覃天资 梁 洁 吴计超 黄 群 龙 毅 孟冬冬 甘 福 崖文童

(1 右江民族医学院临床医学院,广西百色市 533000;2 右江民族医学院附属医院泌尿外科,广西百色市 533000)

泌尿系结石是临床上的常见病、多发病。泌尿系结石的形成是一个多因素参与的过程,其机制至今尚未完全明确。有研究表明,泌尿系结石的形成与机体代谢密切相关,机体代谢异常是泌尿系结石形成的危险因素[1]。种族、饮食习惯及生活方式不同,人群的代谢特征及泌尿系结石的患病情况也不同[2]。因对结石的病因检查尚未普及,目前治疗泌尿系结石的原则仍以处理结石为主,难以做到标本兼治,因此,泌尿系结石的复发率仍较高。我国广西壮族自治区西部地区(以下简称桂西地区)以壮族人群为主,近年来该地区人群的泌尿系结石患病率呈逐年上升趋势[3]。本研究探讨壮族泌尿系结石患者的发病影响因素,并分析其结石成分及其与机体代谢特征的相关性,为制订符合该地区人群泌尿系结石患者的个体化治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年5月在右江民族医学院附属医院就诊的184例泌尿系结石患者作为结石组。纳入标准:(1)经泌尿系超声、腹部立位X线平片、泌尿系CT等确诊为泌尿系结石;(2)结石标本均通过自行排石、体外震波碎石、手术等方式获得;(3)长期(10年以上)居住在桂西地区(百色市、崇左市、河池市),祖父母、父母及患者均为壮族。排除标准:(1)合并慢性腹泻、甲亢、慢性肝病、肾小球肾炎等慢性疾病患者;(2)长期进食钙片、枸橼酸钾等药物的患者;(3)妊娠期、哺乳期女性患者。另选取同期在右江民族医学院附属医院进行体检的100例健康体检者作为对照组,纳入标准:(1)体检结果未提示异常,无呼吸系统、内分泌系统等慢性疾病,(2)长期(10年以上)居住在桂西地区(百色市、崇左市、河池市),祖父母、父母及体检者均为壮族。结石组中男性101例、女83例,患者年龄(48.28± 11.85)岁,体质指数(22.88±3.41)kg/m2;对照组中男性56例、女性44例,研究对象年龄 (45.37±13.19)岁,体质指数(23.05±3.19)kg/m2。两组患者在性别、年龄、体质指数等一般资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经右江民族医学院附属医院医学伦理委员会审批通过,研究对象对本研究均知情并签署书面知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 代谢指标:抽取结石组患者入院时、对照组研究对象体检时的空腹静脉血5 mL,常温下静置30 min后,以3 500 r/min离心5 min,取上清液置于-70 ℃冰箱保存。采用Roche公司cobas c702全自动生化分析仪检测血清钙、血清钠、血清磷、血清尿酸、血清肌酐、血清甲状旁腺素的水平。高钙血症指血清钙水平>2.6 mmol/L,高钠血症指血清钠水平>145 mmol/L,高磷血症指血清磷水平>1.34 mmol/L,高尿酸血症指男性血尿酸水平>428 mmol/L、女性血尿酸水平>380 mmol/L,肾功能异常指男性血清肌酐水平>106 μmol/L、女性血清肌酐水平>97μmol/L,血清甲状旁腺素水平正常值为<70 pg/mL。

1.2.2 尿液指标:于结石组患者入院后第1天、对照组研究对象体检当日开始收集其24 h尿液,采用Roche公司cobas c702全自动生化分析仪检测尿钙水平、尿磷水平、尿尿酸水平及尿液pH值,采用Aquion RFIC离子色谱系统(Thermo Fisher Scientific公司)检测尿草酸水平、尿枸橼酸水平。高钙尿症指尿钙水平>4 mmol/d,高磷尿症指尿磷水平>24.8 mmol/d,高尿酸尿症指尿尿酸水平>4.43 mmol/d,尿液pH值正常范围为4.6～8.0,高草酸尿症指尿草酸盐水平>0.57 mmol/d,低枸橼酸尿症指尿枸橼酸盐水平<0.82 mmol/d。

1.2.3 结石成分:采用LIIR-20 型红外光谱自动分析系统[蓝莫德(天津)科学仪器股份有限公司]检测结石成分。将结石组患者的结石标本用清水洗净后晾干,研磨成直径为2～3 mm的颗粒,取1.0～1.5 mg结石样品及200～300 mg烘干的溴化钾,在玛瑙研钵中充分研磨,烘干后制成混合溴化钾压片,迅速放入LIIR-20型红外光谱自动分析系统,待其自动绘制出结石的红外光谱图后与标准图谱比较,分析结石成分。结石可分为草酸钙结石、无水尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验;计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;采用二元Logistic回归分析壮族人群发生泌尿系结石的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果 结石组的血清肌酐、血清尿酸、尿草酸、尿尿酸、尿钙水平均高于对照组,24 h尿量及尿枸橼酸水平均低于对照组(均P<0.05),而两组的性别、年龄、体质指数、血清甲状旁腺素水平、血清钠水平、血清钙水平、血清磷水平、尿磷水平及尿pH值比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

2.2 二元Logistic回归分析结果 以2.1中差异有统计学意义的变量作为自变量(均为连续变量),以是否发生泌尿系结石作为因变量(否=0,是=1),进行二元Logistic回归分析。结果显示,血清尿酸、尿尿酸、尿钙水平是壮族人群发生泌尿系结石的独立危险因素,24 h尿量是其保护因素(均P<0.05)。见表2。

表2 二元Logistic回归分析结果

2.3 泌尿系结石成分分析结果 184例泌尿系结石患者的结石以草酸钙结石(58.70%,108/184)、无水尿酸结石(25.00%,46/184)为主,磷酸铵镁结石(12.50%,23/184)与胱氨酸结石(3.80%,7/184)占比较小。

2.4 不同结石成分的泌尿系结石患者机体代谢异常发生率的比较 不同结石成分的泌尿系结石患者的高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症发生率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),其中草酸钙结石患者的高钙尿症、高草酸尿症发生率均高于其他结石成分的患者,无水尿酸结石患者的高尿酸尿症发生率均高于其他结石成分的患者(均P<0.05)。见表3。

表3 不同结石成分的泌尿系结石患者机体代谢异常发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

泌尿系结石可导致患者出现疼痛、感染、肾功能衰竭等,严重者甚至导致患者死亡,且复发率高,严重影响患者的生活质量。泌尿系结石的发病机制尚未完全明确,目前研究发现,该病的发生与机体代谢异常、尿路感染、尿路梗阻及药物使用等密切相关,且其患病率有明显的地域及种族差异[4-7]。近年来,随着人们饮食结构的改变,泌尿系结石的患病率呈逐年升高趋势,在2007—2010年,世界范围内其患病率为1%～6%[8],2013—2014年,我国泌尿系结石的患病率为1.0%～5.0%,我国南方地区泌尿系结石的患病率高达5.0%～10.0%[9]。虽然目前治疗泌尿系结石的方法较多,也获得较好的疗效,但是由于泌尿系结石成因复杂、病因不明,至今仍无很好的个体化治疗方法,其复发率较高[10]。此外,部分泌尿系结石患者在确诊时已出现不可逆性肾损伤,需要进行肾脏替代疗法治疗,患者生活质量受到严重影响。因此,研究不同地域或民族人群泌尿系结石形成的危险因素,并制订个体化方案,对于泌尿系结石患者的防治十分重要。

研究表明,肥胖、高尿酸血症等代谢性相关疾病是泌尿系结石形成的危险因素,并且各类成分的泌尿系结石均与机体代谢异常密切相关[11-12]。还有研究表明,男性泌尿系结石的发病率高于女性[13]。邱晓东等[14]发现,高体质指数、高空腹血糖水平、高脂血症、高尿酸血症均是泌尿系统结石形成的独立危险因素。本研究结果显示,结石组的血清肌酐、血清尿酸、尿草酸、尿尿酸、尿钙水平均高于对照组,24 h尿量及尿枸橼酸水平均低于对照组(均P<0.05);二元Logistic回归分析结果显示,血清尿酸、尿尿酸、尿钙水平均是壮族人群泌尿系结石形成的独立危险因素,24 h尿量是其保护因素(均P<0.05)。壮族人群喜食高油脂、高蛋白荤菜[15]。而高油脂及高蛋白的摄入可导致脂质代谢及嘌呤代谢紊乱,继而引起肥胖、高尿酸血症,肥胖者又常常伴有较低的尿pH值,这些因素增加了泌尿系结石形成的风险[16]。而尿液中的尿酸含量过饱和时,尿酸晶体可在肾脏远端集合管、肾间质及乳头区沉积并形成结石,因此,高尿酸血症患者的泌尿系结石患病率升高[17]。同时,尿钙水平升高导致钙盐过饱和析出并形成结石核心,在异质成核的作用下促进泌尿系结石的形成[18]。此外,尿钙水平升高可导致尿液pH值降低,这为结石的形成和发展提供有利条件[18]。24 h尿量减少时可导致尿液浓缩,尿液中钙、镁、尿酸等成石物质浓度上升,增加了泌尿系结石形成的风险,有研究表明,通过补水增加24 h尿量可以有效预防泌尿系结石的形成和复发[19]。因此,建议该人群适当控制油脂及蛋白质的摄入,多饮水增加尿量,同时控制尿酸水平,以降低泌尿系结石形成的风险。

泌尿系结石的主要成分为晶体,因此临床上通常以结石成分中的主要晶体命名泌尿系结石。有学者发现,泌尿系结石患者的结石成分具有多样性,结石的类型主要包括钙性结石(草酸钙结石、磷酸钙结石)和非含钙结石(尿酸结石、胱氨酸结石、磷酸铵镁结石)[20]。本研究结果显示,壮族泌尿系结石患者的结石以草酸钙结石、无水尿酸结石为主,而磷酸铵镁结石与胱氨酸结石占比较小,这可能与该地区人群饮用水含钙盐较多,以及喜食动物内脏等饮食习惯导致嘌呤摄入过多有关。泌尿系结石的成分主要来源于人体的代谢产物,因此人体的新陈代谢与泌尿系结石的形成密切相关[21]。泌尿系结石患者通常合并机体代谢异常,如低枸橼酸尿症、高草酸尿症、高钙尿症、高尿酸尿症、高胱氨酸尿症等。而原发性高血压、糖尿病及肥胖等常见代谢相关疾病也可导致患者尿液中钙、草酸及尿酸等水平升高,从而增加尿液酸性程度,导致枸橼酸含量降低,进而导致泌尿系统结石发生的风险增加[22]。本研究结果显示,不同结石成分的泌尿系结石患者的高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症发生率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),其中草酸钙结石患者的高钙尿症、高草酸尿症发生率均高于其他结石成分的患者,无水尿酸结石患者的高尿酸尿症发生率均高于其他结石成分的患者(均P<0.05)。分析其原因可能是尿液中的钙离子浓度升高可通过改变近端肾小管细胞的信号传导来诱导氧化应激损伤,从而导致草酸钙结石的形成[23]。同时,尿液中高浓度的草酸对肾上皮细胞的氧化应激损伤也是草酸钙结石形成的主要因素[24]。因此,纠正或预防高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症对于预防壮族人群发生泌尿系结石具有重大意义,而适当使用缓解氧化应激损伤的药物或许对壮族人群发生泌尿系结石具有积极作用。

综上所述,血清尿酸、尿尿酸、尿钙水平是壮族人群泌尿系结石形成的独立危险因素,24 h尿量是其保护因素。壮族泌尿系结石患者的结石以草酸钙结石、无水尿酸结石为主,泌尿系结石的形成与机体代谢异常密切相关。可通过优化饮食结构、纠正血尿代谢紊乱、积极治疗代谢疾病等手段,降低此类人群泌尿系结石的患病率及复发率。但本研究存在一定的局限性,如研究对象仅来源于一家医院,且样本量较小,可能会导致结果偏倚,后续需要进一步开展多中心研究以证实该结论。