张 艳，袁 梅（通信作者），陈小军，吴建伟

（1东部战区总医院秦淮医疗区医学影像科 江苏 南京 210002）

（2泰康仙林鼓楼医院医学影像科 江苏 南京 210004）

外伤性耻骨骨折较常见，部分病例伤及邻近的血管引起膀胱前间隙出血，该部位出血往往表现隐匿，腹部难以扣及，如损伤异位闭孔血管（死冠血管）可引起致命出血[1-2]，为了提高对外伤性膀胱前间隙出血，尤其少数危及生命的大出血的认识，阐明外伤性耻骨骨折和膀胱前间隙出血的相关性，对近期遇到的39例外伤性耻骨骨折病例的临床、影像学特点及其相关性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2022年4月间东部战区总医院秦淮医疗区和泰康仙林鼓楼医院收治的外伤性耻骨骨折患者39例，其中男性15例，女性24例；年龄23～93岁，平均年龄65.5岁；其中14例有膀胱前间隙出血，另检索到1例无耻骨骨折有膀胱前间隙出血病例。收集上述患者的临床和CT、DSA等资料，同时统计所有病例的全身其他部位骨骼和脏器的损伤情况。排除标准：耻骨骨折合并盆腔脏器损伤、髂骨和骶尾骨骨折、髂内外动脉损伤等有可能引起膀胱前及两侧间隙出血的病例。

1.2 方法

采用GE公司生产的64排128层CT（Lightspeed）和256层CT（Revolution）进行扫描，扫描参数：电压120 kV，开启自动管电流技术（Smart mA），扫描范围包括全腹部，吸气后屏气扫描，Pitch分别为1.375、0.992，重建层厚5 mm和1.5 mm，分别行冠状位、矢状位以及倾斜轴位MPR重建，重建层厚1.5 mm，同时行VR重建。37例病人仅行CT平扫，根据临床需求，2例使用256 层CT（Revolution）行全腹部增强检查，参数同平扫，对比剂为GE药业生产的碘海醇（350 mgI/mL），剂量为1.5 ～2.0 mL/kg，上限为100 mL，注射速率为4 mL/s，监测点位于腹主动脉，CT值阈值120 HU，延迟6.4 s行动脉期扫描，扫描结束后延迟40 s行静脉期扫描。1例行髂血管DSA查找出血部位。

图像分析：由2位主治医师以上职称人员确定患者是否有骨折、骨折部位、是否有错位、是否伴有膀胱前间隙出血以及出血范围。以耻骨联合至耻骨体髋臼缘连线中点为界分耻骨上支前部和耻骨上支后部，从耻骨联合到坐骨结节连线中点把耻骨下支分为耻骨下支前部、耻骨下支后部（含坐骨）；对2例增强病例行MPR重建髂内外动脉及其分支，了解是否有活动性出血，对1例行DSA检查病例查找出血责任动脉。

1.3 统计学方法

采用Stata 14.2软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验或单因素方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。计数变量关联性分析采用Spearman关联系数表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

39例耻骨骨折病例中14例并发膀胱前间隙出血患者平均年龄为（67.21±16.98）岁，而25例无膀胱前间隙出血患者平均年龄为（59.88±21.62）岁，结果显示耻骨骨折并发膀胱前间隙出血以老年人居多，但耻骨骨折是否出血与年龄无明显相关性（t=0.282，P=0.141 ＞0.05）；有盆外出血病例中男性5例，女性9例，无盆外出血病例中男性10例，女性15例，性别与盆外出血发生无相关性（χ2=0.062，P=0.803＞0.05）；34例为车祸伤，其中12例是电瓶车与汽车相撞，5例为坠落伤，受伤的力量来自前方或下方的冲击，另有1例无耻骨骨折只因下腹壁受暴力冲击所致膀胱前间隙活动性出血病人；15例膀胱前间隙出血病人中的1例因伴其他骨骼和 /或脏器多发损伤失血性休克死亡，3例手术治疗，1例行DSA检查发现右侧异位闭孔动脉分支出血、左侧闭孔动脉分支出血并行栓塞治疗，1例自动出院，9例保守治疗痊愈出院。

2.2 耻骨骨折部位、骨折错位与否与盆外出血关系

39例患者共72处耻骨骨折，13例1处骨折，18例2处骨折，5例3处骨折，2例4处骨折。共14例发生膀胱前间隙出血，其中2处骨折8例，3处骨折4例，4 处骨折2例。观察发现膀胱前间隙出血在耻骨各部位骨折之间分布并不均衡，卡方检验分析显示耻骨上支前部骨折与出血的发生具有相关性，而Spearman关联系数分析显示耻骨上支前部骨折和耻骨上支后部骨折在出血发生上具有关联性，耻骨骨折部位与出血关系见表1。

表1 72处耻骨骨折部位与膀胱前间隙出血关系 单位：处

骨折错位可能会损伤邻近血管导致膀胱前间隙出血，耻骨骨折错位与否与膀胱前间隙出血关系见表2。耻骨上支前部骨折是膀胱前间隙出血的主要原因；耻骨上支前部骨折和耻骨上支后部骨折关联系数分析，Z=11.730，P＜0.001，即两者在膀胱前间隙出血形成中具有关联性。即耻骨上支前部骨折错位是引起膀胱前间隙出血的主要因素。

表2 72处耻骨骨折错位与否与膀胱前间隙出血关系 单位：处

2.3 耻骨骨折与出血量、出血部位的关系

14例膀胱前间隙出血中4例出血量较小，出血局限于邻近骨折的膀胱前间隙或同时扩展至同侧的膀胱两侧间隙（图1），10例出血量大，出血位于膀胱前间隙、膀胱两侧间隙以及腹膜前间隙（图2），其中1例双侧耻骨上下支后部骨折轻度错位病例大量出血并扩张至上述间隙，而骨折部位周围并无出血（图3），另1例外伤时下腹壁受到暴力冲击而无耻骨骨折病人首次CT显示小出血局限于右侧膀胱前间隙，2 h后症状加重，随访增强CT显示大量出血位于膀胱前间隙并可见活动性出血，膀胱两侧间隙和腹膜前间隙少量出血，三维重建显示右侧异位闭孔动脉（图4），但主干未见损伤。1例CT平扫显示右侧耻骨上支骨折无错位、左侧耻骨上支粉碎性骨折、膀胱前及两侧间隙多量出血，数字减影血管造影（DSA）发现左侧闭孔动脉分支和右侧异位闭孔动脉分支损伤出血（图5），并行栓塞止血治疗。

图1 耻骨骨折引起膀胱前和同侧间隙出血

图2 耻骨骨折引起膀胱前及两侧间隙出血

图3 耻骨骨折引起膀胱前和两侧间隙、腹膜前间隙广泛出血

图4 下腹壁受伤伤及膀胱前间隙血管引起出血

图5 耻骨骨折损伤闭孔动脉分支和异位闭孔动脉分支引起活动性出血

3 讨论

3.1 耻骨骨折所致膀胱前间隙出血解剖学基础

膀胱前间隙是指耻骨后方与膀胱前之间的区域，它和膀胱两侧间隙、腹膜前间隙相通，要了解耻骨骨折为什么会引起膀胱前间隙出血，就要了解耻骨邻近的血管分布。闭膜管位于闭孔的前上方、耻骨上支的下缘，闭膜管内有闭孔动静脉和闭孔神经走行，闭膜管向内、向前、向下走行[3]，另外闭孔动脉可以和对侧的闭孔动脉的分支在耻骨后方吻合[4]，因此耻骨上支骨折错位容易伤及闭孔血管或其分支、吻合支，是引起膀胱前间隙出血的主要解剖学基础。

文献报道髂外动脉分支腹壁下动静脉发出分支与髂内动静脉存在异位闭孔血管（即死冠血管）[5]，该血管骑跨在耻骨上支并沿耻骨上支的内表面走行，外科手术及骨盆骨折时存在伤及异位闭孔血管引起膀胱前间隙等部位大出血危险[2,6-11]。由于异位闭孔血管贴近耻骨上支走行，耻骨上支骨折，尤其是骨折错位容易损伤此血管，因此也可能导致膀胱前间隙大出血的另一解剖因素。

本组只有2例行增强CT，仅1例发现膀胱前间隙活动性出血，虽然右侧异位闭孔血管主干没有损伤，但在CTA上无法显示可能受伤的细小分支。本组另1膀胱前间隙出血病例行DSA检查，不仅发现左侧闭孔动脉分支损伤活动性出血，同时显示右侧异位闭孔动脉分损伤活动性出血，并行栓塞止血。因此我们认为今后遇到类似病例行增强CT血管重建、甚至行DSA检查是必要的，可以及时处理闭孔动脉、异位闭孔血管及其分支损伤导致的大出血。

膀胱前间隙的Santorini静脉丛位于阴道的两个侧前穹外侧，纵向走行，此静脉丛娇嫩易损伤，有时为慢性渗血过程，膀胱前间隙较大，可容纳大量出血且临床不易察觉,延误治疗时机[12-13]。耻骨骨折，尤其是明显错位性骨折也可伤及该静脉丛引起出血，这也是外伤性盆外出血的解剖基础之一。

3.2 耻骨骨折部位及错位与否和膀胱前间隙出血形成的关系

资料显示耻骨上支前部、后部骨折在膀胱前间隙出血发生中具有协同作用，同时显示耻骨上支前部骨折错位是引起盆外出血的主要因素，耻骨的其他部位以及坐骨远离闭孔血管、异位闭孔血管以及膀胱前间隙血管，这些部位骨折即使有错位也很少引起膀胱前间隙出血，本组较多病人多处耻骨骨折，膀胱前间隙出血邻近耻骨上支骨折部位，远离其他骨折部位，因此其他部位骨折并不是盆外出血的主要原因。

另外，仔细阅读图像发现少数病例虽然有耻骨骨折而并无明显错位也发生膀胱前间隙出血，更有1例膀胱前间隙动脉活动性出血而无耻骨骨折，追问病史该病人车祸时下腹壁受到暴力冲击，根据解剖学原理膀胱尿液排空或有少量尿液时膀胱顶部位于耻骨联合平面以下，推测该病人受伤时可能膀胱充盈较多尿液，膀胱顶部上抬，膀胱前间隙暴露于耻骨联合上方，因此暴力直接损伤了该间隙的小动脉，在较短时间内形成大量出血。

3.3 膀胱前间隙解剖、血供和出血扩散方式

膀胱前间隙是富含疏松结缔组织和脂肪组织的潜在间隙，膀胱前间隙有利于盆腔脏器的扩张和缓冲外力的损伤[14]。膀胱前间隙与膀胱两侧间隙直接延续，并和腹横筋膜与腹壁膜间隙（即腹膜前间隙）相通[12]，因此,膀胱前间隙可以容纳大量出血。本组11例（78%）的出血扩张至上述部位，并可解释临床症状加重、CT显示该间隙大量出血而耻骨上未能发现明显包块的原因，应引起警惕。本组未见出血扩散至直肠周围，可能存在直肠生殖膈的阻挡所致[13]。

本文分析了耻骨骨折和膀胱前间隙出血的关系，如外伤病人初次检查发现耻骨骨折，尤其是耻骨上支错位性骨折，提醒我们需要随访是否并发膀胱前间隙出血，增强CT检查可以了解是否有活动性出血，CTA发现异位闭孔动脉[15]，DSA检查责任动脉并栓塞治疗是有效的治疗方法。由于本组病例较少，尤其行增强检查和DSA检查的病例少，因此需要大量病例进一步研究。