王 吉

（江苏省扬州洪泉医院重症医学科，江苏 扬州 225200）

脓毒症是因感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），病情危重，进展快，患者死亡率高。流行病学调查显示，此病患者的死亡率高达30%；多数患者是因发生脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等原因死亡，其中脓毒性休克患者的死亡率高达70%[1]。因此对脓毒症患者进行危险分层、早期正确识别，有利于评估其预后，为临床救治方案的拟定提供参考。乳酸是人体内葡萄糖代谢的主要产物，正常情况下人体内乳酸的含量较低，但在低氧环境下其含量明显增加，甚至可诱发乳酸性酸中毒[2]。通过监测乳酸含量可了解机体缺氧的情况，但血清乳酸含量容易受其他因素的影响，其相关应用有一定的局限性，故本研究选用乳酸清除率作为评价乳酸含量的指标（可能会更为准确地反映患者的病情）。本研究主要是探讨早期乳酸清除率在严重脓毒症、脓毒性休克患者预后评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年3 月至2022 年10 月期间于我院ICU 接受诊治的严重脓毒症、脓毒性休克患者65 例，按照预后差异分为存活组（42 例）和死亡组（23 例）。存活组：男20 例，女22 例；年龄43 ～84 岁，平均年龄（59.89±2.63）岁；感染部位：肺12 例，腹腔8 例，神经系统8 例，血液系统7 例，泌尿系统7 例。死亡组：男11 例，女12 例；年龄43 ～84 岁，平均年龄（60.12±2.70）岁；感染部位：肺6 例，腹腔4例，神经系统4 例，血液系统4 例，泌尿系统5 例。两组的基线资料相比，P＞0.05。病例纳入标准：（1）患者符合脓毒症、脓毒性休克的诊断标准[3]；（2）患者有完整的临床资料及诊断资料。病例排除标准：（1）存在心、脑、肝、肾等脏器疾病者；（2）处于妊娠或哺乳期者；（3）处于临终状态者；（4）发生心源性休克者；（5）存在因药物引起的酸中毒者。

1.2 方法

所有患者均按照严重脓毒症治疗指南进行相应治疗，包括广谱抗感染、机械通气、液体复苏等。患者于入院时、入院后6 h 采集动脉血后测定血乳酸含量，计算早期乳酸清除率：（入院时血乳酸- 入院后6 h血乳酸）/ 入院时血乳酸×100%。同时于入院后进行急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）[4]、脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA 评分）[5]的测定，APACHE Ⅱ评分包括急性生理学、年龄及慢性健康三个维度，分值为0 ～71 分，评分越高表示病死风险越高；SOFA 评分主要是评估患者的呼吸、肝脏、血液、肾脏、中枢神经、循环系统相关健康状况，各项目的分值为0 ～4 分，评分越高表示病死风险越高。所有患者均在治疗后随访28 d。

1.3 观察指标

比较两组患者的血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分，观察各指标预测患者预后结局的效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC），评价不同指标对患者预后的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清乳酸水平的比较

两组入院时的血清乳酸水平相比，P＞0.05。存活组入院后6 h 的血清乳酸水平低于死亡组，P＜0.05。存活组的早期乳酸清除率高于死亡组，P＜0.05。见表1。

表1 两组血清乳酸水平的比较（± s）

表1 两组血清乳酸水平的比较（± s）

组别 入院时的血清乳酸水平（mmol/L）入院后6 h 的血清乳酸水平（mmol/L）早期乳酸清除率（%）存活组（n=42）5.88±2.18 2.24±0.63 45.26±11.28死亡组（n=23）6.01±2.21 3.98±1.09 23.36±10.82t值 0.229 8.175 7.591P值 0.229 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分的比较

存活组的APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分均低于死亡组，P＜0.05。见表2。

表2 两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分的比较（分，± s）

表2 两组APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分的比较（分，± s）

组别 APACHE Ⅱ评分 SOFA 评分存活组（n=42）15.12±3.69 5.80±1.68死亡组（n=23）20.08±4.71 8.72±1.83t值 4.692 6.492P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同指标对患者预后结局预测价值的分析

经绘制ROC 曲线后得出，入院时血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分对预测患者的死亡结局均有一定价值，见表3、图1。

图1 不同指标对患者死亡的预测价值

表3 不同指标对患者预后结局预测价值的分析

3 讨论

脓毒症进一步发展后可诱发脓毒性休克、MODS等严重并发症，从而导致患者死亡。通常严重脓毒症、脓毒性休克患者在及时接受规范治疗、液体复苏后仍会存在组织灌注不足、器官功能受损的情况（如病理性血管扩张、心功能障碍等），可危及其生命安全[6]。选择合理、有效的指标早期预测患者的死亡风险可为相关临床治疗提供参考。有研究指出，严重脓毒症、脓毒性休克患者会出现大量炎性因子诱发微血栓，导致组织缺血、缺氧的情况，从而可导致乳酸含量增加，组织器官缺氧程度增高，诱发MODS。乳酸是机体在无氧环境内糖酵解所释放的代谢产物，一般在正常生理状态下，机体细胞内糖的分解缓慢，丙酮酸及还原型辅酶I（MADH）释放量较低，此时细胞基质内的丙酮酸、MADH 含量低，仅会在乳酸脱氢酶（LDH）的作用下生成少量的乳酸[7]。同时在机体处于氧气充足的状态下，心肌、骨骼肌等组织细胞可摄取乳酸，并将其转化为丙酮酸，通过线粒体进行氧化分解。而当组织细胞灌注量减少，机体处于缺氧状态下时，会影响细胞糖分的分解过程，阻碍三羧酸循环过程，激活无氧酵解过程，释放大量乳酸，从而使机体缺氧状态加重。机体缺氧状态加重会促使糖原不断转化为丙酮酸及乳酸，进而可诱发高乳酸血症。乳酸不断蓄积会加重机体缺氧程度，极易诱发MODS，导致患者死亡[8]。本研究显示，存活组入院后6 h 的血清乳酸水平低于死亡组，P＜0.05。存活组的早期乳酸清除率高于死亡组，P＜0.05。说明血清乳酸水平较高、早期乳酸清除率较低的严重脓毒症、脓毒性休克患者其预后通常不佳。经绘制ROC 曲线后得出，入院时血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、早期乳酸清除率、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分预测患者死亡结局的AUC 分别为0.518、0.897、0.924、0.791、0.881。其中早期乳酸清除率预测患者死亡的灵敏度为82.61%、特异度为92.86%，入院后6 h 血清乳酸水平预测患者死亡的灵敏度为86.96%、特异度为88.10%。早期乳酸清除率预测患者死亡的灵敏度高于入院时血清乳酸水平、APACHE Ⅱ评分，其预测患者死亡的特异度、AUC 均高于入院时血清乳酸水平、入院后6 h 血清乳酸水平、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分。说明根据血清乳酸水平能够在一定程度上预测患者的预后结局，而早期乳酸清除率的相关应用价值更高。其原因分析如下：当机体组织处于低灌注状态时，组织细胞灌注不良，线粒体活性降低，而机体缺氧严重会导致乳酸含量的持续增加；当机体处于应激状态时，会释放大量的儿茶酚胺，减少机体循环血量，确保心脑等重要器官的血流供应，此时会加重周围器官细胞的缺氧程度，造成血清乳酸含量的增加[9]。

综上所述，早期乳酸清除率能够有效评估严重脓毒症、脓毒性休克患者的预后结局，可将其作为预测患者预后的独立指标。为了准确评估患者组织细胞的灌注情况及氧代谢过程，可动态监测其血乳酸水平。