赵灿 刘英锋 （江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330025）

随着社会节奏和生活习惯的改变，临床上肝血虚愈加常见，认识肝血虚及肝血虚基础上继发的诸多病变，无疑对临床大有裨益。从气血角度来看，肝血虚多兼有肝气病变，从标本关系来看，肝气病变多为肝血虚之继发。肝血虚气病中众所周知的为肝血虚气郁，而肝气的其他病机变化却鲜有人提，实际上，其病变绝非仅肝气郁一种，若忽视其多种变化，必然思维狭隘，辨证失于精细，处方用药难以精准，取效不佳。因此，欲应对复杂多变的临床实际情况，有必要认识其多样性及相应辨治。

1 肝血虚气病的生理病理基础

肝体阴而用阳，以气血而论，则肝血为体，肝气为用，两者相互维系，关系密切。肝气可辅助肝血化生，推动肝血布运，收摄肝血藏纳，而肝血反过来又可濡养肝气﹑载运肝气﹑涵藏肝气，从而使肝气升发﹑疏泄﹑动摇功能发挥正常。肝主藏血，而血常不足，肝血虚则肝气易乱，而见肝气升发﹑疏泄﹑动摇功能失常，产生肝气郁﹑肝气旺﹑肝气浮﹑肝气动﹑肝气急﹑肝气虚等病理变化。导师刘英锋教授对肝血虚而肝气为病见解独到，笔者在跟诊期间，接触了较多相关临床案例，故结合导师经验将肝血虚基础上继发的肝气病变及其辨治作一系统梳理。

综上，肝血虚基础证可见肌肉瘦削，易疲倦乏力，头晕目眩，视力减退或夜盲，眼睑﹑口唇色淡，皮毛枯槁甚则脱发，爪甲色淡﹑枯软，肢体麻木，筋脉拘挛或瘫痪，健忘，失眠多梦，妇女月经量少色淡﹑愆期甚或闭经，舌质淡，脉弦细［1］。

肝血虚为虚证，故多无较大痛苦，患者多不予重视，遑论以此就诊，故多渐进发展，而至肝气亦病时才予重视就诊。此时之治疗若仅调肝气治其标，而不养肝血治其本，疗效往往不稳定﹑治疗不彻底，故治本尤为重要。明确肝血虚的病理基础，则可进一步阐发肝气病变及其辨治。

2 具体辨治

2.1 肝血虚气郁

肝血虚气郁即在肝血虚基础上，继发肝气郁。肝血有濡养﹑载运肝气之功，肝血虚则肝气失于濡养﹑载运，其体不足而其用无力，而见肝气疏泄不及之肝气郁证。本证在肝血虚诸症的基础上，见情志抑郁或郁怒，善太息，胸胁﹑两乳或少腹等部位胀痛。肝气疏泄不及则难以调畅负面情绪而情志抑郁或郁怒，常不自觉太息以助肝气条达，肝经经气亦郁滞于循行部位而见胸胁﹑两乳或少腹等部位胀痛。

治疗上以养血舒肝解郁为法，方用黑逍遥散。方中以当归﹑白芍﹑熟地（或生地）补血以扶肝体，且熟地补肾精可为肝血之源，柴胡疏肝解郁以助肝用，茯苓﹑白术﹑甘草﹑大枣健脾以培土荣木，助肝血化生，生姜和中，且同茯苓﹑白术﹑甘草﹑大枣运化诸阴药。肝内藏相火，若气郁久则易化热，见心烦﹑潮热﹑盗汗﹑舌红﹑脉数等，可用解郁合欢汤或丹栀黑逍遥散。

病案举例：患者曾某，男，52 岁，2020 年7 月27 日初诊。主诉：入睡困难6 年，加重8 个月。6 年前无明显原因间断出现入睡困难﹑梦多，近2 年房事后入睡困难加重。8 个月前入睡困难加重，凌晨0—3 点出现发热，次日精神欠佳。现症：彻夜难眠，凌晨0—3 点出现发热，时有烦躁，胃脘胀，食后明显，偶反胃﹑反酸，大便先干后溏，易紧张﹑多思虑。形体适中﹑面色淡黄稍滞﹑神情忧虑，舌质暗红﹑苔薄白，脉弦动急﹑右略弹指。四诊合参，辨证为肝肾阴血偏亏﹑肝气郁热犯胃。予丹栀黑逍遥散合酸枣仁汤加减，药用：丹皮10 g，栀子5 g，生地10 g，当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白术10 g，酸枣仁20 g，知母6 g，川牛膝15 g，枳壳10 g，夜交藤15 g。14 剂，水煎服。复诊入睡难大减，胃胀缓解，大便溏缓解。

按：本案患者入睡难为肝肾阴血偏亏﹑气郁有热所致，是以房事后加重，凌晨0—3 点少阴厥阴主时之际发热，且木郁土壅，肝气郁而胃失和降，则见胃脘胀﹑反胃﹑反酸。治以滋阴养血﹑舒肝清热﹑运脾和胃而效。

2.2 肝血虚气旺

肝血虚气旺即在肝血虚基础上，继发肝气旺。常理而论，肝气疏泄太过之肝气旺多无血虚，以其用有余而其体当无不足，正以其血体充足而其用自有力，进一步而言肝气旺病久则可见血虚，以久用太过伤及肝体。上论为常，亦有变例，肝血虚则气郁，肝为刚脏，郁久必欲宣泄，而转为气旺。其与肝气郁之不同在于，肝气旺为其用太过，即疏泄太过，故其性攻冲横逆；肝气郁为其用不及，即疏泄无能，故其性消沉呆钝［2］。肝血虚气旺证在肝血虚诸症的基础上，见易愤怒，胸胁﹑两乳或少腹等部位游走性胀痛；临床多伴见心痛﹑嗳气﹑呕恶﹑胃痛﹑胃胀﹑腹痛泄泻等。肝气旺则难以压抑负面情绪，见易愤怒，此与肝气郁之郁怒有别，同为怒，前者为肝气疏泄太过，发怒时多宣泄出来，后者为肝气疏泄不及，发怒时多郁闷于心中；肝气疏泄太过，攻冲于肝经循行部位，见胸胁﹑两乳或少腹等部位游走性胀痛，此与肝气郁皆以胀为主或兼痛，前者动力更强，故多见游走性；肝为五脏之贼，肝气旺时其用有力，故不仅循经扩散，而且多见横逆攻冲于他脏他腑，冲心则痛，犯胃则嗳气﹑呕恶﹑胃痛﹑胃胀，乘脾则腹痛泄泻等。

武当山景区在很多平台上开通微博以供有网友留言，其中有少数网名恶意诋毁，发表一些虚假留言，误导他人，以至于造成对武当山旅游景区公众形象的破坏。

治疗上以养血疏肝理气为法，方用四逆散选加川楝子﹑青皮﹑降香等。方中柴胡辛散﹑枳壳苦降，二者疏条肝气，芍药酸敛以养血柔肝，炙甘草甘缓肝气，酌情选用川楝子﹑青皮﹑降香等疏肝理气﹑泄降肝气。亦可用归桂化逆汤（当归﹑白芍﹑肉桂﹑青皮﹑茯苓﹑蒺藜﹑郁金﹑合欢花﹑木香﹑牛膝﹑玫瑰花﹑红枣﹑降香）。肝血虚气郁与肝血虚气旺治法有所不同，两者皆需养血，但一为舒肝，一为疏肝。肝气宜舒畅条达，不论横逆和郁结，均应调理使其舒畅。肝气疏泄不及而气郁，郁者宜舒；肝气疏泄太过而气旺，攻冲横逆者宜平降疏泄［2］。

病案举例：患者龚某，女，40 岁，2021 年3 月18 日初诊。主诉：间发胃胀20 年，再发2 d。20 年前出现间发胃胀，矢气不畅，8 年前产后加重。2 d前再发，经期或压力大时易发作，发作前失眠﹑嗳气﹑矢气多，继则出现面色苍白﹑胃胀﹑胸闷﹑腹痛﹑腰胀﹑呕吐胃内容物﹑矢气不畅，大便干﹑每3 天1 次﹑无便意，食欲差﹑食多反胃，平素畏寒，既往痰多﹑易腹泻，自服红豆﹑薏苡仁等调理缓解。形体适中﹑面色黄﹑唇色偏淡﹑语声细，舌质暗偏淡﹑苔淡黄较满布，脉细稍沉﹑右弦﹑左尺不流利。四诊合参，辨证为肝血虚气旺犯胃，夹脾气虚，湿痰间发而有之。予四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，药用：柴胡15 g，白芍15 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，党参10 g，郁李仁15 g，火麻仁15 g。10 剂，水煎服。复诊胃胀未作，食欲大增。

按：患者面色黄﹑唇色偏淡﹑语声细﹑舌质暗偏淡﹑脉细稍沉﹑大便干为肝血虚，胃胀非持续性，忽来忽止，故为气滞所致，又经期或压力大时易发，知为肝气旺而犯胃。其余伴症胸闷﹑腹痛﹑腰胀﹑呕吐胃内容物﹑矢气不畅皆为肝气疏泄太过，或本经气滞，或横逆乘胃，或下犯肠道所致。此外，尚夹脾气虚，或渐生痰湿，或故以四逆散加川楝子养血疏肝理气，厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾和胃化痰湿，虑生姜﹑半夏辛燥而以陈皮代之，郁李仁﹑火麻仁润肠通便。

2.3 肝血虚气动

肝血虚气动即在肝血虚基础上，继发肝气动。肝为刚脏，内藏相火，肝肾阴虚可见龙雷之火上奔，其势甚大。肝血虚而肝气失于潜藏，可冲动于上。肝血虚气动证在肝血虚诸症的基础上，见易愤怒，时发气从少腹上冲脘腹胸咽伴见咽喉梗阻感﹑胸部憋闷，时发惊悸﹑口苦﹑呃逆﹑脉动。肝在志为怒，怒则气上，血亏肝气易动，故见易愤怒；肝气冲动于上，可时发气从少腹上冲脘腹胸咽；气壅于上，可伴见咽喉梗阻感﹑胸部憋闷，沿途影响心包，可伴见惊悸；肝气上逆，疏泄太过，可致胆汁分泌过多﹑排泄不畅而上溢，见口苦；肝气上逆动膈，可见呃逆；肝气易动，气血动荡不安，可见脉动，即脉不静，失于和缓。

治疗上以养血降逆为法，方用奔豚汤（以桑白皮代甘李根白皮），方中当归﹑白芍﹑川芎养肝血；桑白皮降肺气，法半夏降胃气，黄芩苦降胆气，此三者使肺﹑胃﹑胆气从右一路降下，从而抑制肝气左升太过［3］；葛根起阴气于肺，而得降冲气之功，且有解痉缓急之效；白芍﹑甘草解痉缓急；生姜降逆而功主横散，横散则上动无力［4］。本证需与肝血虚风动鉴别，时发气上冲﹑惊悸等动象有类于风，但血虚风动多虚风旁走四肢﹑肌肤，突出表现为筋脉拘挛﹑震颤﹑抽掣，肌肤麻痒等，治以养血熄风，方用王旭高养肝法（生地﹑归身﹑杞子﹑牛膝﹑天麻﹑制首乌﹑三角胡麻）［5］。

病案举例：患者张某，女，42 岁，2021 年6 月8 日初诊。主诉：吸气困难﹑胸闷3 个月。3 个月前因过劳渐出现吸气困难﹑胸闷，检查心脏及胸部CT 未见明显异常，曾服补气血药治疗，稍好转。现症：吸气困难﹑胸闷，自觉气难上达，伴心下鼓动﹑闷堵感，疲劳﹑紧张时出现，休息及运动后均可缓解；多梦，易紧张，紧张时心悸，劳累时心脏不适；易疲劳，夏天更甚，休息后好转；手指木，颈椎﹑两肩疼痛紧绷感，晨起尤甚，活动缓解，偶有牵拉感，腰酸，蹲久起身后头晕；经前乳房胀痛，月经淋漓不尽﹑量少﹑色偏暗。形体适中﹑神情紧张，舌质偏淡﹑有齿痕﹑苔淡白，脉弦动促。既往史：发现子宫肌瘤﹑子宫内膜增生1 年余。四诊合参，辨证为肝血虚气动﹑心气偏弱﹑痰湿阻滞少阳（上焦），本（发病之源）在厥阴，标（受病之所）在少阳。予奔豚汤合上焦宣痹汤加减，药用：当归15 g，川芎10 g，白芍10 g，葛根15 g，法半夏10 g，黄芩5 g，郁金15 g，枇杷叶10 g，淡豆豉10 g，炙甘草5 g，通草6 g，泽泻10 g。14 剂，水煎服。2021 年6 月22 日二诊，胸闷减轻，加柴胡10 g﹑太子参15 g，加强疏肝补气。水煎服，续服14 剂。2021 年7 月9 日三诊，吸气困难﹑胸闷发作频率﹑持续时间大减，疲劳减半，经期乳房痛持续时间减，颈肩紧绷感除，手指木减半，腰酸频率减，情绪易紧张缓解，多梦减，舌偏淡﹑有齿痕﹑苔薄白，脉弦动﹑左寸沉。太子参改红参片10 g，加强补气。水煎服，续服14 剂。2021 年7 月27 日四诊，吸气困难﹑胸闷近除，舌质淡红﹑苔淡白，脉略弦动﹑左寸略不足，去葛根﹑红参﹑通草﹑泽泻，改丸剂善后。

按：患者多梦﹑手指木﹑颈椎﹑两肩疼痛紧绷感，偶有牵拉感﹑腰酸﹑蹲久起身后头晕，舌质偏淡，皆为肝血虚之象；由子宫肌瘤﹑子宫内膜增生﹑经前乳胀，可知素有痰湿。血虚则肝气易动易旺，可挟痰湿上犯，故疲劳﹑紧张时吸气困难，胸闷，自觉气难上达，伴心下鼓动﹑闷堵感，易紧张，紧张时心悸，脉弦动促；而劳累时心脏不适，易疲劳，夏天更甚，休息后好转，左寸不足，可知心气又偏弱，故以奔豚汤合上焦宣痹汤养血降逆疏气兼化痰湿﹑宣达上焦﹑补心气。本案治以养血降逆疏肝为主，贯穿始终，以肝气得调则痰湿无力上犯，肝血得养则心体得养，心气可渐复，木生火也，故仅暂补心气；善后撤去补气药，减化痰湿药，求其力专也。

2.4 肝血虚气浮

肝血虚气浮即在肝血虚基础上，继发肝气浮。肝血有涵藏肝气之功，肝血虚则肝气失于涵藏而浮于上。肝血虚气浮证在肝血虚诸症的基础上，见情绪不稳，易急躁﹑愤怒﹑紧张，发怒后疲倦乏力，面红，心烦，易汗出，外界温度低时畏寒甚，温度高时畏热甚。肝气易浮，失于静谧，故情绪不稳，易急躁﹑愤怒﹑紧张；发怒后肝气肝血皆耗，而见疲倦乏力；气属阳而浮于上，多有热象，故反见面红，心烦；“肝者，主为将，使之候外”，阳气蒸腾于外，见易汗出；肝血虚则畏寒，肝气浮则畏热，故见外界温度低时畏寒甚，温度高时畏热甚。

治疗上以养血敛肝为法，方用连梅四物汤（即黄连﹑乌梅﹑熟地﹑当归﹑川牛膝﹑白芍），以熟地﹑当归﹑白芍补养肝血，气属阳而浮于上，必有热象，故以黄连清热，乌梅收敛肝气，川牛膝引气火下行。本证需与肝阴虚阳亢鉴别，阳亢较气浮有力，上盛下虚程度较重，故可见头重脚轻，甚则欲仆等，上部阳热症状亦较多较重，可见头目胀痛﹑面红目赤等，此外，舌脉也易鉴别，肝阴虚阳亢见舌红少津，脉弦有力或细数，方用建瓴汤或镇肝熄风汤。

病案举例：患者翁某，男，50 岁，2019 年10 月8 日初诊。主诉：胸闷心悸4 年余。年幼时检查出室间隔缺损，既往胸闷心悸不显，2016 年因操劳出现胸闷心悸，2017 年4 月检查见心肌桥。现症：无明显原因突发胸闷心悸，深呼吸10 余秒后缓解，受风则胸闷稍显；喜冷饮，多梦，易急躁﹑愤怒（无名之火）；平素畏寒，冬天腿凉，偶屈伸不利，易汗出。形体偏瘦﹑面色偏暗红，舌质稍青红﹑苔淡白﹑中稍厚，脉左沉细缓稍弦﹑寸甚﹑右脉不可及。四诊合参，辨证为肝血虚气浮﹑心血虚气不振。予连梅四物汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用：黄连6 g，乌梅25 g，制首乌15 g，当归10 g，白芍15 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，生龙骨15 g先煎，生牡蛎15 g先煎，炙甘草10 g。14 剂，水煎服。后又自行续服14 剂，复诊胸闷心悸近除，改服丸剂善后。

按：患者素体心血不足，继发肝血虚后始发病，肝血虚则气易浮，故见突发胸闷心悸，易急躁﹑愤怒（无名之火），易汗出，面红；受风胸闷稍显，脉沉缓寸甚，可知心气不振，治以养血敛肝﹑通心气﹑镇心神，效果明显。

2.5 肝血虚气急

肝血虚气急即在肝血虚基础上，继发肝气急。肝血虚而肝气失于濡养摄纳而急迫。肝血虚气急证在肝血虚诸症的基础上，见性急﹑易紧张﹑哈欠多﹑喜伸懒腰﹑尿频等。肝气急迫则性急﹑易紧张；气为阳，血为阴，气急而肝血欲摄纳之，即引阳入阴，阳入于阴谓之欠，故可见哈欠多；肝主身之筋膜，筋膜挛急拘紧而欲伸展，故喜伸懒腰；肝经“绕阴器，抵小腹”，肝气急则尿频。

治疗上以养血缓肝为法，方用甘麦大枣汤，《难经》曰：“损其肝者，缓其中。”《黄帝内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”方中炙甘草﹑小麦﹑大枣皆味甘之品以缓解肝气急迫；大枣养血且同炙甘草益气，从中焦助营血化生，补肝血之虚以治本；七情虽应于五脏而必动于心，小麦养心除烦，以安心神［6］。《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”原方主治中“喜悲伤欲哭”为肝血虚所致肝气郁之症，故未列入肝气急见症中，本方虽然无舒肝之药，但却从中焦助肝血化生，以解肝之郁，不同于常规疏肝解郁之法，为治本之法。

病案举例：患者乔某，女，20 岁，2021 年6 月15 日初诊。主诉：间发月经淋漓不尽4 年，再发2 月余。4 年前因学业繁重﹑休息时间少而性急﹑紧张，出现月经淋漓不尽时发时止，少则一二十日，多则二三月不止，服培补﹑止血药虽可暂止，但后又反复发作。近2 个月再发，医予归脾汤﹑六味地黄汤等加减治疗无效。现心情紧张，遇事着急；走路久则足跟痛，腰酸，躺卧后觉舒服；食后胃胀，脉细，舌瘦﹑尖红﹑中有裂纹﹑苔薄白；按诊腹直肌紧张﹑敏感。四诊合参，辨证为肝血虚气急。予甘麦大枣汤加减，药用：炙甘草10 g，小麦30 g，大枣10 枚，白芍10 g，陈皮10 g。7 剂，水煎服。2021 年6 月22 日二诊，患者服1 剂后血即大减，3 剂后干净。因着凉血又下，继服原方，现血又大减，仅白带中夹有淡淡的血丝。诉平日常大便干且色黑，每3~4 天1 次，服此方后大便转软，每日1 次，色已正常。腹直肌仍紧张﹑拘急﹑敏感。原方加白芍10 g﹑当归10 g﹑黄芪10 g。7 剂，水煎服。2021 年6 月29 日三诊，出血未作，心情紧张之感已除，精力明显好转。嘱其服用补中益气丸善后［6］。

按：患者月经淋漓不尽长达4 年，久耗肝血，血不养筋，故足跟痛﹑腰酸，服归脾汤﹑六味地黄丸无效，因根本病位不在脾肾。患者因学业繁重﹑休息时间少而性急﹑紧张，此为肝血虚致肝气急，疏泄太过，肝气急迫，肝血难得静谧，故见月经淋漓不尽，治以甘麦大枣汤加白芍养血缓肝，加陈皮和胃，复诊取效后加强治本，以当归直补肝血，黄芪健脾以助化源，末诊更以补中益气收功。

2.6 肝血虚气虚

肝血虚气虚即在肝血虚基础上，继发肝气虚。肝血虚而肝气失于濡养，其体不足而其用亦不足，为肝气疏泄无力之肝气虚证。本证肝血虚气虚证在肝血虚诸症的基础上，见疲倦乏力，情志抑郁，多泪，易恐惧，善太息，胸胁满闷，少腹坠胀，月经量少﹑淋漓不尽或先期，脉左关沉弱。肝为罢极之本，气血皆虚则脉肉筋骨更失所养，单纯血虚之时因气不虚，肝气尚可推动血行﹑化生肝血，故活动初期体力尚可，后因气血消耗而体力不足，仅为无持久耐力而易疲倦乏力；而此时气虚已见，气虚无力推动血行﹑化生肝血，故活动之初体力已不足，而常觉疲倦乏力。肝气虚而无力升发，则见少腹坠胀；肝气虚而无力疏泄，则见情志抑郁﹑善太息﹑胸胁满闷；肝在液为泪，肝气虚无力固摄津液，可见多泪；肝胆共主勇怯，恐则气下，肝气虚无力升发，气怯而恐，而见易恐惧。肝藏血，肝血虚本应月经量少，或愆期，而肝气虚又无力固摄血液，则可见月经量少﹑淋漓不尽或先期；肝气无力鼓荡血行，可见脉左关沉弱。

治疗上以养肝血﹑补肝气为法，方用黄芪逍遥散，即在逍遥散基础上加黄芪升补肝气。亦可用滑氏补肝散（黄芪﹑五味子﹑白术﹑独活﹑山萸肉﹑川芎﹑当归﹑熟地黄﹑酸枣仁﹑木瓜﹑山药﹑大枣）。

病案举例：患者熊某，女，36 岁，2020 年1 月15 日初诊。主诉：易疲倦5 年。5 年前无明显原因出现易疲倦，劳累则加重，曾至国医堂就诊，服参苓白术散加味，未明显好转。现症：易疲倦，劳累则加重，久蹲起立易头晕，喜叹气，深吸气觉舒；食生冷油腻易腹痛﹑腹泻；大便或1 日数次，或数日1 次，前半段成形﹑色黄，后半段溏﹑色深﹑挂厕；时多梦，平素畏寒，手足冰冷。月经量偏少，第1天稍小腹胀痛，经前乳胀，经期若受凉则头两侧胀痛。既往史：白癜风1 年。形体偏瘦，面色暗黄稍滞，神情稍倦，言少声偏低；舌体偏瘦，色偏暗，有红点，苔薄白；脉细缓左略弦，右按之稍虚。四诊合参，辨证为肝气血虚﹑夹湿夹热。予黄芪逍遥散加减，药用：黄芪15 g，柴胡15 g，白芍10 g，当归10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，苍术10 g，炙甘草6 g，栀子6 g。21 剂，水煎服。复诊疲劳大减。

按：肝为罢极之本，肝气血虚，可见疲劳；大便先成形后溏，食生冷油腻易腹痛﹑腹泻，面色暗滞，考虑夹湿；舌质有红点﹑时多梦，考虑夹有郁热；余症皆为肝气血虚之象。选方黄芪逍遥散加减，白术改苍术﹑加陈皮以加强除湿之力，加栀子清郁热，药证相符，故能取效。

3 结语

肝血虚后肝气病病机变化多端，且临床上，每多夹杂，并不单纯，如血虚气急亦可兼有气郁，甘麦大枣汤治之，王旭高治肝三十法之缓肝法加橘饼﹑白芍以加强疏肝养血缓急；血虚气动亦可兼有气郁﹑气旺，奔豚汤治之，方中用川芎疏肝解郁。肝血虚则肝气易乱，临床常见多种肝气病变夹杂，临证之时，务必细察详辨，有是证用是药﹑用是方，方可无错。