周青山 黄帅 陈茜 唐小姝 陈中沛

[关键词]阳微结；小柴胡汤；甲状腺结节；少阳

甲状腺结节（thyroidnodules，TN）起病隐匿，多无异常临床表现，甲状腺触诊发现结节的概率仅为3%～7%，患者通常在体检中由甲状腺超声发现，彩色多普勒超声发现结节的概率为20%～76%，其中恶性结节发生率为7%～15%[1]。目前现代医学对于TN尚无确切有效的治疗手段，而中医根据TN的临床表现及影像学特征将其归属于“瘿”病范畴，《外台秘要》曰：“瘿病者，始作与瘿核相似.其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”关于TN的病机，历来说法不一，本文认为TN的发病以“阳微结”为核心病机，以痰阻和瘀停为基本特征，本文将基于对“阳微结”的理解，探讨TN的发病机制及中医治疗方案。

1 “阳微结”理论的来源与内涵

“阳微结”首见于张仲景所著《伤寒杂病论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在表也”，指出“阳微结”病位在半表半里，即少阳也。此中“阳微结”当为何解？历来说法不一，本文认为“阳微结”有两层意思，一为阳气微虚；一为少阳气机郁结。即阳气微虚，邪犯人体，阳气亏虚不甚，仍有抗邪之力，正邪相争于半表半里，导致少阳气机运行不畅而郁结，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中言：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。”血弱气尽，腠理开，提示阳气微虚，无三阴病表现，此时正气不足，邪气方乘虚而入，然阳气虽微，抗邪有力，邪不能入于阴，正邪相争于半表半里，致少阳气机运行不畅而郁结。

2 基于“阳微结”探讨TN发病之机

2.1 阳气微虚是TN发病之基础

人体生命活动的正常运行都需要阳气的温煦气化以及卫外功能，正如《黄帝内经·生气通天论篇》所言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当与日光明。”阳气充足，存于体内，邪不可犯，当人体阳气不足，卫外、温煦功能失常，邪侵人体，即邪之所凑，其气必虚，阴阳平衡破坏，机体的功能活动失序。TN的发病与阳气微虚有着密切关系，TN发生时，其阳气往往是稍微不足，即阳气微虚，此时人体自身有一定的调节功能，即现代医学所说的代偿功能，人体功能仍可正常运行，是故临床TN患者多无异常症状，多由体检时超声发现。

2.2 情志不畅与少阳胆相关，是TN发病的重要因素

甲状腺疾病与情绪影响密不可分，TN亦是如此，现代研究表明，TN的发生与焦虑、抑郁等情绪密切相关[2]。有人认为甲状腺疾病的情志致病机制是由肝气郁结，肝失条达所致[3]，然在情志调节的过程中，胆与肝有着同等重要的地位。《黄帝内经·素问》提到；“凡十一藏，取决于胆也”“胆者，中正之官，决断出焉。”胆有统率诸脏之用，其主决断功能在情志调控中有着决定性的作用。在机体的情志调控机制中，肝与胆相辅相成，在《黄帝内经·灵兰秘典论》记载：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉”。肝主谋虑，胆主决断，先谋而后断，肝气条达，胆气升发，谋而有决，机体方有序地调控情绪。若肝气郁结，则谋虑不足，胆气虽足，无谋可决也，临床常表现为思维迟钝；若胆气郁结不畅，则多谋虑而不决，临床表现为多思焦虑、情绪压抑，与TN的发生有着密切关系。此外，胆藏精汁，对人体勇气的形成起着重要作用，《黄帝内经·素问》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。胆气疏泄功能失常，精汁滞留于胆内，勇气不足，则胆小怯懦，甲状腺局部气机运行受此影响，从而诱发TN的产生。

2.3 少阳气机郁结是TN发病的核心因素

TN病位在咽喉两旁，与少阳经脉有着密切关系，《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上……入缺盆”。明·方有执云：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位”，句中所言“两夹界之隙地”实为TN的发病之所[4]。少阳气机郁结，势必影响甲状腺本身气机运转，与TN的发病有着紧密联系。

《素问·阴阳离合论》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。少阳为人体气机之枢纽，有条达气血、疏泄之功，调节气的升降出入，外合肌肉，內合脏腑，维持机体的阴阳平衡，协调脏腑生理活动有序进行。三焦者，《难经》谓其：“原气之别焉，主持诸气”。人体之气皆受三焦调控，三焦是人体元气通道，元气通过三焦输布与五脏六腑，推动五脏六腑气化活动有序进行，联络内外，通达表里，调节人体气机；少阳亦为人体津液输布之枢纽，《素问·灵兰秘典论》有云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是沟通脏腑之间和脏腑内部间隙之间的通道，调节津液代谢，发挥其枢机作用[5]。津液在人体中的正常输布和气化之后的代谢产物均由三焦发挥其通调水道功能完成。在三焦的作用下，津液输布运行于全身，津液输布于肺，滋养肺体；输布于心，奉心化赤为血；输布于脾，气血生化有源；输布与肾、膀胱，气化主水功能正常，人体代谢废液正常排出。阳微虚温煦不足，少阳气机郁结，气机、津液枢纽调节失常，气机不行，津液输布不利，全身各个组织器官都会受到影响，甲状腺位于咽喉，两夹界之隙地，为少阳所主，少阳病变对甲状腺影响尤甚，是TN形成的核心因素。

2.4 气郁痰阻，瘀停局部，结节乃生

阳气微虚，少阳气机郁结是TN产生之本，痰阻瘀停乃TN之标。结节者，皆乃有形之邪，《灵枢·百病始生》有云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去。”《杂病源流犀烛·瘿瘤》有云：“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。”阳气微虚，温煦通达之力不足，少阳气机不畅，气行津功能失常，则津液通行不畅，阻滞于局部，津液长期阻滞不得温通，日久化为痰邪，即《医述》所云：“痰本津液所化，行则为液，聚则为痰”；气能行血，气为血帅，气不行则血不畅，血行不畅，化而为瘀，停于局部，痰瘀俱为有形之邪，停滞于局部，阻滞气机，进一步加重气机郁结，二者相互影响，长此以往，有形之结节乃生并可进一步增大。

3 甲状腺结节的中医临床治疗方法

TN以“阳微结”为核心病机，贯穿于疾病始终，临床治疗中当以扶助阳气，疏利少阳气机为主要治法，以小柴胡汤为主方，辅以化痰散结、化瘀通络、调畅情志等方法多方面共同作用治疗甲状腺结节。

3.1 扶助阳气，疏利少阳气机

TN以“阳微结”为核心病机，当以小柴胡汤主之，以扶助正气，疏利少阳气机。颜乾麟教授关于应用小柴胡汤治疗TN有丰富临床经验，取得优异的临床疗效[6]。方中柴胡為君药，《本经》谓柴胡味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，柴胡“推陈致新”之功主用于畅通少阳郁结之气，使气机得畅，气血循环得复，三焦津液得通。方中柴胡用量可不必完全拘泥于《伤寒论》用量，李伟平等[7]认为柴胡用治甲状腺疾病时，其用量9～12g以疏利少阳气机，配伍半夏、黄芩辛开苦降，协助调畅气机，人参、甘草、生姜、大枣扶助正气以治阳微。临床应用小柴胡汤时，须注意患者刻下证，做到正确加减应用小柴胡汤，更好地发挥药效。若患者气结较重，当加用行气药物，以枳实、枳壳、玫瑰花、郁金、香附为主，其中枳实破气散结，其力最强，枳壳其味辛酸，行气散结之力偏上焦，此二者乃临床常用治疗甲状腺结节行气药。甲状腺结节患者阳气本微虚，行气药易伤津耗气，行气同时需固护正气，当补气生津，配伍黄芪、麦冬、天花粉、黄精、红景天等药。其中，黄精、红景天二味补气生津，扶助正气，疗效甚佳。黄精者，《本草经集注》谓其：“主补中益气，除风湿，安五脏。久服轻身、延年，不饥。”现代药理学研究表明黄精有抗氧化，提升免疫力作用[8]。红景天，《神农本草经》谓其主邪恶气，有研究表明[9]，红景天有抗自由基作用，对于人体免疫系统有着广泛的调节作用。二仙汤亦可加减使用，用以扶助人体阳气，尤其适用于女性更年期患者，现代药理学研究表明，二仙汤能直接作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，起雌激素样作用[10]。

3.2 化痰散结

痰阻为TN的基本特征之一，治法当以化痰消瘿散结，《神农本草经》中明确记载具有消瘿散结之功的有海藻、连翘、夏枯草、白头翁四味药[11]。夏枯草是TN治疗要药，应用最为广泛，根据导师临床经验，夏枯草常用剂量为15～30g，若甲状腺肿大达Ⅲ或甲状腺功能亢进眼病严重而其寸脉弦紧或亢时，可加用至50～100g。有研究表明夏枯草通过多个靶点和多个信号通路发挥抗免疫、抗炎、抗病毒等作用从而有效治疗TN[12]。连翘则常用于治疗有局部炎症或伴有淋巴结肿大的TN，现代研究表明槲皮素为连翘抗炎的核心成分之一，具有抗炎，免疫调节，抗癌，抗氧化等作用，槲皮素可降低炎症因子表达，从而达到抗炎作用[13]。海藻，《名医别录》谓其：“味苦，寒。主瘿瘤气，颈下核，破散结气，臃肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿”。临床常用其配伍甘草用以散结，效果较海藻单味有着明显提高，蒋辰雪等[14]通过分析大量文献数据也得出，目前中医在应用海藻与甘草药对时甘草的用量约3～9ｇ，海藻则以10～15ｇ最为多见，两者比例在７∶３至８∶２。海藻与甘草虽为反药，然古代医家李东垣《东垣十书》、陈实功《外科正宗》、王肯堂《证治准绳》均有记载海藻、甘草二者配伍用治瘿瘤，今王庆国教授在临床亦广泛运用海藻甘草药对，其主要着手点为“病位在少阳，病机在痰凝气滞血瘀[15]”。在应用化痰药物时要注意临证加减，化痰药以浙贝母、半夏、胆南星、陈皮、竹茹、桔梗、五味子、桂枝、茯苓等为主。患者若稍有口干，可改法半夏为清半夏，清半夏不甚耗伤津液也；若有明显口干时，则去半夏，加天花粉，若患者为备孕或妊娠状态，天花粉慎不可用也，有研究表明天花粉所含主要成分有抗孕终止妊娠的作用[16]；若患者胆小易惊，则加减温胆汤助胆气升发；若痰饮症状较重时，加桂枝、茯苓、白术温阳化痰饮。消瘰丸是甲状腺结节化痰散结常用方，仝小林院士将《医学心悟》之消瘰丸视为治疗甲状腺结节的基础靶方[17]，认为方中玄参功在清热凉血、泻火解毒；牡蛎以咸寒软坚；浙贝母化痰散结。黄药子、橘核、猫爪草亦在临床中多有应用。黄药子此药对于治疗TN有明确疗效，黄培颖等[18]通过研究证明黄药子汤可以在短期内缩小TN，不影响患者体内的甲状腺素水平，并且与对照组相比，避免了左甲状腺素钠片导致个体甲状腺功能变化差异大的问题。临床应用须注意其具有肝毒性，用量不宜过大，时间不宜过长，应用此药须询问患者既往是否有肝脏病史或肝功能异常，目前导师在临床应用黄药子时，剂量为10～15g，应用时长约15d，或长达2个月，未发现明显肝功能异常。

3.3 化瘀通络

瘀停亦乃TN的基本特征之一，化瘀通络是TN的重要治则。魏江磊等[19]认为理气、化瘀、通络三法并用，当能使血流通畅，瘀血自去。导师对此观点颇为赞同，在临床用药时，常用佛手、香附、橘核理气，莪术、红花、丹参化瘀，僵蚕、蜈蚣、地龙通络，以取得更好的临床疗效。其中丹参、僵蚕二药，应用甚多。丹参活血化瘀疗效确切，现代研究表明丹参可以改善微循环、抑制血栓素形成、抑制血小板黏附和聚集[20]。丹参还具有养血妙用，久服利人，无耗血之弊，《名医别录》谓其：“无毒，主养血，去心腹痼疾、结气，腰脊痛，脚痹，除风邪留热，久服利人”。通络之药则优选虫类药物，其搜风通络之力甚强，尤其僵蚕善通络活血而不破血耗血，为通络达药，《本草备要》言其“僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经”。

3.4 调畅情志

《黄帝内经》中指出：“精神不进，志意不治，病乃不愈”。情志因素是诱发TN的重要因素，情绪的调节对于治疗TN具有重要作用。在临床治疗中，对情绪的调节主要分为两个方面：一是药物帮助调节情绪，临床常用方药以十味温胆汤、甘麦大枣汤、逍遥散、玫瑰花、远志、牡蛎、合欢皮、茯神为主，亦可通过中医针灸、耳穴压豆等治疗手段改善睡眠，从而达到改善情绪的目的；二则是医患沟通，要对患者进行疾病认知教育，从心理上引导患者正确认识TN，安抚患者情绪，给予其临床人文关怀，提高患者的就诊体验，树立治愈TN的信心，对患者情绪的改善具有重要作用。

4 验案举隅

邓某，男，52岁，于2021年3月4日初诊，主诉：体检发现TN1个月。现病史：患者1个月前体检发现甲状腺右叶近峡部见一低回声结节，大小约6.4mm×4.8mm×3.8mm，边缘欠规则，内部回声均质，右侧叶下份后方见一低回声结节，大小约8.2mm×6.2mm×3.2mm，边缘规则，内部回声均质，双侧颈部见数个淋巴结征象，边界清，形态规则，淋巴门结构清晰，部分周边皮质增厚，其中右侧较大者位于Ⅱ区，大小约19.0mm×9.0mm，左侧较大者位于Ⅱ区，大小约13.0mm×4.0mm，甲状腺功能正常。查出后患者未行治疗，今日于门诊就诊，患者感明显口干，无咳嗽、疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，饮食正常，二便正常，脉郁滑细，舌红苔薄白乏津。查体：颈部未触及甲状腺。西医诊断：TN。中医诊断：瘿病（痰气互结证），治以疏利少阳气机，行气化痰散结为法，处方以小柴胡汤加减，方药：北柴胡12g、酒黄芩9g、法半夏12g、生晒参9g、连翘15g、玄参15g、牡蛎15g、浙贝母15g、猫爪草15g、玫瑰花10g、天花粉15g、莪术12g、桂枝9g、茯苓12g，7剂。二诊：服药后患者口干症状缓解明显，舌苔润，脉郁滑程度减轻，于上方中去天花粉、连翘、猫爪草、玫瑰花，加夏枯草30g、黄芪20g、红景天10g、黄药子10g、盐沙苑子15g，14剂。三诊：患者诉其近期汗出较多，有轻微口干，于二诊基础上去夏枯草、黄药子，加预知子15g、天花粉15g、糯稻根30g。宗此方服用3个月，复查甲状腺彩超提示：甲状腺大小、形态无异常，回声均质，无弥漫性改变。甲状腺周围未见明显异常肿大淋巴结征象。

按：本病从“阳微结”角度出发，阳气微虚，少阳气机郁结是核心病机，痰阻、瘀停为基本特征。治法当以扶助阳气，疏利少阳气机为基本治法，辅以行气化痰散结、调畅情志等治法，方中以小柴胡汤为基础方，辅以消瘰丸、连翘、夏枯草、猫爪草等散结药物、莪术行气、玫瑰花疏肝解郁，桂枝、茯苓化饮，共奏疏利气机，化痰散结之功。

5 结语

本文基于对“阳微结”的理解，从而探讨甲状腺结节病机及治法，以扶助正气，疏利少阳气机为核心治法，以化痰散结、化瘀通络为重要治则，兼用调畅情志，共同作用治疗甲状腺结节。