堵 吉

（苏州市中医医院，江苏 苏州 215000）

温病大家叶天士是研究伤寒的大家，李心机曾有“寒温相承宗一脉，叶吴本是经方家”的说法[1]。与众不同的是，叶天士的《伤寒杂病论》的研究并不是通过理论进行阐述的，而是通过病案来剖析与应用的。他倾注毕生精力来实践和发展仲景的经方，并通过化裁、变方最终有效的治疗其同时代的疾病。笔者通过研读相关医案[2-12]，将其治疗生殖系统疾病的经方总结如下，不但有利于对叶天士学术思想的理解，同时可以提高对经方的理解和运用水平，更能对当前生殖系统的疑难杂症的诊疗提供启迪和思路。

1 月经病

1.1 闭止性月经病

1.1.1 妇人经闭 叶天士运用经方治疗闭止性月经病的医案较多。有停经两月，兼见眩晕、心悸、鼻衄等，肝肾阴虚，肝阳化风，炙甘草汤加减（调经门某案）。若妇人伏暑月经不当期而来，热气逼迫营分，真阴大虚，选用炙甘草汤加减（调经门程案）。治木郁乘土，胃口渐败，经闭半年，病成干血痨怯，叶氏选用安胃和肝法，选用乌梅丸加减（《种福堂公选医案程案》）。对于营卫两伤型闭经，《临证指南医案•调经》中载有王案，脉右虚，左虚弦数。腹痛两月，胸痹咽阻，冷汗，周身刺痛，寒栗。叶氏认为这是内损经闭成劳，治宜温经通阳，调和营卫，方用桂枝汤加减。对于奇经损伤经闭，在《临证指南医案•调经》董案中有描述，该案症见脉数色夺，久嗽经闭，寒从背起，热过无汗。叶氏引用《黄帝内经》“阳维为病苦寒热”立论，选方桂枝汤加减，去芍药，加生鹿角、当归、茯苓温通奇经，调和营卫，另服回生丹活血通络。这是叶天士变通使用“桂枝汤”，在桂枝汤的基础上加入“鹿角、当归、茯苓”通补奇经的药物，开创了“通补阳维法”，对阳维病的治疗开创了新的思路。对于肝阴虚型妇人经闭，叶氏指出“入肝必麻木，诸厥皆厥阴”，在《临证指南医案•调经》中石案中，症见肢体麻木，心痛，便燥，乃气闭血枯，“女子以肝为先天”，叶氏认为该病起因“劳怒情志不遂”，从肝论治，采用旋覆花汤变法，药用桃仁、当归、山楂、茺蔚子、泽兰、柏子仁。对于营阴亏虚型闭经，《叶氏医案存真•卷一》记载，寒热因经水不来而甚，此《内经》谓“二阳之病发心脾，女子不月”，肌肉日瘦，腹有动气。叶氏认为本案属虚损证，即《内经》中“风消”证。治宜补气养营，方用黄芪桂枝五物汤加减甘温补中，叶氏认为此营阴亏虚，非通经逐瘀法所能治也。对于肝脉瘀滞，肝经郁热所致的闭经，在《临证指南医案•调经》中载潘案，经水不来，少腹刺痛胀鸣，大便不爽，心中热痛，食辛辣及酒，其病更甚。此乃肝脉瘀滞，肝经郁热而致。肝苦急，急食甘以缓之。虽有闭阻，但不宜通经之法，恐动耗阴血，予甘麦大枣汤缓肝之急，缓急和中，宁神安燥，而不能妄用通经。对于产后少腹聚瘕所致的妇人经闭，由于“女科肝病为多，产后必病及八脉”，叶天士认为“凡下焦多属血病，瘕属气聚，癥为血病，病在冲脉、阴维、阳维”。

叶天士运用鳖甲煎丸化裁治疗，体现了他所独创的运用“虫蚁通络法”治疗络病的特色。对于经病与络病的关系，叶氏提出“初在经在气，其久入络入血”，对于血瘀不行，经久不愈者，叶天士擅用虫类祛瘀，认为“久病入络”“久痛入络”，进而运用鳖甲煎丸化裁治疗络病[9]。

1.1.2 兼症

1.1.2.1 兼咳嗽

1.1.2.1.1 外感咳嗽 对于咳嗽兼有经闭者，《眉寿堂方案选存•女科》载有一案，经闭三年，腹中就有瘕聚，嗽急心腹坚胀，入夜气冲欲坐，下部已冷。叶氏认为“此浊气饮壅塞，以致血脉不通，为络脉之胀”，方选小青龙汤加减，温化浊饮。

1.1.2.1.2 内伤咳嗽 对于气血两虚型的月经后期，在《临证指南医案•调经》载姚案，久嗽背寒，晨汗，右卧咳甚，经事日迟，月经推后，谷减不欲食。叶氏认为这是情志郁伤，延成损怯，非清寒肺药所宜。此为气虚咳嗽，非实邪所致，切不可用清热解表之寒药攻之。阳气不足，营卫不和则背寒、晨汗。气血虚则运行不畅，故经事日迟，月经推后。治宜温中补气，方用黄芪建中汤去姜，甘补脾肺之气，养血和血。对于阴阳内损，营卫不和的月经量少，《眉寿堂方案选存•女科》载一案，“脉细弱，形寒久嗽，寒热频来，易于惊恐，经来色淡且少，不耐烦劳”。叶氏认为此案阴阳内损，营卫不和，并指出“仲景凡元气有伤，当与甘药”，故不用清凉治嗽之法，而选用黄芪建中汤去姜，温养气血调和营卫。对于脾胃阳虚型的闭经，《临证指南医案•调经》载某案，脉弱无力，发热汗出，久咳形冷，减食过半，显然内损成劳，大忌寒凉清热治嗽，姑与建中法，冀得加谷经行，尤可调摄。叶氏认为此人三焦脏真皆损，极其难以调治，虽有咳嗽发热，但切不可用清热寒凉之品，治宜温中散寒，气血双补，方用归芪建中汤去生姜。对于脾肺内损型闭经，在《临证指南医案•调经》载尼案，十七岁而少年形色衰夺，侧眠咳血，天柱骨垂，经闭不通。叶氏认为此人病机乃脾肺内损，方用归芪建中汤去姜，甘补气血阴阳。对于烦劳悲哀所致的经闭，《眉寿堂方案选存•女科》和《叶氏医案存真•卷一》同载一案，因烦劳继以悲哀所致经阻三月。叶氏认为是“二阳之病，发心脾”，方选当归芍药散和血利水调经，合越鞠丸行气疏肝解郁，接服柏子仁丸通经。

1.1.2.2 兼浮肿 叶氏在《临证指南医案•痢》中诊治一痢疾案，经停有瘕，腹浮肿，辨证为肾阳虚损，病及奇经，水气不行，经脉不利，方用济生肾气丸。济生肾气丸是金匮肾气丸的类方，出自《严氏济生方》，是在金匮肾气丸的基础上加车前子、牛膝组成。《眉寿堂方案选存•女科》载一案，月经渐少而闭，肿由下而上，大便久泻，小便不利，六腑不通，叶氏认为这是血化为水，气壅经脉的水气与瘀血互结，方用五苓散从太阳开导，以泄其水则经自通，加厚朴通胃阳，加琥珀末活血通经。在《临证指南医案•调经》中载邹案，腰以下肿，经闭四月，腹痛泻不爽，叶氏认为此系气阻水湿不行而引起的经闭。方用牡蛎泽泻散法治腰以下肿。五苓散法健脾利水，己椒苈黄丸法以利肠间水气。《眉寿堂方案选存•女科》载一案，经水不来，先天素弱，水饮旁渍而肿胀，肝气不疏而经闭，方用防己茯苓汤法利水消肿。

1.1.2.3 兼寒热 在《未刻本叶天士医案》载“寒热经阻，形瘦脉涩，此属耗血，最不易治。小建中汤。”营卫不和、阳明不足，冲任失养则经阻不通，方用小建中汤调和营卫，补中益气，阳明得充，冲任得养，则经血自通。

1.1.2.4 兼腹痛 对于肾阳虚弱，水气内阻的经阻腹痛，《临证指南医案•癥瘕》中记载陆案，经阻半年，腹形渐大，痛不拒按，溲短便通，叶氏根据形色脉象，辨证为肾阳虚弱，水气内阻的经闭不通，而不是瘀血阻滞，故不能用类似于通经丸这类的活血化瘀通经方，而是用炒枯肾气丸，通过温肾阳，利水气，而经脉自通。对于闭经少腹痛胀下坠，《叶天士晚年方案真本•杂症》中记载两三月经水不来者，少腹痛胀下坠，寒凝肝脉，叶氏选用当归生姜羊肉汤辛润温经通脉，养血散寒止痛。

1.1.2.5 兼小便不利 《眉寿堂方案选存•女科》载有一案，损怯经闭，因误用膏子柔腻药出现便溏，少腹坚硬，小溲不利，叶氏认为阳气损伤，水气不利，不能强执通经，而是早服五苓散温阳利水，暮腹禹余粮丸温补肾阳利湿行气活血。

1.1.2.6 兼足肿 《临证指南医案•调经》中载金案，叶氏辨为血蛊症，症见面无华色，脉右弦左涩，经阻三月，冲气攻左胁而痛，腹时胀，两足跗肿，牡蛎泽泻散法利水消肿，桂枝茯苓法利水通经，金铃子散疏肝理气止胁痛。

1.1.2.7 兼久疟 《临证指南医案•疟》中载蔡案，三日疟，一年有余，为久疟。症见劳则欲发内热，结痞攻走不定，气逆欲呕酸，经闭四载。此为疟病痞结攻走呕酸经闭，因于疟邪深入厥阴，冲气上逆，犯及阳明，累及冲任，故叶氏提出了“当厥阴阳明同治”，用变通黄连汤法辛开苦降消痞结，变通乌梅丸法泻肝和胃，变通吴茱萸汤法和胃止呕。

1.2 出血性月经病

1.2.1 暴崩 《临证指南医案•崩漏》载卢案，停经半年，雨水节后，忽然暴崩，交春分节血止，黄白淋漓自下，寒则周身拘束，热则烦躁口干，晡至天明，汗出乃止。寐必身麻如虫行，四肢骨节皆痛。叶氏认为冲任损伤，肝肾阴虚，用加减复脉汤滋补肝肾真阴，乌贼骨藘茹丸固摄奇经止血。对于阳虚不固型崩漏，此乃暴冷伤阳，中阳衰微，不能固摄血液的血崩，叶氏认为阳虚不固不可采用滋腻酸浊之品补阴敛血，有伐中焦之谬，当补中益气，温中散寒。采用附子理中汤温阳摄血止崩（《临证指南医案•崩漏》程案）。

1.2.2 漏下 对于奇脉阴虚，阴虚阳亢的崩漏，《临证指南医案•崩漏》载张案，崩漏，兼见食过如饥，唇燥裂，渴饮，便溏不实等，叶氏认为“漏多则阴虚阳亢，不可寒润”，该案患者肝肾阴血不足，脾不健运，冲任不固，故一诊滋补肝肾阴血，固摄冲任，二诊又见“消渴心悸”，为肝肾阴虚，阴虚阳亢所致，故叶氏采用“黄连阿胶汤”的变法，变制阿胶鸡子黄汤，滋肝熄风，宁心安神。方中选用鸡子黄、阿胶，亦是叶氏采用血肉有情之品，通补奇经治疗妇人疾病的体现。至于“经漏腹胀，脏阴为病，浊攻脾胃为呕逆”，附子理中汤加减，温补中阳胃气以固摄止血（《眉寿堂方案选存•女科》）。《临证指南医案•崩漏》载某案，经漏三年，病入奇经，冲任不固，在其四诊时，恰逢经期，症见周身寒凛，腰酸腹膨，白疹大发，叶氏以芎归胶艾汤加减补益气血，调肝固经。对于络脉瘀滞的经漏，《叶天士晚年方案真本•杂症》载施案，经漏，脐下如卵形癥瘕，络脉瘀滞，累及冲任，叶氏认为“已见血损气结”，而“血伤忌投气燥、温热血药，不取沉滞，血中宣气为主”，采用辛香通络法，变通旋覆花汤辛香通络，宣血中之气。《未刻本叶天士医案》载“脘痛，经事淋漓，腹胀，此气阻络痹，辛以润之。旋覆花汤加柏仁、橘红、归须。”本案症见月经淋漓不净，腹胀脘痛，辨证为气阻络痹，采用旋覆花汤加柏仁、橘红、当归须辛润通络。旋覆花汤出自《金匮要略》，本方由旋覆花、葱茎、新绛三味药组成。功效理气通阳，活血散瘀，方中旋覆花辛苦咸入络活血为主，新绛活血，葱茎辛香泄浊。

叶天士诸理论中，较为著名的“络病理论”在运用旋覆花汤加减时得到了很好的体现。叶氏认为络病的病机是络脉瘀滞，久病伤络，久病必瘀，而传统的理气活血药香燥破血，故其创制了“辛润通络”“辛香通络”等大法。有学者[10-11]将叶氏络病论治法分为络实和络虚两种，旋覆花汤则是络实证的代表方。络虚的代表方是后面会提到的当归生姜羊肉汤。

1.2.3 围绝经期崩漏 对于阴虚液耗的围绝经期崩漏，在《临证指南医案•崩漏》中亦载有一例陈案，五旬年岁，经漏如崩，继见白带绵绵，消瘦，便干不爽，夜热多汗，四肢皆冷，气短腹鸣，上噫气，下泄气，腰足跗酸软无力，食物日减，不知其味。叶氏认为“此阳明脉衰”“冲任交损”，因失血而肝阴亏虚，内风旋起，同时，叶氏认为本病病在于络，故病势迁延，引《内经》言“络热则痿矣”，故腰足跗酸软无力。采用甘麦大枣汤法甘缓补虚，另加参、芪等补气摄血，牡蛎平肝潜阳熄风，苦参燥湿止带。

1.2.4 老年性经断复来 对于老年绝经后的血崩，《眉寿堂方案选存•女科》记载一案，虽“天癸久绝”但“病邪、药味扰动血络，是为暴崩欲脱”。叶氏抓住患者“脾胃久虚”“血海隶于阳明”的特点，参照前辈先贤治法，“议以仲景理中汤，血脱有益气之治”。采用理中汤温阳摄血，通过逆转中流砥柱的方法，起到固中摄血的作用。并分享了判断病情是否有转机的经验，即“倘得知味纳谷，是为转机”。这种温阳摄血的治法对于一些久病、难治的顽固性功血提供了一个很好的借鉴思路。

1.3 疼痛性月经病 对于血热互结型痛经，《临证指南医案•调经》载张案，寒热间日发作，经行腹痛。此热与血结，采用鳖甲煎丸法变方化裁，滋阴凉血，兼以化瘀。对于奇脉虚寒型痛经，《临证指南医案•调经》载孙案，奇脉下损，经迟腹痛，先用当归建中汤，续商八脉治法。奇脉虚寒滞，归芪建中汤。本案脾胃虚寒者，先用归芪建中汤，温中祛寒，温补脾气。

1.4 经行前后诸证 对于经后寒热而便秘肠中之垢不行，《临证指南医案•肝风》载胡案，经后寒热，气冲欲吐，忽又如饥，不能食，鼻准亮，咳嗽，汗出，气短，便秘，肠中之垢不行。叶氏认为此患者虽表现为寒热，但非外感，而是经后肝肾阴虚，采用炙甘草汤加减滋肝肾阴液。对于经漏崩淋后寒热汗出腹胁痛，《临证指南医案•崩漏》载龚案，病起经漏崩淋之后，寒热汗出，脉数，消渴喜凉饮。叶氏认为此是“阴伤阳乘”，虽有寒热汗出，不能纯以外邪立论，拟定了“和营卫调中，甘缓主治”的治疗方案，以甘麦大枣汤甘缓补气，并以变通使用桂枝汤法加减调和营卫。

1.5 其他月经病

1.5.1 月经先后不定期 对于奇脉阴虚型月经愆期，《临证指南医案•崩漏》载朱案，月经愆期，寒热无汗，膂脊常痛。叶氏指出像逍遥丸这样的调经圣方重在调肝脾不和，肝郁脾虚所致的气血痹阻。但是本案例入暮病剧，天晓安然，显然是肝肾至阴损伤，八脉不为约束，故热无汗。治宜甘药柔润，勿取气辛助阳，故方用炙甘草汤加减滋肝肾之阴。对于冲任脉损型月经愆期兼不孕，《临证指南医案•调经》载朱案，月经一月两至，或几月不来，五年来不孕育。下焦肢体常冷。叶氏认为是冲任脉损所致，治以暖益肝肾，选用芎归胶艾汤。

1.5.2 月经先期 《临证指南医案•调经》载张案，月经先期色变，肌肤刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育。此由于情怀少欢悦，多愁闷，即肝气郁滞，以致周身气血不通，瘀阻脉络间以致间断蒙痹，选用芎归胶艾汤加减温经和血，香附、山楂疏肝解郁，行气活血。

2 带下病

对于肝肾阴液不足，兼有湿热下注型带下病，《临证指南医案•淋带》载陈案，症见色苍，心中泛泛，头晕腹痛，带下，脉数。叶氏认为此案肝肾阴液不足，肝阳上扰，兼有湿热下注。故采用炙甘草汤加减，滋阴潜阳熄风，并以椿根皮、黄柏清热利湿止带。对于肝肾阴虚所致的带下病，《临证指南医案•淋带》载某案，温邪劫阴，症见带下，胸痞，脉小数。温病后期，温邪劫阴，阴虚故带下火升，肝阳上冲故胸痞。采用加减复脉汤滋肝肾之阴，甘麦大枣汤加减甘缓补虚。

3 妊娠病

3.1 妊娠恶阻 在《叶天士晚年方案真本•杂症》及《眉寿堂方案选存•女科》同载一妊娠恶阻案，症见恶阻呕吐酸味。叶氏认为“凡女科胎前以立基为要”，而恶阻呕吐酸味是由于热化，治拟调和肝脾，清气化痰，安胃调气，选用橘皮竹茹汤加减，方中易橘皮为半夏合生姜有小半夏汤意，加强止呕作用。

3.2 胎漏 《临证指南医案•胎前》载某案，妊娠三月胎漏，叶氏治以固下益气，选用四君子汤合芎归胶艾汤加减，益气补血暖宫止血，方中四君子汤去茯苓，意在妊娠漏血，故不用茯苓渗下。

3.3 子嗽 《临证指南医案•胎前》载一案，热病后调养，阴液亏虚，症见喘热减半，四肢微冷，腹中不和，胎气有上冲之虑，昨进清润之方，漐漐有汗。叶氏认为养肝阴，滋肾液为治疗大法，稳保胎元，病体可调，方选加减复脉汤养阴生津，清除余热。

3.4 子悬 《临证指南医案•胎前》载某案，脉右虚左弦，身麻肢冷，胎冲胀闷，叶氏认为妊娠五六月为脾胃司胎，而本案例厥阴内风暗动，不饥吞酸，全属中虚。即脾胃不和，肝风内动，中土本又空虚，风木克土。方选小半夏汤加减和胃降逆。

3.5 妊娠便秘 对于阴液不足型妊娠便秘，《临证指南医案•胎前》载金案，妊娠五月而患热病，久伤阴液，致耳窍失聪，便难艰涩，此由胎前温病伤阴，本案属于热邪伤阴，热病久伤阴液，阳气无以制约。治宜生养津液，叶氏运用炙甘草汤加减，滋肝肾之阴，以生津液。

3.6 妊娠泄泻 对于脾阳虚衰型妊娠泄泻，《临证指南医案•胎前》载某案，症见上吐下泻，胎动不安，唇白脉虚。此中阳大伤，治宜温脾理中，叶氏急用附子理中汤加减通胃阳之气。

3.7 兼症

3.7.1 兼疟 《眉寿堂方案选存•女科》载一案，妊娠感疟，症见寒少热多，先厥后热，热甚胎攻冲心而痛，上呕青黑涎沫，下见协热自利，阳明胃与厥阴两治，乌梅丸加减。二诊舌黑芒刺，舌心干板，心中痛不已，这是邪热内迫，阳精阴液告涸的表现，方用黄连阿胶汤加减咸寒滋阴，清热驱邪。

3.7.2 兼喘 《眉寿堂方案选存•女科》记载一案，妊娠八月，症见久咳背冷，冲逆不得卧，脉沉。由于情志抑郁，阳失转旋，浊凝饮结，发为咳喘。叶氏认为“当治饮不治咳”，以小青龙汤加减温化浊饮。

4 产后病

4.1 产后郁冒 对于新产郁冒，《临证指南医案•产后》及《眉寿堂方案选存•女科》同载一例，新产阴气下泄，阳气上冒，致气冲扰膈，心下格拒，神乱昏谵。曾用回生丹未效，治宜护阳固阴，采用桂枝救逆汤合甘麦大枣汤温补心阳，缓益心气，温阳救逆，镇摄心神。对于产后郁冒，《眉寿堂方案选存•女科》记载一案，产后汗大出，目冥神昏，叶氏认为此为郁冒欲脱的大危之象，采用镇固补虚法，方用桂枝救逆汤加减益气温阳，镇摄固脱，合当归生姜羊肉汤法温养精血。《临证指南医案•产后》载许案，产后阴虚，肝风动灼，喉干呛咳，晚则头晕，方用复脉汤加减滋阴熄风。《临证指南医案•产后》载虞案，产后三月，症见背寒心热，天明汗出乃凉，头晕，耳鸣，心悸，寒热后必泻。叶氏认为此属下焦真阴已亏，渐扰阳位，内风震动，故用复脉汤加减滋阴熄风。《临证指南医案•产后》载某案，产后症见，神倦欲昏，汗出，泻利，脉无神。叶氏认为产后见此症状，是重虚，担心节间暴脱，所以“寒热、胸痞、腹痛”这些标症都暂缓，先治“阳虚欲脱”之本，用白通加猪胆汁汤加减温阳益气固脱。对于肝肾阴虚所致的产后血虚眩晕汗出，《临证指南医案•产后》载某案，产后失血过多，症见头中眩晕，汗出肉瞤，惊畏身热等。此阴血亏虚，肝阳上亢，叶氏认为“最易昏厥”，“苦辛气味忌投”，甘麦大枣汤合加减复脉汤甘缓降逆，滋阴潜阳熄风。

4.2 产后晕厥 心营邪热型产后晕厥，《临证指南医案•产后》载袁案，产后未满百日，神识不甚灵慧，陡然狂乱入井，多惊怕，五味皆变，不食便闭。治宜先清心包、解营热，故一诊治拟清心解热。二诊从肝肾阴亏，肝风内动入手，选用复脉汤加减滋阴熄风。对于产后寒邪内陷神昏，《叶氏医案存真•卷三》载方案，产蓐百脉皆动，春寒凛冽之邪气乘袭经络，邪陷阴络致夜分偏剧，汗多，神昏谵语，叶氏认为这是邪遏神明的表现，采用桂枝救逆汤加减益气固脱。对于阳虚欲脱型，《眉寿堂方案选存•女科》记载一案，产后血去阴伤，肝肾亏损，奇经诸络不至内固，阴既不守，阳泄为汗，故见汗出，多惊多恐，神气欲撤。方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤去姜、枣加人参、附子，温阳益气，固摄阴液。《叶氏医案存真•卷一》和《眉寿堂方案选存•女科》同载一产后欲脱案。症见浊气上逆，恶心不食，冷汗烦躁，其中冷汗烦躁有阳气暴脱之险，叶氏认为此种情况已不可执拗于恶露的滞满，而因急则治其标，用白通加猪胆汁汤和四逆加人参汤法回阳救逆。

4.3 产后痉病 《临证指南医案•产后》载程案，坐蓐过劳，肝阳风气动，面浮气短，腹膨，恶露不清，叶氏认为不可腻滞，须防痉厥，一诊治从血分瘀热，用凉血化瘀法。二诊血分既亏，风阳动泄，汗出心悸，所担心的痉厥，已见端倪，故此诊以静药平肝潜阳，方选黄连阿胶汤的变方阿胶鸡子黄汤加减以滋阴熄风，平肝潜阳。

4.4 产后腹痛 对于营卫不和型，《临证指南医案•产后》载余案，产后不复，心悸欲呕，遇寒腹痛。此乃产后虚损，营卫不和，营血不足，胃气不和则心悸欲呕，营络虚寒故遇寒腹痛。叶氏云“先议进和营卫，继当补摄”，方用桂枝汤加减调和营卫。产后腹大满痛为难治之症，往往有其前因。胎前水溢浮肿，喘满不得卧，开太阳获效。但产后下虚，再治以破气宽胀就错了，此非气滞之胀，而是产伤肾气，方用炒枯肾气丸温补肾气，兼调琥珀末活血定痛（《眉寿堂方案选存•女科》）。对于频产脉络已空，产后腹痛下利，利下而痛不减者，因于频产肾气大伤，奇经气撒不摄。叶氏认为此时如用建中汤法，则治在上中二焦，药力不达下焦，而产后营血亏虚，不能耐受桂、附的猛烈，故用济生肾气丸加减温补肾阳，摄纳奇经。《眉寿堂方案选存•女科》载一案，产后下虚，腹中刺痛，叶氏认为虽然是因恶露未尽而起病，但病经五十日，不可以专予以逐瘀。方选当归生姜羊肉汤温补精血，散寒止痛。对于营络虚寒型产后腹痛，《临证指南医案•产后》载程案，脉濡，恶露紫黑，痛处紧按稍缓，络虚冲任不足，治以辛甘理阳，二诊脉濡空大，营络虚冷，继辛甘温养奇经。三诊采用当归生姜羊肉汤温养奇经止痛。

4.5 产后身痛 对于素体不足，产后亏虚所致的营卫两虚型产后身痛，《临证指南医案•产后》载冯案，产后两月，汗出身痛，产后体虚，气血营卫亏虚，则不荣则痛，卫气不固则汗出，治宜调和营卫，方用归芪建中汤补养气血，调和营卫。归芪建中汤出自《外台秘要》，是在黄芪建中汤的基础上加当归而得，重在补养气血阴阳。对于肝肾阴虚所致的小产后忽然腰腹大痛，《临证指南医案•产后》载倪案，小产半月颇安，忽然腰腹大痛，或攒膝跗足底，或引胁肋肩胛，甚至汤饮药饵，呕吐无存。叶氏认为娠去液伤，络空风动，此案属虚痛，方选甘麦大枣汤合加减复脉汤化裁补益缓肝之急，滋肝肾阴液，柔肝熄风。对于营络虚寒型产后腹痛，《临证指南医案•产后》载陈案，年四十一，产后四月，腰痛牵引少腹，冷汗不食，证属寒凝络虚，奇经亏损，治宜温养营络，采用当归生姜羊肉汤加减温养奇经，通络止痛。

4.6 产后便秘 肝肾虚寒型产后便秘，《叶氏医案存真•卷一》载一案，产后腹坚有形，气聚不通，渐成胀满。叶氏指出这是冲脉为病，其大便秘阻，血药柔滑，但不应柔腻，会使气愈凝滞。肾恶燥，以辛润之。在这种情况下叶氏倡导辛润通络法，方选当归生姜羊肉汤加小茴香辛润通络补益精血，行气消胀。

当归生姜羊肉汤中的羊肉为血肉有情之品，能入奇经，通补奇经，用以治疗奇经虚损的病证，是其一大特色。尤其是产后病，产后八脉皆空，损伤非在一脏一腑”，故用通补奇经法。叶氏喜用血肉有情之品治疗虚损病症，其认为：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉着，未通奇脉。余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益”。故血肉有情之品具有交合阴阳，调和气血，补益奇经八脉的作用，对于肝肾精血损伤导致的病症具有较好的疗效。

4.7 产后泄泻 《临证指南医案•产后》载某案，产后未满百日，胸胁骨节收引，四肢肌肉麻木，浮肿腹胀，早轻夜重，食减，畏寒，便溏，脉右迟左弦。此脾肾阳虚，阴浊水饮结聚。予附子理中汤加减，“健阳驱浊”，另加枳实、白术为枳术汤意，加强消除水饮的功效。《眉寿堂方案选存•女科》载一案，小产后经月，泄泻腹痛，下血不止，干咳呛逆，此是小产损伤气血，叶氏认为“乃气血两虚，当以建中法”，用归芪建中汤去生姜补脾益气摄血。

4.8 产后呕吐 《临证指南医案•产后》载张案，产后下虚，症见食入呕胀，寒热汗泄，厥阴之气上冲反胃，是为吴茱萸汤证，营卫两虚，则寒热汗泄，叶氏采用变通吴茱萸汤合桂枝汤加减降逆止呕，调和营卫退热止汗。《临证指南医案•产后》载朱案，半产一日，舌白脉小，频频呕吐青绿水汁涎沫，左肢浮肿，神迷如寐。为胃阳大虚，肝风内泛，欲脱之象。急则治其标，先护阳安胃，缓解呕吐，再治其本。选用附子理中汤合附子粳米汤化裁护阳安胃。七日之后二诊已小有疗效，再予附子理中汤加减温补肾阳，温中止呕。

4.9 产后风湿 叶天士对风湿病的病机认识言简意赅，即“风胜为肿，湿甚生热，乃经脉为病”，但产后风湿，叶氏指出“产后百日，精神未复，不可过劫”，对于产后风湿热关节肿痛，其选用木防己汤加减，清热利湿活血通络（《临证指南医案•产后》）。

4.10 产后汗证 《眉寿堂方案选存•女科》载一案，产后，阴虚下损，孤阳泄越，汗出惊惕，百脉少气，肢体痿废，易饥消谷，阴不内守，津液日枯，喉舌干涸。治拟血肉有情之品交阴阳，和气血，方选当归生姜羊肉汤加减。

4.11 产后咳嗽 《临证指南医案•产后》载金案，产后屡屡若伤风咳嗽，随至谷减，经后即背寒不热，嗽痰有血，叶氏思考道产后不复是下虚，形寒食减，先调脾胃，即和营卫法。方选人参建中汤补益脾胃，调和营卫。对于小产劳伤咳嗽，《叶天士先生晚年真本•杂症》载张案，小产二次，复加劳损，发为咳嗽吐黏浊沫，咳逆上气，必呕食。叶氏指出庸医治疗此病都以消痰清肺寒凉药伤胃，而本病之咳是肾虚不纳气，气冲涌水上泛，阳气损伤，痰饮凝聚，故选用桂苓甘味汤温阳化饮，平冲镇逆。

4.12 产后头痛 对于肝肾阴虚所致的产后头痛，《叶氏医案存真•卷三》载一案，产后十二日，脉数疾，上涌下垂，血去阴伤，孤阳上冒，内风燔燎，肝魂不宁。面赤头痛，昼轻夜重，阴弱阳亢，上实下虚。叶氏认为“若不按法施治，必增瘛疭”。治拟咸润益下和阳法。方选甘麦大枣汤合加减复脉汤化裁甘缓镇逆，滋阴潜阳熄风。

4.13 产后外感 产后外感暑热伤阴，《三家医案合刻•叶天士医案》载一案，新产不满百日，感受暑热，喉痒咳逆，牵连左胁，及气街背部皆痛。叶氏认为产后肝血未充，肾液未足，奇经诸脉皆弱，阴亏阳炽，血不能濡养筋脉，故发为上述症候，方用阿胶鸡子黄汤加减温养奇经，滋阴熄风。对于产后外感风寒，小产亡血未复，风邪外袭营卫孔隙，寒热汗出，面色枯萎，真气衰夺，脉左细右空。叶氏认为这种情况最担心发生“痉厥”之变，故治拟辛甘缓和补法，以护正托邪。选用理中汤合桂枝人参汤加减，调和营卫，温阳解表（《眉寿堂方案选存•女科》）。若是产后感受疟邪者，《叶氏医案存真•卷二》载一案例，产后两三日，恶露即止，下白甚多，乃湿阻，体虚感邪，又患疟半月，食减气壅，叶氏认为延久必至虚脱，且拟补虚镇坠以治气逆，气降进食，庶有生机，方用旋覆代赭汤加减镇肝降逆。

4.14 产后咳喘 对于半产后，失血咳逆不得卧。选用小青龙汤温化水饮以治咳逆（《眉寿堂方案选存•女科》）。对于痰饮上泛型产后肿胀咳喘，《临证指南医案•产后》载陆案，产后背寒，夜卧气冲欲坐，下元虚乏，痰浊饮邪，皆令上泛，叶氏指出如果采用泄肺止嗽法，只治其标，不治其本，只会增加病势。故其采用小青龙汤法化裁，开太阳以温化痰饮。《临证指南医案•产后》载许案，症见喘嗽食减，浮肿胀满，不得卧。叶氏指出“实喘属肺，虚喘属肾。产后下虚最多，痰饮易于上泛”，方选小青龙汤加减温阳化饮利水。半产后咳逆不得卧，腹膨，此因肾阳不足，肾纳失职，以致气逆而喘，而饮浊聚结而腹膨胀。叶氏选用肾气丸温阳化气利水（《眉寿堂方案选存•女科》）。

4.15 产后肿胀 《临证指南医案•产后》载某案，产后肿胀不愈，形寒痞闷，食少痰多，脉细，消瘦。此是肾阳亏虚，肝肾之气不收摄，叶氏认为治从阴分，而“非分、和、攻、消者”，先用济生肾气丸加沉香汁温阳利水，继服金匮肾气丸温阳纳气。

4.16 产后疟母瘕聚 《叶天士晚年方案真本•杂症》载唐案，产后，症见疟母癥聚有形，对于有形之邪，治必宣通气血，但本案产后八脉受损，不敢攻瘕，而用当归生姜羊肉汤温通补虚，缓消癥瘕。

5 妇科杂病

5.1 热入血室 《临证指南医案•热入血室》载沈案，温邪初发，经水即至，寒热耳聋，干呕，烦渴饮，见症已属热入血室。一诊用玉女煎加减清气凉血，兼以滋阴。二诊驱邪及半，必兼护养元气，元气阴液两伤，用加减复脉汤滋补真阴，三诊续用加减复脉汤滋阴养血调治。《临证指南医案•热入血室》载吴案，经来三日患病，血舍内之热气乘空内陷，故症见脉右长左沉，舌痿，饮冷，心烦热，神气忽清忽乱。叶氏认为“当以瘀热在里论病”，方用桃核承气汤加减活血祛瘀热。对于热入血室的脱证，《三家医案合刻•叶天士医案》载温邪内迫，经水不应期至，淋淋不断，二便不通，唇舌俱白，不喜冷冻饮料，神呆恍惚，叶氏认为这是热入血室，阳气外脱的危脱之象。“拟用仲景救逆法，以扼其危”。方选桂枝救逆汤加减温阳益气固脱。

5.2 癥瘕 《临证指南医案•癥瘕》载张案，症见腹中结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，便难液涸。叶氏认为此为久痛在络，营中之气，结聚成瘕。方用旋覆花汤去旋覆花之降，加用当归须、桃仁、柏子仁辛润通络；另加用生鹿角，合当归须起到通补奇经的作用。这是一例络虚损及奇经，辛润通络和通补奇经联合治疗的案例，具有显著的叶氏特色。

6 男性病

6.1 阴囊水肿 《种福堂公选医案》载方某，七十七岁高龄，宿疝不愈，入夏症见阴囊胀大，足跗肿胀，二便不通等。是为阴脏之真渐竭，腑中阳气不行，一派浊阴弥漫。叶氏分析道，二便皆不通，老弱久虚，若呆补必助长浊阴更为壅塞，而应采用通阳法，方选白通汤去葱白温阳驱阴浊邪气。《临证指南医案•疝》载唐案，寒湿入太阳之里，膀胱之气不利，症见阴囊阴茎水肿，方用五苓散加独活、汉防己开太阳，利膀胱，通利水湿。《临证指南医案•疝》载施案，发病于立冬前一日，先寒战后发热，食蟹咸寒沉坠，见浮肿阴囊肿大，溲溺甚少，入夜肿胀尤甚。叶氏认为此乃阳微浊聚，治从气分，开泄冷湿，方用牡蛎泽泻散加减利水逐湿。

6.2 阴囊冰冷 《种福堂公选医案》载赵案，纳食不充肌肤，阳伤背冷，阴囊冰冷，是劳伤脾胃阳气。方选归芪建中汤益气温阳养血。阴囊冰冷一般认为是寒凝肝脉，但本案例结合其全身症状及发病诱因，叶氏分析为脾胃阳气损伤，故从中焦论治。

6.3 阳痿 《叶天士晚年方案真本•杂症》载朱案，操持太过，肝血胆汁内耗，阳气上冒入巅，汗淋，阳不入阴，阳跷穴空症见不寐，茎痿不举，叶氏分析此案非寒，而是肝液损耗，若不治有暴仆暴厥之危，方用甘麦大枣汤甘缓补虚，另加山萸肉、白芍滋养肝阴，白石英镇肝潜阳防暴仆暴跌，只此一味药便反映了叶氏治未病的思想。《未刻本叶天士医案》载心肾不交，心悸内怯之阳痿不举，用甘麦大枣汤加减交通心肾，宁心安神。

6.4 遗精 《眉寿堂方案选存•疟疾》对于久疟三年不愈，下虚遗精，采用桂枝救逆汤温阳固摄涩精，另加黄芪建中汤法加减补虚建中。对于肾关不固，精竭阳虚型遗精，《临证指南医案•遗精》载某案，脉虚色白，徒然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，暴寒再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁，为心阳不敛，治宜救逆敛阳。叶氏仿效仲景亡阳肉瞤法，用救逆汤去芍。这里值得注意的是，救逆汤本身就是去芍药的，这里说去芍，再次强调了此案例为阳虚欲脱者，不能用白芍这类阴寒药。对于肝肾精血亏损型遗精，《叶氏医案存真•卷一》载足跟筋骨痛不能履地，渐延至腰脊痛，向患遗精，叶氏认为这是肝肾精血内耗，将成痿躄，方用当归生姜羊肉汤加小茴香温补肝肾之精，散寒止痛。《临证指南医案•遗精》载夏案，自稚壮年就失血遗精，经过两个夏天后，四肢痿㿗，不得转动，指节亦不能屈伸，这是内损多年不复元，阳明脉衰所导致的，方选当归生姜羊肉汤加减温阳肝肾。叶天士使用仲景方“当归生姜羊肉汤”体现了其“血肉有情之品通补奇经”的重要思想。对于水谷之湿热不化之遗精，《临证指南医案•肿胀》载某案，前后七诊，围绕遗精、腹胀、畏寒等。其五诊时症见脉如涩，阳气动则遗精，右胁汩汩有声，坠入少腹。叶氏认为这是水谷之湿热不化，选用牡蛎泽泻散加减利水止遗。

叶天士治疗遗精的特色在于重视冲任，他认为遗精与奇脉不和、冲任受损密切相关。冲任受损不单指妇科，与男性疾病亦紧密相连，冲任不和，固摄失司，故发生遗泄。叶氏在《临证指南医案》[2]中提到：“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞”。在《叶氏医案存真》[5]中指出：“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下。”

6.5 不育症 《临证指南医案•湿》载庞案，四十四岁中年，寒湿损伤脾肾之阳，中年未育子，方用真武汤加减温阳祛湿，合安肾丸温补脾肾。

7 结语

程门雪先生在《学习＜金匮＞的点滴体会》曾评论道：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁最善于化裁[12]。其对经方的熟练运用建立在对《伤寒论》和《金匮要略》的熟练掌握之上，本文通过对叶天士运用经方加减治疗生殖系统疾病的归纳总结，以期对当今临床医师诊治生殖系统疾病提供一定的借鉴。回顾叶天士医案，仿佛打开一卷时空的画轴，来到叶天士生活的年代，每一例的情况跃然纸上，叶氏言简意赅的分析，审证求因，不是生搬硬套经方公式，而是灵活运用，直中要害，这种思路与方法值得我们学习。