朱敏达 方高丰 潘孙峰 王振君 芮世程

坏死性筋膜炎是一类以浅表皮下组织和筋膜组织快速进展性坏死感染，并继发血栓形成、表皮坏疽为特征的重症感染性疾病。本病进展迅速、病情凶险，早期如未能正确诊断、及时干预，患者很快出现休克，甚至导致死亡[1]。现结合我院收治的1例注射式隆乳术后填充物移位继发的广泛坏死性筋膜炎患者的临床资料，并通过文献复习，提高临床上对此类疾病的认识。

1 病历摘要

1.1 一般资料 患者，女，51岁，因“腹部肿痛4天，加重1天”入院。入院前20年患者有胸部“聚丙烯酰胺水凝胶”注射史（具体注射量不详），注射隆胸后自觉外观满意，20年来局部无红肿、疼痛、皮肤破溃等不适症状。入院前4天患者无明显诱因下出现下腹部红肿、疼痛，无发热，无呼吸困难、昏迷等症，当时未就诊治疗，入院前1天上述症状加重，伴食欲减退、乏力，畏寒、发热（体温具体不详），遂至我院就诊。入院查体：体温38.8 ℃，脉搏105次/min，心率105次/min，呼吸19次/min，血压67/51 mm Hg；急性病容，神志清，精神软，右侧胸腹部、会阴部红肿、压痛，右下腹皮下触及波动感，皮温高。查血生化：总胆红素19.2 μmol/L，直接胆红素4.9 μmol/L，GPT 11 U/L，GOT 26 U/L，白蛋白28.5 g/L，球蛋白26.7 g/L，BUN 10.2 mmol/L，Scr 119 μmol/L，尿酸232 μmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L，K+3.8 mmol/L，NA+127.3 mmol/L，CL-94.6 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L，HCO3-20.5 mmol/L，胆碱酯酶3954 U/L，肌酸激酶25 U/L，乳酸脱氢酶152 U/L，CRP 211.6 mg/L；血常规：WBC 3.7×109/L，中性粒细胞百分比86.0%，RBC 3.7×1012/L，Hb 106.0 g/L，PLT 128×109/L，降钙素原5.580 ng/mL，乳酸3.9 mmol/L。初步诊断：胸腹部坏死性筋膜炎；感染性休克；胸部植入物术后；低蛋白血症；轻度贫血。

1.2 治疗过程 入院后密切监测患者生命体征，立即予补液、扩容、抗休克、抗感染（“利奈唑胺0.6 g，每12小时1次”联合“美罗培南1 g，每8小时1次”静脉滴注，细菌学指标回报为无乳链球菌后更改为青霉素240万U，每6小时1次静脉滴注）等治疗，并于下腹部波动明显处切开引流，引流出30 mL脓性分泌物，内见有坏死筋膜及淡黄色颗粒状异物（图1）。经上述治疗，患者生命体征趋于稳定后急诊在全身麻醉下行胸腹部、会阴部坏死性筋膜炎清创手术+负压封闭引流（VSD）治疗。术中沿原切口在深筋膜层向胸部、会阴部感染灶扩展切口，内见大量脂肪、筋膜坏死及淡黄色颗粒状异物，坏死组织范围广泛，不同组织层次中均有异物浸润，且与正常组织界限不清，范围上至右锁骨下区、外侧至右腋后线、内侧至左腋前线、下延伸至大阴唇下级坐骨结节处（图2）；清除坏死组织及大部分异物，标本送病理检查，创面彻底止血，3%过氧化氢溶液、碘伏、生理盐水反复冲洗创面，后采取VSD治疗（图3），引流管连接负压吸引装置，调整负压为-450 mm Hg，并予科室自制中药虎杖烧伤膏每日1次灌洗创面，化腐生肌，缩短创面的愈合时间。术后病理：送检纤维结缔及脂肪组织，慢性化脓性炎伴坏死，肉芽组织增生及异物巨细胞反应，并见大量伊红色及黏液样物质。免疫组化结果：S100（-）；特殊染色结果：黏液卡红（-），AB（+弱），PAS、六胺银染色未找到真菌，抗酸染色未找到抗酸杆菌。此后，先后4次全身麻醉下行清创手术联合VSD治疗，逐次、逐层清除坏死组织及位于不同层次的异物，尽可能缩短手术、麻醉的时间，术后予抗感染、营养支持、换药、VSD等治疗，经治疗创面肉芽组织生长良好（图4），创面细菌学检测为阴性，于2021年2月8日全身麻醉下行清创缝合封闭创面，术后切口愈合良好。

图1 下腹部切开图

图3 VSD治疗图

1.3 转归结果 患者于2021年2月25日痊愈出院，共住院42天，随访1年恢复良好（图5）。无链球菌感染后继发的风湿热、细菌性心内膜炎、猩红热、链球菌感染后肾小球肾炎等疾患。1年后患者来院在全身麻醉下行左侧乳房注射物取出术（图6）。

图5 出院3个月随访切口愈合图

图6 左乳内囊壁及异物图

2 讨论

聚丙烯酰胺水凝胶作为微创隆乳的注射材料，具有操作简单、短期效果显著等优势[2]，注入体内后因具有组织水化作用使其可在组织内游走，向周围组织浸润[3]，肌肉组织发生浸润时，表现为透明化变性，范围不规则，无明显界限，为清除带来难度。该区域炎细胞浸润并分泌大量细胞因子，引起局部症状，出现一系列的并发症，常见硬结、疼痛、肿胀、炎性反应、感染等，也有乳腺变形、月经失调、乳腺癌的报道[4]，一旦出现临床症状，首选手术取出注射物。在无感染的情况下推荐使用乳晕入路[3]，完整切除其包膜，切口一期缝合。临床上，聚丙烯酰胺水凝胶注射后发生远处转移并引起广泛坏死性筋膜炎少见，一旦发生，病情较重，治疗过程较为复杂[5]。

坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，治疗的关键是及时的识别、早期诊断和积极评估，对指导抗感染治疗和早期启动积极的外科干预具有重要意义。为了能更准确地诊断坏死性筋膜炎，有学者提出了坏死性筋膜炎诊断的评分标准，≥8分强烈怀疑坏死性筋膜炎，6～7分怀疑坏死性筋膜炎，≤5分排除坏死性筋膜炎[6]。

本例患者评分为11分，提示高度怀疑坏死性筋膜炎。另外，血乳酸水平是坏死性筋膜炎的新诊断指标，乳酸水平≥2 mmol/L（患者乳酸3.9 mmol/L）的敏感性为100%[7]。再结合患者病史、临床症状及影像学资料，基本可明确坏死性筋膜炎的诊断。随即采取有效的治疗措施：补液、使用广谱抗生素抗感染治疗，并尽早行病灶区切开引流，使脓液及异物得以向外通畅引流，减少向组织深部浸润。因各部位组织结构的差异，不同部位病灶的临床表现不同，四肢横行筋膜组织致密，在一定程度上可减缓细菌的蔓延；而躯干坏死性筋膜炎进展迅速，如不及时处理，可快速蔓延，故经过治疗患者生命体征相对稳定后，需立即实行清创手术。患者病灶累及范围广，彻底清创损伤大、所需时间长，初次手术选择限制性清创的手术方案，开放所有封闭的脓腔，通畅引流，再分次手术逐步清除病灶及异物。值得注意的是，该病的病灶在筋膜层，常表现为筋膜已广泛坏死，而皮肤却表现如常，故清创范围不应以皮肤表现为界，而应清创至正常筋膜。对于开放的创面采用VSD治疗，且放置负压材料时需至腔隙基底和受侵犯的肌肉间隙内，不留空腔，实时引流炎性渗液，加速创面肉芽组织生长，也有利于感染的控制、减少换药时疼痛带来的二次伤害、避免创面污染。我科采用科室自制中药虎杖烧伤膏灌洗创面，其主要成分为虎杖、黄芩、黄连、黄柏、生大黄、地榆、栀子、紫草、冰片等，具有改善创面局部微环境，减轻组织细胞水肿，防治创面感染，抑制炎症反应等功效，缩短创面愈合时间。

综上所述，注射隆胸术后继发坏死性筋膜炎的治疗关键是尽早切开引流，并发感染性休克需早期识别，治疗原则是早期液体复苏、抗休克，在细菌学结果回报前，选用高效广谱抗生素，取得细菌培养结果后调整抗生素，生命体征稳定下需及早行病灶切开清创引流术，在患者无法耐受长时间的大手术时，可选择限制性清创，开放脓腔，充分引流，分次、逐步清除病灶。对于开放的创面，使用VSD覆盖，配合中医药治疗等方式控制感染、促进创面愈合、减少患者疼痛。对于既往有聚丙烯酰胺水凝胶注射史的患者，若无明显的临床症状，心理上没有对注射物的恐惧，可暂不取出注射物，定期做相关检查，密切观察病情变化，发现注射区及周围有硬结、疼痛、肿胀等异常症状需及时就诊，以免产生严重并发症。对于外形要求较高的患者，在注射物取出术后，根据患乳的损伤程度可选择一期、二期假体植入隆乳术。