戴芳芳

（江苏省太仓市第一人民医院肿瘤内科，江苏 太仓 215400）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）为抗代谢类抗肿瘤药物，作为二氢叶酸还原酶抑制剂，可影响二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸，进而干扰肿瘤DNA 复制，达到抑制肿瘤细胞生长的作用。MTX联合其他细胞毒药物是血液系统肿瘤的常用化疗方案[1]。小剂量MTX 化疗由于不能通过血脑屏障，颅内血药浓度低，疗效差，甚至无效，且易产生耐药性。因此，临床常用大剂量甲氨蝶呤（high dose methotrexate，HD-MTX，≥500 mg/m2MTX）进行化疗，但HD-MTX 化疗时容易引起严重不良反应，如肝肾衰竭、骨髓抑制等[2]。2021 年6 月我科有1 例淋巴瘤患者应用HD-MTX 化疗后出现急性肾功能衰竭，经过及时有效的治疗与护理，患者一般情况好转后出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，62 岁，2020 年10 月确诊为非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤，非生发中心性。已给予环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+强的松（CHOP）方案化疗5 周期，“美罗华+MTX”方案化疗1 周期。此次拟行“美罗华+MTX”化疗，于2021 年6 月2 日入院，右上肢带入PICC 管一根。化疗前完善各项检查，无明显化疗禁忌，于6 月4 日开始行美罗华（600 mg，d1）+MTX（4.5 g 持续静脉输注4 h，d1）方案化疗，化疗结束后12 h 行亚叶酸钙（CF）解救，每6 h1 次，共8 次。化疗当日静滴碳酸氢钠，口服别嘌醇，以碱化尿液，同时予以每日2000 ～3000 mL 液体充分水化，以稀释尿液，当日尿量为2600 mL。6 月5 日患者感乏力明显，出现恶心、呕吐及腹泻，予药物止吐及止泻处理；6 月6 日患者出现颜面部、双眼睑及双上肢轻度肿胀，上肢血管彩超示静脉血流未见明显异常。急查肾功能：血肌酐224 μmol/L，因患者仍在使用CF 解救及水化治疗中，遵医嘱密切观察，未予特殊处理。6 月7 日患者出现颜面部、双眼睑肿胀明显，体温升高达38.4℃，上午8 点至10 点内未排小便，予速尿20 mg 静推，同时急查肾功能：血肌酐246 μmol/L，较前升高，提示肾功能进行性减退，考虑为容量不足及HD-MTX 所致的急性肾功能衰竭，予增加CF 解毒，每6 h1 次，共12 次，同时予碱化尿液、补液、利尿、保胃、护肝, 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及营养支持治疗。患者隔日查肾功能电解质，血肌酐为240 μmol/L。6 月16 日患者全天尿量达5050 mL，血肌酐为147 μmol/L，肾功能处于恢复期，予停水化、碱化治疗。6 月20 日查血肌酐为83 μmol/L。肾外毒性方面，6 月20 日患者还出现了Ⅲ级口腔黏膜炎，予药物促进口腔溃疡面修复治疗，7 月5 日患者病情好转，予以出院。

该患者在CF 解救过程中，出现了急性肾功能衰竭，在没有监测MTX 血药浓度的条件下，如何正确地调整CF 的剂量，是保证CF 解救成功的重点。在化疗期间，需持续予以水化、碱化治疗，患者需持续补液，频繁排尿。因此，如何精细化地管理出入量和体重，保证出入量平衡，是整个护理过程中的难点。

2 护理

2.1 急性肾功能不全的护理

2.1.1 密切关注病情变化，监测生命体征 由于患者肾功能受损，排泄功能下降，导致体液潴留，体液过多会引起高血压、急性心力衰竭、脑水肿和急性肺水肿，故护理过程中要重点观察[3]。该患者出现了头面部、双眼睑及双上肢肿胀，指导其卧床休息，减轻肾脏负担。关注水肿的进展情况，控制补液滴速，关注有无胸闷、心悸等症状，每2 h 测量一次生命体征。患者发生肾功能衰竭后，血压较前升高，但均未超过140 mmHg/90 mmHg，经治疗16 d 后，患者头面部、双眼睑及双上肢肿胀全部消退，复查肌酐为83 μmol/L，肾功能恢复正常。

2.1.2 定时定量进行CF 解救 CF 作为MTX 应用后的解毒药物，能在体内转化为四氢叶酸，解除MTX 对嘌呤核苷酸合成的抑制。CF 的应用要合理，解救要适时、适量，才能更有效地解除MTX 的副作用，保护正常组织，同时又能最大限度地杀伤肿瘤细胞[4]。临床通常根据MTX 使用后患者24 h、48 h、72 h 的MTX 血药浓度来调整CF 的解救剂量，但由于目前我院检验科尚不能进行MTX 血药浓度监测，故在现有的条件下，为保证CF 的解救效果，避免过度解救，我科使用的是目前大量研究已证实安全有效的剂量：MTX 的10%作为早期CF 解救剂量[5]。同时动态监测患者的血肌酐及尿液pH 值，一旦出现早期肾损伤表现，立即予增加CF剂量来拮抗MTX 的毒性。因MTX 在酸性条件下易沉淀，堵塞肾小管，为促进MTX 及其代谢产物在肾脏的排泄，需保证尿液pH ＞7.0，如出现尿液pH ＜7.0，需及时增加碱性药物的使用。该患者在化疗结束后12 h 予CF解救，且首次加量：0.9%NS20 mL+CF0.05 g 静脉推注，剩余7 次予0.9%NS20 mL+CF0.032 g 静脉推注，患者在常规剂量CF 解救结束后，出现了头面部、双眼睑及双上肢明显肿胀，体温升高，小便量减少，查血肌酐：246 μmol/L，考虑发生了MTX 排泄延迟引起的急性肾功能衰竭，予增加CF 解救，0.9%NS20 mL+CF0.032 g静脉推注，每6 h1 次。在使用该剂量解救4 次后，患者查血肌酐：240 μmol/L，说明加量解救有效，继续使用该剂量解救8 次后，复查血肌酐降至147 μmol/L，予停止CF 解救。在解救的同时，隔天查肾功能、电解质及尿常规，患者在CF 加量解救阶段，监测血肌酐逐渐下降，尿液pH 值在7.0 ～7.3 之间波动。因CF 解救剂量的重要性及使用时间的特殊性，护士在使用CF解救的过程中，严格执行医嘱，按时使用，现配现用，做好交接班。通过我们密切的观察，准确的判断，较早地发现了肾功能衰竭的表现，及时予CF 加量解救，最终取得较好的疗效。

2.1.3 准确记录出入量和体重

2.1.3.1 坚持“量出为入”的原则，严格记录24 h 出入量 因该患者每日尿量较多，按传统的方法，将每次出入液量记录于出入量记录单（见表1）上，由每班护士一一相加得出每班出入量小结，再由夜班护士统计出24 h 出入量。使用该方法，护士耗时多且计算错误的概率大，为保证出入量记录的准确性及提高工作效率，通过查找文献，发现使用床旁累加式出入量记录表格（见表2）可节约护士统计出入量的时间及提高记录的准确率。床旁累加式出入量记录表格采用及时累加的方法，每次记录出入量均及时累加上次总量得出当前总量[6]。根据我科护士日班、中班、夜班的工作时间，每日准备3 页该记录表格放于患者床尾。第1 页：当日07:00 ～17:00 ；第2 页：17:00 ～24:00 ；第3 页：24:00 ～次 日07:00。因 该患者的陪护家属配合度高，理解力强，告知家属记录方法后，家属参与记录。使用该表格后，每班护士登记出入量小结时，只需查看最后一次记录的出入量数值。同时，为了保证每次入量和出量记录的准确性，嘱患者家属使用有刻度（mL）的水杯饮水，每次尿液用量杯量取。最后，由夜班护士于清晨7 时将统计的24 h 出入量记录于体温单和护理记录单上。为促进MTX 及其代谢产物的排出，需使患者的尿量维持在3000 mL/24h 以上。该患者在行CF 解救、水化碱化治疗期间，每日输液量约3500 mL，尿量达4500 ～7750 mL，为保证出入量平衡，根据患者每日尿量及静脉补液量，指导患者的饮水量。最终，在护士的精细护理下，保证了出入量记录的准确性，给治疗用药提供了可靠的依据。

表1 出入量记录单

表2 床旁累加式出入量记录表格

2.1.3.2 为保证出入量平衡，关注水肿消长情况，每日测量体重 告知患者测量体重的时间为晨起排空二便后和进食早餐前。为方便患者，为其提供电子体重秤，放于床旁。每日护士将体重记录于体温单上，并动态关注患者体重的变化情况，如发现体重增加，及时汇报医生，必要时使用利尿剂。该患者在使用MTX化疗前体重为59 公斤，发生急性肾功能衰竭后体重维持在59 ～60 公斤之间。

2.1.4 监测并及时处理电解质失衡 由于急性肾功能衰竭、大量水化碱化利尿治疗均可导致电解质紊乱，其中以低钾、低氯、低钠较为常见，因此需密切监测患者的生化检查结果，严密观察其有无烦躁不安、乏力、恶心呕吐、嗜睡、心律失常等表现。该患者在行MTX 化疗后第3 天（6 月6 日）主诉感乏力明显、恶心、腹胀，心电图无明显异常。查生化示血钾：2.87 mmol/L，出现了低钾血症。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾，暂停使用排钾利尿药。患者因胃肠道不适及氯化钾溶液口味苦涩，拒绝口服氯化钾，指导患者将氯化钾加入橙汁稀释后口服。静脉补钾时严格控制补钾的浓度、速度及补钾量。在补钾的过程中，指导患者多食用含钾丰富的食物，如香蕉、西瓜、菠菜、鸡肉、牛奶等。当日补钾后复查血钾：3.2 mmol/L。患者在大量水化碱化利尿期间，隔天复查电解质，发现电解质失衡后，予以及时处理，及时纠正。

2.2 口腔黏膜的护理

MTX 可抑制叶酸还原成四氢叶酸，阻止DBA 及蛋白质的合成，且消化道上皮细胞增殖速度快，易受到MTX 影响，因此口咽、胃肠道及肛周围黏膜损伤是MTX 的主要并发症之一[7]。该患者化疗后出现了Ⅲ级口腔黏膜炎，表现为上颚部红肿、溃疡，疼痛，仅能进食流质饮食。遵医嘱予“CF”含漱治疗、“康复新液”漱口以促进黏膜修复、“生理盐水+ 利多卡因注射液”含漱以缓解口腔疼痛，告知患者含漱时间为每天晨起、每餐餐后1 h 及睡前。嘱患者含漱时，尽量延长接触时间，使药液与舌下、颊部、咽部等口腔黏膜充分接触，以便使口腔黏膜得到机械性冲洗，发挥药效[8]。漱口后喷洒表皮生长因子3 ～5 下，不予进食粗糙、辛辣刺激性食物，以免加重口腔黏膜充血水肿。将患者指甲剪短，避免搔抓皮肤，瘙痒处予炉甘石洗剂涂抹，并嘱其着棉质衣物。观察皮疹分布、消退情况，告知患者保持皮肤黏膜清洁、完整的重要性，使其配合做好皮肤护理。观察会阴、肛周、口周有无充血、溃疡、糜烂发生，以及有无胃肠道溃疡表现，如吞咽困难、进食疼痛、解黑便等。指导患者避免食用刺激、辛辣、过冷过热的食物。6 月19 日，患者口腔疼痛好转，溃疡愈合。

2.3 感染的预防与护理

感染是急性肾功能衰竭的一个常见而严重的并发症，常见呼吸道、肛周、皮肤等部位感染。因此，应及时采取有效的干预措施，预防感染的发生。医护人员在执行任何操作时均应严格遵守无菌原则。1）呼吸道感染的预防及护理：观察患者有无咳嗽咳痰、胸闷气促、体温升高等呼吸道感染症状。该患者化疗后出现了体温升高，胸部CT 示肺部炎症，遵医嘱予头孢替胺抗感染治疗，后因感染控制不理想，结合患者肌酐清除率低，为避免进一步损害肾功能，予邦达抗感染治疗。患者体温升高时，予冰袋物理降温，指导患者多饮水。同时予床头抬高30°，指导患者行深呼吸及呼吸功能锻炼。2）肛周的护理：指导患者穿着透气性好的内衣裤，每日更换。保持大便通畅，不可用力排便，防止肛裂。给患者发放碘伏，指导其早晚使用1:10 的碘伏溶液清洗肛周，以防肛周感染。3）皮肤的护理：保持患者床单清洁、干燥、无碎屑，嘱其穿着棉质、宽松的衣物，勤修剪指甲，勿抓挠皮肤；患者出汗多时，及时更换被服，加强床上翻身，保持皮肤清洁完整。护士每日检查患者全身皮肤情况。该患者在病程中出现了呼吸道感染，在应用邦达抗感染治疗10 d 后，肺部感染明显好转，未发生肛周及皮肤感染。

2.4 心理护理

该患者在住院期间，出现了焦虑、悲观、失望等情绪。护士发现后，及时与家属沟通，倾听患者的主诉，了解其心理状态。通过与患者及其家属沟通，了解到患者非常担心疾病的预后，担忧此次发生肾功能衰竭会影响化疗效果。得知患者目前的心理状态后，通过查找资料发现：程如山等[9]认为同伴支持对肿瘤患者是一项切实有效的心理干预方式，在肿瘤患者中具有较高的需求度，因此邀请了2 位使用HD-MTX 化疗成功的患者，与该患者进行沟通，消除其焦虑情绪，鼓励其积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。护士在生活上尽量满足该患者的需求，技术上熟练规范，取得了患者的信任。最终，患者能够以积极、乐观的态度配合治疗。

3 小结

HD-MTX 化疗配合CF 解救方案是恶性淋巴瘤患者的重要治疗方案之一[10]。HD-MTX 化疗由于剂量大，持续时间长，毒副作用大，因此在化疗过程中需严密观察，按时按量使用CF 解救，并加强水化、碱化尿液等措施，尽可能地采取预见性措施，使患者顺利度过化疗反应期。本例淋巴瘤患者在应用HD-MTX化疗出现急性肾功能衰竭后，医护协同配合，给予及时、有效的治疗及护理，最终患者的肾功能得以恢复。通过此案例，获得了HD-MTX 化疗致急性肾功能衰竭患者护理的相关经验，为以后的带教和科研积累了宝贵的临床资料。