曾丽娟 徐桂彬 汪慧丹 谢清灵 黄奕桥 苏郑明

1广州医科大学附属第五医院泌尿外科，广州 510700；2广东高校生物靶向诊治与康复重点实验室，广州 510700

髓质海绵肾是一种肾脏畸形病变，表现为肾钙质沉着或肾结石、尿酸和浓缩功能失常、髓质集合管囊状病变及尿路感染和肾功能衰竭［1］。通常海绵肾多为散发，但也有家族性病例报道。海绵肾不多见，但在肾结石复发患者中所占比例不低［2］。该疾病发病初期一般无明显临床症状，由于易并发结石或感染，因此发生尿路梗阻、肾绞痛等泌尿系统疾病的可能性较大，并且一部分患者可能并发高血压，对患者的预后产生了不利的影响［3-4］。本次研究以20 例髓质海绵肾肾结石合并感染患者作为研究对象，行经皮肾镜取石治疗经过相关的整体护理干预后均取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料

统计广州医科大学附属第五医院泌尿外科2018 年12 月至2020 年12 月收治的20 例患者作为研究对象，其中男12例，女8例，年龄12～68岁，平均42岁，均为髓质海绵肾肾结石合并感染。患者血白细胞计数（11.32～20.66）×109/L，尿白细胞2～4+，尿白细胞计数350.0～23 120.1 个/µl，尿细菌计数523.5～6 446.5 个/µl，其中有10 例患者尿涂片找到革兰阴性杆菌，2 例患者尿培养有大肠埃希菌；术前有2 例患者发热，体温37.8～39.2 ℃，白细胞介素6（IL-6）26～53 ng/L，降钙素原0.35～0.98 µg/L，1例患者合并糖尿病；3例患者有伴有尿路刺激征症状，排尿见有絮状物；12例患者B超显示中度积水，8 例轻度积水；4 例患者合并有肾功能不全，肌酐123～477 µmol/L，尿酸420～592 µmol/L。

2.治疗方法

入院后抽血，尿常规、尿涂片找真菌细菌、尿培养检查，根据尿培养结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗，在2～5 d 控制感染情况下在腰麻或全麻及X 光机定位下行经皮肾镜碎石取石术，术中根据结石部位建立通道。20 例患者中8 例行单侧双通道碎石取石术；6 例患者同时处理双肾结石，一侧肾行经皮肾镜取石术，对侧肾行输尿管软镜取石；6例患者行单侧单通道取石。术中均取出大部分结石，有效地减轻了结石对患者肾脏的负荷，感染得到控制，解除了梗阻从而改善患者肾功能。

3.整体护理干预

3.1.术前护理 髓质海绵肾是先天性疾病，容易反复发作肾结石，引起感染、血尿、腰痛，在临床不能完全根治［5］，在从医治疗的过程中患者往往对治疗缺乏信心，担心愈后肾功能损害，出现情绪低落，不愿与人交流。因此对于术前评估及提前的心理干预十分重要。

3.1.1.术前护理评估 针对患者都存在的感染症状，应做好生命体征的监测，特别是体温的变化。遵医嘱予做好术前各项检查，给予抽血常规、肾功能、电解质、炎症2 项、感染4 项、留取尿常规、尿图片找真菌细菌、尿培养检查。进行营养风险筛查评估，了解营养状况，制定饮食计划。保持个人卫生，每日喝水2 500 ml左右。本组在术前有2例患者体温为37.8～39.2 ℃，根据尿培养结果使用敏感对肾功能影响小的抗生素药物治疗，20例患者均无药物不良反应，术前生命体征正常，正常饮食。

3.1.2.术前心理干预 由于疾病反复发作患者往往情绪低落，对治疗缺乏信心，担心愈后肾功能损害。护士通过对患者的评估做好相应的心理指导，通过日常的沟通交流耐心详细讲解疾病的相关知识及健康宣教，定时复查可以有效预防和减少髓质海绵肾继发钙化、结石复发、泌尿系感染的发生，避免肾功能减退。鼓励患者与同病室患者进行交流，缓解自身疾病带来的担忧，稳定患者情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3.1.3.术前准备 复查血常规和尿的检查、感染指标控制情况，完善术前检查，做好肠道、皮肤的准备，糖尿病患者控制和监测好血糖。

3.2.术后护理

3.2.1.一般护理 腰麻患者去枕平卧6～8 h，全麻清醒患者可半卧位。予吸氧、心电监护，密切观察生命体征变化。

3.2.2.肾造瘘管护理 妥善固定肾造瘘管，防止脱出、受压和扭曲，保持引流通畅。严密观察和记录引流液的颜色、性质、量，保持引流管固定在位，低于肾造瘘口的位置，对引流脓液多的患者每天更换引流袋，指导每日饮水2 500 ml左右，本组有8 例患者术后肾造瘘管均引出混浊黄色液体，予更换一次性集尿袋，定时挤压引流管避免堵塞，患者2～3 d 后肾造瘘管由混浊液体转为淡黄带有少量絮状物液体。继续使用敏感抗生素，复查尿培养，了解菌群变化和耐药情况。2例患者由于感染原因带肾造瘘管出院，给予出院的居家护理指导。

3.2.3.导尿管护理 术后留置导尿管，保持引流通畅，记录引流液色、质、量的改变，定时挤压尿管，产生一定压力，防止小血块及絮状物阻塞导尿管。保持会阴部清洁，予每日清洗消毒至少2 次。嘱患者多饮水，以产生足够尿液持续冲洗尿道，减少感染。本组12 例留置尿管患者术后第2天拔尿管，另外8例患者术后5～7 d拔尿管。

3.2.4.抗生素应用的护理 治疗感染的关键是抗生素的合理使用，护理人员是其使用的执行者和监督者，辅助医师治疗时需谨慎对待，对于少数剂量不合理、配伍有禁忌、抗菌谱错误等医嘱不正确的情况，及时向医师提出。对于感染患者使用抗生素前应配合进行各种化验检查，如血培养、血常规、药敏试验等，做到在使用抗生素之前及时、准确、规范留取尿培养，避免尿液污染影响结果。本组患者在入院及术后均有检查尿常规、尿涂片找真菌细菌、尿培养检查，20 例患者均是按照培养的敏感抗生素进行用药，其中2例发热患者进行血培养，根据培养结果采用两联抗生素用药。抗生素的及时和规范使用很重要，在抗生素使用过程中做到以下几点护理干预：（1）按照药品说明要求进行皮试，确保患者安全；（2）掌握药液抽吸技巧，减少药液的残留；（3）严格查对制度，防止药品错漏情况的发生；（4）现配现用，严格按照药物半衰期时间用药；（5）使用抗生素后，严密观察患者临床表现、药物不良反应，监测肾功能；（6）多喝水，加强营养；（7）在使用抗生素的同时复查血常规、尿常规、尿培养，及时发现问题调整用药。本组中出现1 例患者食欲欠佳，经过调整饮食计划，输液营养治疗，患者3 d后恢复正常饮食。本组患者均未出现药物不良反应及药物影响的肾功能损害。

3.3.饮食护理 患者均是肾结石合并感染，日常消耗较普通人多，术前根据患者的饮食习惯制定饮食计划，本组2 例消瘦患者及术后2 例发热患者通过营养风险筛查表评估，请营养科会诊共同制定患者的饮食计划，再根据结石成分分析结果调整饮食。本组18 例患者结石成分分析结果均为磷酸铵镁结石，2 例患者草酸钙结石，指导低磷低钙饮食，钙摄入＜700 mg/d，磷摄入＜1 300 mg/d，不宜进食牛奶、黄豆、豆腐、动物蛋白、动物内脏及脑髓，忌食南瓜子、咖啡、浓茶，预防泌尿系统感染，保证日饮水量2 000～3 000 ml以增加尿液，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，预防结石形成或增大。

3.4.心理护理 患者由于肾结石合并感染住院时间比普通患者长，反复的感染情绪波动较大，护理人员应耐心与患者沟通，建立良好的护患关系［6-8］。对患者积极热情，耐心细致以通俗语言解答患者及其家属对疾病的疑问，主动告知患者病情治疗进展，给予鼓励，消除其顾虑，从而提高患者治疗配合度，利于术后的恢复。本组有1 例患者由于合并糖尿病，家境困难，肾结石合并肾积脓反复感染，治疗时间长，出现情绪低落、不言语，经过医生和护士的嘘寒问暖，关心患者及家属，动员病房的其他患者和家属共同开解患者，以及心理科医生的介入和专业的开导，患者可以正常和医护人员沟通，愉快地接受治疗和护理。

4.并发症的观察和护理

4.1.感染性休克 感染性休克为经皮肾镜取石术的严重并发症，发生率为0.3%～1.0%［9］。由于患者术前合并有感染，术后更容易出现感染性休克。早期的发现治疗极为重要，术后2～10 h 是感染性休克的多发时段［10］。本组术后3 例患者在术后返回病房出现寒战、畏寒，1 h 后体温39.2～39.8 ℃，脉搏 90～122 次/min，血压82～90/47～58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率22～28 次/min，予建立双条静脉通道，继续使用术前培养的敏感抗生素治疗，甲强龙40 mg+生理盐水10 ml 静脉推注，根据尿培养结果升级使用敏感抗生素，如亚胺培南西司他丁钠1.0 g+生理盐水100 ml静脉输注，30 滴/min，加强抗感染。予保暖，急查血常规、肾功能、生化指标、感染2项，密切关注患者的意识、尿量、血压、心率、血氧等指标变化情况，做好降温护理，保持引流管通畅，预防逆行感染，定时挤压引流管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，保持肾内低压状态［11-13］，补充碳酸氢钠溶液，调节代谢性酸中毒，复查血、尿培养加药敏实验。2 h 后患者无畏寒、寒战，体温降至正常，血压102～110/60～72 mmHg，心率92～98次/min，2 d后患者无发热，生命体征正常。

4.2.血尿 髓质海绵肾往往伴有镜下血尿，肉眼血尿较少见。常因继发肾结石、感染及扩张的肾小管脆性增加出现血尿，严重时出现持续性血尿［14］。经皮肾镜取石术后都会有不同程度的血尿，随着术后的时间血尿会逐渐转清。本组患者术后有1 例不同程度的血尿维持了5 d，生命体征正常，肾造瘘管间断有淡红色的液体引出，每次30～60 ml，经过卧床休息、静脉输液、输注新鲜血浆、营养支持治疗，患者肾造瘘管在术后第6天转清。

5.出院指导

本组患者均有留置DJ管，其中有2 例是带留置肾造瘘管出院。指导患者注意休息，避免剧烈活动，根据结石成分分析结果合理调整饮食，多饮水，每3～6 个月复查泌尿系平片、泌尿系彩超、尿常规。对肾积水、肾功能异常患者，出院后2～4 周复查肾功能1次，勿使用对肾脏有损害的药物［15］。带肾造瘘管出院患者保持引流管固定、在位、通畅，使用一次性集尿袋，7 d 更换1 次肾造瘘管引流袋，出院后1个月返院复查拔管，出现腰腹部疼痛、血尿、尿路刺激征明显、肾造瘘管堵塞或者脱落应及时就诊。

结果

20例患者感染控制，血白细胞均正常，尿培养均未见细菌，肌酐恢复到58～312 µmol/L，尿酸320～498 µmol/L，3 例感染性休克患者2 d后生命体征恢复正常，1例血尿患者5 d后尿液颜色转清，结石清除率达到90%，患者好转出院。

讨论

本组20 例髓质海绵肾肾结石合并感染患者采用经皮肾镜X 光定位碎石取石术治疗，术前明确诊断，积极控制感染，术后通过摄尿路平片显示均取出大部分结石，2 例患者由于感染带肾造瘘管出院，1 个月后返回再行二次手术治疗。经皮肾镜碎石术治疗髓质海绵肾肾结石患者肾损伤小，安全有效，对合并大型复杂性肾结石治疗方面具有优势［16-18］。由于此病容易结石复发、感染、血尿、腰痛，且临床又不能完全根治［19］，患者往往情绪低落，担心愈后肾功能损害，整个住院过程心理护理干预非常重要，做好术前护理评估及术前护理干预，及时、准确、规范留取尿标本，术前合理使用敏感抗生素；术后给予严密观察生命体征的变化，继续使用敏感抗生素，监测肾功能的情况，每日饮水2 500 ml 左右，加强营养指导；做好肾造瘘管和尿管的护理，避免尿液沉渣和碎石堵塞引流管导致感染加重，做到早发现、早干预、早治疗，防止并发症的发生是患者恢复的关键［20］。

海绵肾易并发结石或感染，合理使用敏感抗生素，防止并发症发生，耐心心理护理和整体专科护理干预有助于患者早日康复。