王银荣,邱晓堂,潘莉

(海南省中医院 内分泌科,海南 海口 570203)

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是临床常见的糖尿病严重并发症之一,该病患者愈合后再次感染、复发、截肢的概率较高,导致治疗难度和死亡风险增大,严重影响患者的生命健康和生活质量[1-2]。研究[3]显示,患者首次发生足溃疡后,第1、3、5 年溃疡复发率分别为18.0%、33.9%、39.0%,再发溃疡距首发时间中位数为36个月。可见,DFU患者愈合后的复发率较高,远期预后效果较差。目前,临床上对于DFU患者愈合后复发的预测手段较少,难以早期发现并评估疾病风险,而列线图(nomogram)模型是医学中常用的评估预后工具,有利于推进护理人员对DFU患者的针对性护理干预[4]。糖尿病患者因各种因素极易导致DFU复发,足溃疡复发表示糖尿病患者的症状恶化,进一步增加了截肢和危害健康的风险[5]。因此,本研究探讨DFU患者愈合后复发的影响因素并构建风险预测模型,旨在为护理人员制订更好的干预方案提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年1月至2019年12月采用随机抽样法选取我院住院治疗后溃疡愈合的DFU患者进行前瞻性纵向随访,患者资料选取完成于2019年12月,随访时间完成于2021年12月。采用N=(Zα/2S/δ)2计算样本量,最终所需样本量为273例。根据随访2年内DFU患者病情是否复发分为复发组和未复发组。纳入标准：患者病情符合DFU诊断标准,且Wagner分级为1～5级[6-7];年龄≥18岁;临床资料保存完整。排除标准：其他非糖尿病原因导致的足溃疡;合并恶性肿瘤及危重症;认知障碍或精神异常;拒绝参与随访或中途退出。本研究经医院医学伦理委员会审批同意(HY2016KY0805),入组患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料调查 建立患者资料库,详细记录患者入院后的治疗情况、随访情况,由经过培训的责任护士通过病历记录、电子病案、护理记录等方式收集患者资料。(1)一般人口学资料：性别、年龄。(2)并发症相关资料：糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)。(3)病史资料：体质量指数(body mass index,BMI)、糖尿病病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史、心脑血管病史。(4)收集并分析出院后未复发组随访结束时、出院后复发组首次复发时患者Wagner分级、踝肱指数、是否缺血以及相关生化指标。①所有患者均于清晨空腹时抽取静脉血用于相关生化指标的检测,采用AU5400全自动生化分析仪(日本Olympus公司)检测糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,HbA1c)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,ALB)、白细胞计数(white blood cell count,WBC)水平。②Wagner分级标准：Ⅰ级：主要出现在皮肤浅层,表面溃疡无感染;Ⅱ级：穿透性溃疡深入到关节、肌肉,并伴随皮肤中层感染;Ⅲ级：深部溃疡常影响到骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎,并伴随皮肤深层感染;Ⅳ级：局部或足特殊部位的坏疽,可合并感染和神经病变;Ⅴ级：足大部分坏疽或是坏死。③使用超声多普勒血流检测仪(型号：BV-520T+,深圳市贝斯曼精密仪器有限公司)测量患者踝肱指数,患者取仰卧位静息5 min,分别测量双侧上臂和踝部(胫后动脉或足背动脉)动脉收缩压。踝部动脉压与肱动脉压之间的比值即为踝肱指数。

1.2.2 患者随访 采用微信、电话与门诊随访结合的方式,每4个月随访1次,持续2年,收集患者溃疡是否复发等相关资料,溃疡复发定义为与之前溃疡相同或不同部位发生的直径至少5 mm的全层表皮破损[8]。本研究中复发组指标为随访时首次发现DFU患者愈合后复发时的指标,非复发组指标为最后一次随访时的指标。

2 结果

2.1 DFU患者愈合后复发情况 本研究中随机选取了273例DFU患者作为研究对象,其中32例患者失访,其余247例患者均纳入本研究。完成随访的患者中男149例,女98例,年龄40～82岁,平均年龄(62.24±9.56)岁。根据随访2年内DFU患者病情是否复发分为复发组(n=69)和未复发组(n=178),DFU患者愈合后复发率为27.94%。

2.2 两组患者的临床资料比较 两组患者年龄、糖尿病病程、HbA1c、CRP、WBC、心脑血管病史、DPN、DR、Wagner分级、踝肱指数比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1(无统计学意义项目略)。

表1 DFU患者愈合后复发的单因素分析

2.3 相关变量ROC曲线分析 将表1有统计学差异的连续变量进行ROC曲线分析。结果显示：年龄、糖尿病病程、HbA1c、ALB、CRP、WBC的AUC分别是0.829、0.749、0.834、0.823、0.840、0.682;最佳截断值分别为63岁、11年、9.07%、39.57 g/L、4.14 mg/L、7.09×109/L,见表2及图1。

表2 相关变量ROC曲线分析结果

图1 相关变量ROC曲线

2.4 DFU患者愈合后复发的多因素COX回归分析 将单因素有差异指标(年龄、糖尿病病程、HbA1c、CRP、WBC、心脑血管病史、DPN、DR、Wagner分级、踝肱指数)作为自变量,进行多因素Cox回归分析。结果显示：年龄(>63岁)、糖尿病病程(>10年)、HbA1c(>9.07%)、ALB(≤39.57 g/L)、CRP(>4.14 mg/L)、WBC(>7.09×109/L)是DFU患者愈合后复发的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 DFU患者愈合后复发的多因素COX回归分析结果

2.5 构建DFU患者愈合后复发的风险预测模型 根据多因素分析结果,以年龄、HbA1c、CRP、DPN、踝肱指数为预测因子,构建DFU患者愈合后复发的风险预测Nomogram模型,经验证,此Nomogram预测模型的C-index为0.796(0.501,0.963),表明该风险预测模型的区分度和精准度较好。

2.6 风险预测Nomogram模型校正曲线及临床净收益分析 采用Boostrap抽样法进行内部验证,重复抽样1000次以降低拟合偏差并绘制出校正曲线,此预测模型预测DFU患者愈合后复发的校正曲线趋近于理想曲线,见图2;决策曲线结果显示,风险阈值≤0.22时Nomogram模型与踝肱指数有重合现象;风险阈值>0.22时,此预测模型所提供的临床净收益均高于单个独立危险因素并且在预测DFU患者愈合后复发的高风险方面可以提供显著额外的临床净收益。

图2 Nomogram模型校正曲线

3 讨论

3.1 DFU患者愈合后复发的影响因素分析 有研究[9]证实,年龄是DFU复发的独立影响因素,主要原因是患者年龄越大,细胞免疫能力越差;另外患者因高龄而生理机能减退,皮肤组织再生能力及防御能力明显下降,导致其足溃疡容易复发,愈合后复发不良。本研究结果显示,复发组患者年龄显著高于未复发组,年龄大是DFU患者愈合后复发的独立危险因素,可增加患者病情复发的风险。因此,护理人员应对DFU患者中的老年人群给予较多的关注,督促老年患者注意足部皮肤的防护,并对下肢进行适当的按摩,以促进血液的流动。研究[10]表明,长期糖尿病患者皮肤组织局部再生能力下降、抵抗力减弱,增加了不良预后风险,且糖尿病长病程与高龄密切相关,可能在一定程度上影响了预后。HbA1c是糖尿病患者进行血糖监控的主要指标,血糖控制较差的患者容易并发足溃疡。HbA1c水平较高会影响组织修复,导致DFU愈合困难,复发率升高[11]。本研究中,糖尿病病程较长、高HbA1c可显著增加DFU患者愈合后复发的风险。研究[12]表明,高ALB是DFU患者截肢的保护因素。ALB可能是局部皮肤组织再生能力及抵抗力的物质基础,其过低严重影响DFU患者预后情况[13]。本研究中,复发组患者ALB水平明显低于未复发组,通过COX回归分析结果显示,高ALB是DFU患者愈合后复发的保护因素。CRP在机体受到感染和损伤时呈急剧上升的状态,是评价和检测DFU患者病情严重程度的良好指标[14]。研究[15]表明,WBC是DFU患者截肢的独立危险因素。WBC升高表明炎症和感染的反应加强,而炎症反应期的延长是影响DFU患者伤口难以愈合的重要原因。本研究中,高CRP、高WBC显著增加DFU患者愈合后复发的风险。因此,护理人员应重视具有波动性特征的相关指标,避免患者血糖及炎症水平大幅度上升,指导患者注意控糖和卫生清洁,督促患者增强机体免疫力,减少并发症的发生。

3.2 DFU患者愈合后复发的风险预测模型分析 本研究整合年龄、糖尿病病程、HbA1c、ALB、CRP及WBC,开发出了一种预测DFU患者愈合后复发的风险预测模型。内部数据集验证预测模型的C-index为0.796(0.501～0.963),决策曲线分析预测模型预测DFU患者愈合后复发的风险阈值>0.22时,提供显著附加临床净收益。因此,本研究构建的预测模型是一种可靠、客观的工具,可量化DFU患者愈合后复发的风险,有利于护理人员早期准确识别高危患者并进行针对性护理干预策略的制定。本研究仍存在一定的局限性,只选取了本院收治的患者进行分析,研究对象的数量有限,其他指标因素并未收集及研究,这均需在后续研究中进一步探讨和完善,实现更精准的模型构建和优化。