SO2：100%(吸氧2L/min)，肝肾功：阴性，肺部CT见图1(2022年4月14日)，患者经5天抗感染治疗后，症状无缓解。微生物室，痰培养：未见细菌真菌生长，抗酸涂片：阴性；完善风湿七项、结缔组织相关性疾病均回示：阴性，肺功能：FEV1(L)：1.03，FEV1/FVC(%)：48.1，提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验：阴性，治疗增加了沙美特罗氟替卡松吸入剂(250ug bid 吸入)。于4月24日复查肺部CT见图2(2022年4月24日)：病灶较前扩大。后反复与患者沟通完善支气管镜(患者入院时拒绝检查)，肺泡灌洗液培养及宏碁因检测(mNGS)(DNA+RNA测序)：胡特草螺菌(序列数：8396)。查看有关文献后调整至哌拉西林他唑巴坦(4.5g q8h ivgtt)治疗7天，复查血常规(白细胞：：6.19X109/L，中性粒细胞百分比：59.10%，C反应蛋白(CRP)：3.97mg/L)，降钙素原(PCT)：0.020ng/mL，白介素-6：0.002ng/mL。患者咳嗽较前明显改善，要求出院。出院后口服莫西沙星片(0.4g qd po)治疗6天，于5月13日门诊随访，患者症状消失，复查肺部CT病灶较前明显吸收，见图3(2022年5月13日)。

图1 (2022年4月14日)；图2 (2022年4月24日)；图3 (2022年5月13日)。

2 结 果

2.1 基本信息及临床特征参考9例文献报道草螺菌感染患者中[6-11]，其中男性6例，女性3例，中位年龄48(0.2～73)岁，慢性起病，反复发热病史，多进展菌血症，一部分出现呼吸系统症状，其中4例因肿瘤病史出现免疫力低下时并发。9例患者草螺菌属均从血液培养中发现，侵入性及导管相关发病者居多，见表1 。

表1 文献报道草螺菌感染患者基本信息和临床特征

2.2 治疗调整及结局参考国内外文献报道发现，患者明确诊断前予经验性抗感染治疗，因病情易进展至菌血症，大部分病例抗生素覆盖以阴性杆菌和阳性球菌为主，确诊后发现大部分药物均敏感，其中死亡的2例存在免疫力低下的情况，见表2。

表2 文献报道的草螺菌感染患者治疗调整及结局

2.3 药敏的结果该病非常少见，尤其是在临床病例报道中，确诊有一定难度，而且在CLSI中没有草螺菌的药物敏感性实验手册和判断标准。查看有关国内外文献后报道中几例病例中草螺菌的药敏结果，见表3～表4。

表3 本例草螺菌药敏结果与文献报道结果对照

表4 国外5例文献报道结果(均采用微量肉汤稀释法，单位：MIC,ug/mL)

3 讨 论

社区获得性肺炎(CAP)是呼吸系统最常见的一种疾病，多数人群普遍易感，重症者出现呼吸衰竭合并多脏器损伤，严重者危及生命。大部分研究发现，CAP的病死率与病情严重程度呈正相关，其中研究发现在ICU中重症肺炎患者30天病死率达23%～47%[11]。在不同国家和地区CAP致病原的组成和耐药性也有明显的差异[12]。少见的、未知的耐药病原体不断涌现，临床中抗感染难度系数增加，不仅造成了巨大的医患压力还造成了经济损失。尤其是针对重症患者，及时明确病原菌种类，精准治疗，是成功救治患者的关键。成人社区获得性肺炎流行病学调查发现，其致病菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型病原体、军团菌，厌氧菌及病毒[13]等。除此之外，临床上不仅要排除感染性病变，结缔组织相关性、肿瘤性病变也应重视鉴别，特别是容易漏诊、误诊的病例，大部分通过病例可通过临床、CT影像、穿刺活检明确诊断[14-15]。本例患者在入院诊断中鉴别其他相关疾病后，初始针对CAP常见病原菌治疗，发现效果不理想，病情无缓解，影像学进展明显，后及时采用了mNGS检测技术，对患者的致病菌进行了确诊，针对性用药后，患者好转出院。

草螺菌属一种不常见的病原体，属于机会性致病菌，主要感染免疫力低下的人群，引起菌血症或呼吸道感染等[2]，但近几年发现研究，该菌属也可导致免疫力正常人群感染[6]。该微生物在临床发现时较晚，且因非发酵杆菌在鉴定菌和属上有一定的难度，由于生长发育和表型具有相似性，故临床中极易被鉴定成伯克霍尔德菌[2,13]。随分子生物学技术飞快发展，Marques 和Patel R等微生物专家用16SrDNA扩增测序技术和质谱仪鉴定技术，临床出现确诊病例报道[16-18]。

本例中，该患者是一例由社区获得性草螺菌感染所致的肺炎的病例，入院后完善呼吸道病毒、G/GM试验、TB/NTM、痰培养等常规检测中没有发现病原学依据，且经验性治疗效果不理想，多次与患者沟通后完善支气管镜，行支气管肺泡灌洗mNGS检查，提示草螺菌属胡特草螺菌，根据病原学治疗后疗效明显。

3.1 检测技术感染性疾病长期被临床关注，早期经验性治疗后临床疗效差，效果不佳更甚至恶化，致病病原体不能及早明确，而实验室中常规对微生物检测方法有限，精准且快速明确病原体已成临床关注的焦点，精准的抗感染治疗是改善预后所面临的临床中迫切需要解决的问题。

宏基因组高通量测序技术(mNGS)通过对临床样本的DNA或RNA进行鸟枪法测序，用于临床中检测多种病原微生物[19]。目前，正在应用于临床感染性疾病病原检测。该技术的优点之一是能够诊断出临床一些少见的微生物。本患者采用的是mNGS，该技术功能强大，但经济成本高，临床实验操作难度大，并且从临床角度mNGS结果不能单独作为病原学确诊或排除的证据。仅限于在专业实验室进行，医院推广难度较大，适合用于大部分医院检验室不能检出的少见的病原微生物的检测，但NGS技术在重症社区获得性肺炎的病原学诊断中具有重要的意义，值得临床推广使用。

3.2 草螺菌属药物敏感性和治疗在国内外多篇文献报道中发现[10]，该菌对碳青霉烯、大部分三代头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类等有较高的敏感性，其中哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明也较敏感，耐药的抗生素主要是氨苄西林、氨曲南、庆大霉素等。文献报道中，对草螺菌属感染者主要是美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或复方新诺明治疗。此例患者入院前使用头孢匹胺治疗，临床效果不佳，考虑与药物不敏感有关。在病原菌结果示：草螺菌属，更换哌拉西林他唑巴坦治疗后随访，干咳症状消失，恢复良好。

综上所述，本研究从患者肺泡灌洗液标本中发现草螺菌属，并对该菌的生物 学特性进行探讨，在今后临床中及时注意鉴别一些少见病原体，如鉴定伯克霍尔德菌有质疑或无法区别的革兰阴性杆菌时，应怀疑草螺菌属这类少见的病原体。实验室检查或确诊时，报道中常采用一些新的技术手段，如MALDI-TOF MS、16S rDNA或NG等可靠的鉴定方法。其目的是尽快明确病原体种类，为临床治疗争取时机。同时哌拉西林/他唑巴坦或头孢他啶可能是一线抗菌药物，还需要进一步的研究来更深入地了解这种微生物的抗菌敏感性模式。