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《临证指南医案》治痹特色探析

2016-02-21钱俊文浙江中医药大学浙江杭州310053

新中医 2016年7期
关键词:临证指南叶氏叶天士

钱俊文浙江中医药大学,浙江 杭州 310053

《临证指南医案》治痹特色探析

钱俊文
浙江中医药大学,浙江 杭州 310053

从“学宗《内经》,遵经不泥”“奇经辨证,独具一格”“久病入络,虫蚁搜剔”“针药并用,内外同治”“剂型多样,服法讲究”5个方面探讨叶天士的治痹特色,认为叶天士对于痹证的治疗,机圆法活,特色鲜明,言简意赅,切中肯綮,于学术多有所体悟,于后学启迪甚多。

《临证指南医案》;痹证;叶天士

叶桂,字天士,号香岩,别号南阳先生,江苏吴县(今苏州)人,是清代著名的医学家,温病学派的主要代表人物之一。《临证指南医案》原撰者为叶天士,后由其门人华岫云等辑录整理而成,是一部影响很大的中医医案专著。该书不仅比较全面地展现了叶天士在温热病方面的诊疗经验,而且也记载了大量各科杂病的验案,其中记载治痹医案56例[1],虽言简理奥,但遵经不泥,辨证独到,理论创新,独具特色,笔者试就叶氏治痹特色作一探讨。

1 学宗《内经》,遵经不泥

关于痹证的病因,《素问·痹论》提出的“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,强调了风、寒、湿3种致病邪气,在痹证病因中的重要性、常见性和普遍规律,同时,《内经》也强调了“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,即正虚作为内因在发病中有重要的作用,在正虚的基础上,风寒湿邪侵袭,导致痹证的发生。叶天士学宗《内经》,遵循了正虚邪侵导致痹证发生的病机特点,如《临证指南医案·痹·李案》中指出:“此卫阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血方。”《临证指南医案·痹·王案》中指出:“经气受伤,客邪乘卫阳之疏而入,风湿阻遏经隧,为肿为痛。”“举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑,其气必虚。”但同时,叶氏又对执着于风寒湿三邪致痹的医者提出批评,如《临证指南医案·痹·汪案》指出:“医者但执风寒湿三邪合成为痹,不晓病随时变之理。羌防葛根,再泄其阳,必致增剧矣。焉望痛缓,议用仲景木防己汤法。”提出医者必须通晓“病随时变之理”,体现了叶氏遵经而不泥的学术态度。

2 奇经辨证,独具一格

在叶天士之前,医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科为多,涉及其他各科的极少,而叶氏创造性地将奇经辨证运用于各科杂病,匠心独具。其中《临证指南医案·痹》的医案中也有2例运用奇经辨证。如《临证指南医案·痹·唐案》:“唐(妪)右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病。”《临证指南医案·痹·宋案》:“宋病者长夏霉天奔走,内踝重坠发斑,下焦痛起,继而筋掣,及于腰窝左臂。经云:伤于湿者,下先受之。夫下焦奇脉不流行,内踝重著,阴维受邪。……三年病根,非仓猝迅攻,姑进先通营络,参之奇经为治。”而对于奇经辨治的用药,叶氏具有丰富的经验,每经均有相应的常用药物,如以上二案涉及到奇经八脉中的阴维脉和阳维脉,入阳维脉的药物叶氏常用鹿角霜、桂枝、黄芪等,入阴维脉的药物常用龟板、鳖甲、山茱萸、枸杞子等。可见,叶氏不但善用奇经辨证,创见鲜明,而且提倡分经用药,独具一格。

3 久病入络,虫蚁搜剔

“久病入络”理论为叶天士首次提出,是叶氏学术理论的一个重要组成部分,叶氏通过“久病入络”学说,将《内经》中有关“络”的生理认识加以深化,引入到对脏腑病变的解释中,这是叶氏对中医病理学的重要贡献,为后世的中医络病学理论奠定了基础。《临证指南医案》中多次提到“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”“病久痛久则入血络”。而在叶氏治痹的医案中也体现了“久病入络”理论,如《临证指南医案·痹·某案》提出:“初病湿热在经,久则瘀热入络。脓疡日多未已,渐而筋骨疼痛。金匮云:经热则痹,络热则痿。数年宿病,勿事速攻”。对该类疾病的治疗,叶氏主张用搜剔动药,如《临证指南医案·痹·某案》曰:“某痹痛在外踝筋骨,妨于行走,邪留经络,须以搜剔动药”,药用“川乌、全蝎、地龙、山甲、大黑豆皮”。叶氏门人总结叶氏所创的“久病入络”学说与运用虫类药进行治疗的经验,谓:“初病气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物,松透病根,是又先生化裁之妙,于古人书引伸触类而得”,这是一个比较中肯而概括的评价和总结。

4 针药并用,内外同治

唐代孙思邈在《备急千金要方》[2]中提出:“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也。针灸不药,药不针灸,尤非良医也。”而对于痹证,大多由于经络痹阻,气血不畅,若针药并用,内外同治,可收相辅相成、相得益彰之效。叶氏在《临证指南医案》中也有多则医案针药并用,取得良好疗效。如《临证指南医案·痹·金案》载:“金(三二)痹痛在下,重着不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚。然隧道深远,药饵未易奏功。佐以艾灸,冀得效灵。”叶氏通过辨脉审因,知单用药物难以奏效,故在药物治疗基础上佐以艾灸,取得了良效。再如《临证指南医案·痹·吴案》:“吴(三六)筋纵痛甚,邪留正痹,当此天暖,间用针刺以宣脉络。初补气血之中,必佐宣行通络之治。”此筋痹案,叶氏在补气血基础上佐以针刺,以宣通脉络,提高疗效。

5 剂型多样,服法讲究

《临证指南医案·痹》的56例医案中,除汤剂以外还使用了丸剂、酒剂、丹剂、膏剂等不同的剂型。不同剂型的选择体现了病情的轻重缓急,一般新病、重病服汤剂,久病、轻病服丸剂、丹剂等。如《临证指南医案·痹·鲍案》:“鲍(四四)风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯,不拘一处,古称周痹。且数十年之久,岂区区汤散可效。凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香。上药制末,以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。”此案中叶氏提出“凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。”故使用丸剂以缓图。同一丸剂,根据病情的不同,制法又有不同,如《临证指南医案·痹·鲍案》:“以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。”《临证指南医案·痹·某案》:“滚水泛丸。”《临证指南医案·痹·张案》:“酒水各半法丸。”《临证指南医案·痹·沈案》:“竹沥姜汁法丸。”而对于服药的方法,叶氏也很有讲究,如《临证指南医案·痹·某案》阳虚湿痹:“每早服三钱,开水下。”《临证指南医案·痹·某案》久病入络:“夜服蒺藜丸。”《临证指南医案·痹·沈案》暑伤气湿热入络:“暮服白蒺藜丸。”病情不同,服药方法亦异,值得后学借鉴。

通过以上分析可知,叶天士对于痹证的治疗,机圆法活,特色鲜明,言简意赅,切中肯綮,于学术多有所体悟,于后学启迪甚多。

[1]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008:385-398.

[2]唐·孙思邈.备急千金要方[M].北京:中国医药科技出版社,2011:514.

(责任编辑:吴凌)

R255.6

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0256-7415(2016)07-0274-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.118

2016-03-22

钱俊文(1972-),男,医学博士,副研究员,研究方向:痹病的中医文献研究。

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