方康权 劳积毅 香钰鸿 黄庆铭 黄崇辉 唐青平 李金龙 胡 鑫

(广西钦州市中医医院骨伤科,广西钦州市 535099)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是患者出现腰腿疼痛的常见病因。据统计,我国每年新增约100万例LDH患者,部分患者经保守治疗后症状缓解不明显,需要进行手术治疗[1]。术后复发是LDH患者和医务人员关注的问题之一,其严重损害患者的身心健康,并给患者带来巨大的经济负担[2]。目前,治疗LDH的常用术式有椎板开窗髓核摘除术、经后路腰椎间盘镜下髓核摘除术、脊柱内镜(椎间孔镜)髓核摘除术等[3]。其中,脊柱内镜髓核摘除术因手术损伤小、复发率低等优点被广泛应用于临床[4],但仍有部分经脊柱内镜髓核摘除术治疗的LDH患者术后复发[5]。因此,亟须寻求降低LDH患者术后复发率的有效方法。低温等离子射频刀可定向射频消融,凝固椎间盘组织以稳定椎间盘,是近年来骨科常用的辅助治疗方式。本研究在脊柱内镜髓核摘除术中进行低温等离子射频凝封术,观察其对LDH患者的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2022年1月期间我院骨伤科收治的172例LDH患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)符合中华医学会骨科学会制定的《腰椎间盘突出症诊疗指南》[6]中LDH的诊断标准;(3)术前经MRI或CT明确诊断为LDH,并具有手术指征,无手术禁忌证。排除标准:(1)合并严重心脑血管疾病或存在严重后遗症者;(2)存在凝血功能障碍者;(3)临床资料不全或无法配合长期随访者。按随机数字法将患者分为观察组与对照组,每组86例。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(均P<0.05),具有可比性,见表1。所有患者均签署研究知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 (1)观察组采用脊柱内镜髓核摘除术联合术中低温等离子射频凝封术治疗。取俯卧位作为手术位体,C型臂X光机透视下定位椎间隙,标记棘突中线,在患者腰椎间盘突出部位或症状明显处向左或向右旁开0.11～0.14 cm标记穿刺点。术者常规消毒铺巾,在穿刺点采用3 mL 1%利多卡因进行局部麻醉,然后用尖刀切开穿刺点皮肤约0.5 cm,在C型臂X光机引导下进行穿刺,直至腰椎间盘突出部位,注入5 mL 1%利多卡因,置入导丝,顺导丝旋入1～3级逐级套管,在C型臂X光机透视下将套管前端正位置于椎弓根连线,侧位置于椎间盘后缘,置入工作套管,调试影像系统(南京普爱医疗设备股份有限公司,型号:PLX7200)至清晰,入镜检查并用冲洗液持续冲洗,镜下采用等离子射频电凝止血,转动工作通道,使工作通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧,可见椎间盘破裂口,摘除突出游离的髓核组织,检查无残留后置入射频刀头(北京华康普美科技有限公司,型号:DTF-40),在椎间盘内进行多点消融,凝固封闭椎间盘组织,然后退出至纤维环破裂口,凝固封闭破裂口,观察到神经根及硬膜囊搏动良好后局部注射10 mg地塞米松,退出内镜及工作通道,术毕。(2)对照组采用脊柱内镜髓核摘除术治疗,手术过程同观察组,术中不给予低温等离子射频凝固椎间盘组织和纤维环破裂口。

1.3 术后康复训练 (1)术后第1～3天,患者取仰卧位,做直腿抬高运动,3次/组,2～3组/d;做踩单车蹬腿锻炼,20次/组,3～4组/d;做踝关节背伸背屈运动,3次/组,2～3组/d。(2)术后第3～5天,进行腰背肌功能锻炼,即采用5点支撑(双肘、双足、头部)将臀部抬起,每次保持10 s,然后休息10 s再进行下一次支撑,20次/组,2～3组/d。(3)出院后佩戴护腰,坚持功能锻炼3个月;出院3个月内避免跑、跳、剧烈运动、提重物、久坐、睡软床;坚持腰背肌锻炼半年以上。(4)保持良好的心理状态,避免寒冷湿的刺激。

1.4 观察指标

1.4.1 症状及体征改善情况:比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12个月的症状及体征,包括腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力、直腿抬高角度,以及胫神经、腓总神经传导速度。其中,腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力采用我院自制量表进行评价,将症状分为5级,即症状非常明显计4分、症状明显计3分、症状较重计2分、症状轻微计1分、无症状计0分;胫神经及腓总神经传导速度均由我院肌电图室同一名专职医生应用SUNJAVA WOND2000A肌电图仪(珠海市迈康科技有限公司)进行检测;直腿抬高角度均由我院同一名骨伤科医师通过直腿抬高试验进行评估,正常直腿抬高角度为70°～90°。

1.4.2 手术指标:比较两组患者的手术时间、术中出血量(纱布估算法)及术后住院时间。

1.4.3 疗效:术后1年对两组患者进行疗效评价。治愈定义为疼痛消失,局部无压痛,关节屈伸正常,行走正常,工作生活恢复正常;好转定义为疼痛减轻,长时间行走后有痛感,局部轻压痛,关节屈伸受限,但不影响正常工作和生活;无效定义为疼痛未明显减轻,影响正常生活。治疗总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。复发定义为术后第1天症状为治愈或好转,但术后1年内再次出现LDH相关症状和体征。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析;计数资料以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者症状及体征改善情况的比较 两组患者腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分、直腿抬高角度、胫神经传导速度、腓总神经传导速度比较,差异均有统计学意义(F组间=2.178,P组间=0.045;F组间=2.221,P组间=0.038;F组间=2.243,P组间=0.039;F组间=2.251,P组间=0.044;F组间=2.262,P组间=0.031;F组间=2.271,P组间=0.039),两组的上述指标均有随时间变化的趋势(F时间=2.341,P时间=0.032;F时间=2.312,P时间=0.039;F时间=2.157,P时间=0.048;F时间=2.413,P时间=0.046;F时间=2.472,P时间=0.039;F时间=2.372,P时间=0.041),时间与组间均有交互作用(F交互=2.651,P交互=0.025;F交互=2.721,P交互=0.031;F交互=2.571,P交互=0.041;F交互=2.538,P交互=0.037;F交互=2.472,P交互=0.035;F交互=2.581,P交互=0.031)。其中,术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12个月,观察组的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于对照组,直腿抬高角度大于对照组,胫神经传导速度、腓总神经传导速度均快于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点症状及体征的比较(x±s)

2.2 两组患者手术指标的比较 两组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术指标的比较(x±s)

2.3 两组患者治疗总有效率及术后复发率的比较 术后1年,观察组的治疗总有效率及复发率分别为94.19%(81/86)、2.33%(2/86),对照组的治疗总有效率及复发率分别为83.72%(72/86)、10.465%(9/86),观察组治疗总有效率高于对照组,复发率低于对照组(χ2=4.793,P=0.029;χ2=4.759,P=0.029)。

3 讨 论

LDH是临床常见病及多发病,其发病机制为腰椎间盘因外力作用而出现内外压力失衡及丧失自主调节能力,使椎间盘组织突入椎管或者椎间孔内,导致纤维环破坏及髓核突出,引发脊神经压迫症状[7-8]。LDH的临床表现主要为腰腿疼痛、下肢感觉障碍、下肢肌力下降等,严重影响患者的生活质量。在LDH患者中,以L5～S1及L4～L5椎间盘突出最为常见,约占所有LDH患者的95%[9]。目前LDH的最有效治疗方法仍为手术治疗[10]。脊柱内镜髓核摘除术是治疗LDH常用的微创术式,具有临床效果确切、手术损伤小等优点,但仍有部分LDH患者在脊柱内镜髓核摘除术治疗后1年内出现复发[11]。

低温等离子射频凝封术是一种定向射频发射技术,其将电极尖端产生的高频电波精确传输至特定组织,使组织内的水分子在电波作用下瞬间震荡汽化,产生细胞内热,从而实现消融、凝血功能,该技术可以不伤及其他组织和神经,功率可控,可精准消融并凝固椎间盘内的髓核组织,起到稳定椎间盘的作用[12-13]。此外,低温等离子射频可对椎间盘形成射频电场,使周围组织产生等离子薄层,从而打破髓核组织分子结构,使髓核组织旋转性收缩及髓核体积缩小,减少对神经根的压力及刺激,达到减轻临床症状的效果[13]。Xu等[14]应用低温等离子射频凝封术对LDH患者进行治疗,发现患者术后腰背肌肉力量明显提升,约75%的患者腰背肌肉力量恢复至正常水平。Ilhom等[15]的研究证实,与单纯进行脊柱内镜髓核摘除术比较,在脊柱内镜髓核摘除术中应用低温等离子射频对髓核进行消融能有效降低LDH患者的术后复发率,有效改善患者的临床症状;Xing等[16]的研究显示,应用40 ℃～60 ℃的等离子射频对髓核组织进行固化,可有效减轻患者终板及椎体的损伤,对稳定椎体起到积极的作用。本研究结果显示,术后两组患者的症状和体征均较术前有所改善,其中术后1个月、术后3个月、术后6个月及术后12个月,观察组的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于对照组,直腿抬高角度大于对照组,胫神经传导速度、腓总神经传导速度均快于对照组(均P<0.05),说明相比于单纯脊柱内镜髓核摘除术,在脊柱内镜髓核摘除术中应用低温等离子射频凝封术能更有效地改善LDH患者的临床症状及体征。此外,两组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。原因可能为术中进行低温等离子射频凝封术时不需要扩大手术切口,可在原切口进行操作,因此不会增加手术时间、术中出血量及术后住院时间。本研究中,两组均由同一经验丰富的手术团队进行操作,因此两组的手术指标差异不大。本研究结果还显示,观察组治疗总有效率高于对照组,复发率低于对照组(均P<0.05),与Paulsen等[9]的研究结果相似。原因可能为在脊柱内镜髓核摘除术中使用低温等离子射频凝封术可充分止血,稳定患者椎间盘组织,凝封纤维环破裂口,因此可以有效减少LDH患者的术后复发。

综上所述,相比于单纯脊柱内镜髓核摘除术,在脊柱内镜髓核摘除术中应用低温等离子射频凝封术可明显改善LDH患者的症状及体征,提升疗效,降低术后复发率,且对手术时间、术中出血量及术后住院日无明显影响,值得临床推广。