徐然　纪伟

【摘 要】目的：探索以“寒熱辨证为纲要”，用“主证+一个或多个兼证”概括强直性脊柱炎中医证型的可行性，并讨论中医证型与临床指标的联系。方法：随机收集符合纳入标准的强直性脊柱炎患者临床中医证候资料，对其进行中医证型分类，并评估患者中医证型与炎症指标、骨代谢指标、疾病活动度的相关性。结果：共收集121例患者，强直性脊柱炎主证分为肾虚督寒证、阴虚督亏证，兼证分为寒湿证、湿热证、痰瘀证。运用“寒热辨证为纲要”理论进行辨证可行率为94.21%。阴虚督亏证的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平均比肾虚督寒证高，差异有统计学意义（P < 0.01）；兼证与主证之间，兼证的ESR、CRP水平均比主证高（P < 0.01）。兼证中，湿热证ESR、CRP最高，其次痰瘀证，寒湿证最低（P < 0.01）。骨代谢方面，随着25-羟维生素D水平减少、HLA-B27阳性、病程变长，骨密度减少越明显（P < 0.05）。结论：以寒热辨证为纲要，用“主证+一个或多个兼证”概括强直性脊柱炎中医证型具有一定的可行性；且不同中医证型强直性脊柱炎患者的临床指标是有差异的。

【关键词】 强直性脊柱炎；中医证型；寒热为纲；骨代谢；疾病活动度；临床指标

Optimization of TCM Syndrome Types of Ankylosing Spondylitis and Related Study of Clinical Indicators

XU Ran，JI Wei

【ABSTRACT】Objective：To explore the feasibility of summarizing the TCM syndrome types of ankylosing

spondylitis with "main syndrome + one or more concurrent syndromes" based on the syndrome differentiation of cold and heat as an essential，and discuss the relationship between TCM syndrome types and clinical indicators.Methods：The clinical TCM syndrome data of ankylosing spondylitis patients who met the inclusion criteria were randomly collected and classified.The correlation between TCM syndrome type and inflammatory index，bone metabolism index and disease activity index was evaluated.Results：A total of 121 cases were collected.The main syndromes of ankylosing spondylitis were mainly divided into kidney-deficiency and Du-cold syndrome，yin and Du deficiency syndrome，and the concurrent syndromes were divided into cold-damp syndrome，damp-heat syndrome，phlegm and blood stasis syndrome.The feasibility rate of syndrome differentiation based on the theory of "syndrome differentiation of cold and heat as an essential" is 94.21%.The levels of ESR and CRP in yin and Du deficiency syndrome were higher than those in the kidney-deficiency and Du-cold syndrome（P < 0.01）.The levels of ESR and CRP of the concurrent syndromes were higher than those of the main syndromes（P < 0.01）.Among the concurrent syndromes，ESR and CRP of the damp-heat syndrome were the highest，followed by phlegm and blood stasis syndrome，and the cold-damp syndrome was the lowest（P < 0.01）.In terms of bone metabolism，with the decrease of 25-hydroxyvitamin D level and HLA-B27 positive，the longer course of disease，the more obvious the decrease of bone mineral density（P < 0.05）.Conclusion：It is feasible to generalize the syndrome types of ankylosing spondylitis in TCM with "main syndrome + one or more concurrent syndromes" based on the syndrome differentiation of cold and heat.And the clinical indicators of patients with ankylosing spondylitis of different TCM syndromes are different.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;TCM syndrome type;syndrome differentiation of cold and heat as an essential;bone metabolism;disease activity;clinical indicators

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以肌腱端炎、附着点炎、脊柱连接点炎症为主要病变的一种慢性疾病，为血清阴性脊柱关节病的一种。AS目前辨证分型种类繁多、分型杂乱，不利于临床研究。根据导师纪伟教授多年经验，提出以“寒热辨证为纲要”的辨证分型体系理论概括AS所有证型，并探究中医证型与西医临床指标的相关性，旨在优化AS中医证型，便于临床掌握及推广。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年10月至2020年1月在江苏省中医院风湿免疫科就诊的门诊及住院AS患者121例。

1.2 中医证型及辨证依据 根据《中药新药临床研究指导原则》［1］（2002版）、王承德等［2］主编的《实用中医风湿病学》中“大偻”章节内容、大量文献检索出的名医名家提出的关于AS中医证型的经验，以及现代统计学分析AS中医证型分布，再结合纪伟教授多年临床经验，将AS分为以下证型。主证：肾虚督寒证、阴虚督亏证。兼证：寒湿证、湿热证、痰瘀证。需在2位副主任及以上中医师协助下完成AS中医辨证分型。

1.3 纳入标准 ①符合上述证型标准；②年龄17～75岁；③对本试验知情同意，自愿受试；④能够与研究者良好交流并且可遵照整个试验要求。

1.4 排除标准 ①合并骨关节炎、肿瘤相关疾病、血液系统疾病、代谢性疾病者；②重叠其他风湿病者；③近期有其他急性疾病者，如发热、感染等。

2 方 法

2.1 观察指标 对患者以下指标进行检查并记录。①根据2010年ASAS中轴型及外周型SpA诊断标准区分中轴型及外周型［3-4］。②实验室指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白。影像学指标：骶髂关节MRI。骨代谢指标：核医学骨密度、25-羟维生素D。疾病活动度：Bath评分［针对患者的疾病活动程度和身体功能活动度，包括Bath强直性脊柱炎活动性指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）］，ASDAS（针对患者疾病病情活动和炎症反应程度）。

2.2 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验及单因素方差分析；计数资料以频数表示，采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 人口学资料 共收集患者121例，其中114例

为肾虚督寒证和阴虚督亏证。运用“寒热辨证为纲要”进行辨证可行率为94.21%。其中肾虚督寒证79例（65.29%），阴虚督亏证35例（28.93%）。有7例中医证型不符合2个主要证型，经副主任及以上中医师评定后，辨證为肝胆郁热证4例（3.31%），邪及肝肺证2例（1.65%），脾虚湿盛证1例（0.83%）。

主证中轴型患者肾虚督寒证72例（占中轴型86.75%），阴虚督亏证11例（占中轴型13.25%）。外周型患者肾虚督寒证7例（占外周型22.58%），阴虚督亏证24例（占外周型77.42%）。中轴型与外周型AS的主证之间差异有统计学意义（P < 0.01）。共有54例具有兼证，占总人数44.63%。其中肾虚督寒证多兼有寒湿证；阴虚督亏证多兼有湿热证，也可出现肾虚督寒合并湿热证（3例）的寒热错杂型证型。见表1、表2。

3.2 中医证型与各指标的相关性

3.2.1 中医证型与临床指标的相关性 主证中，阴虚督亏证的ESR、CRP值均比肾虚督寒证高，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3。兼证与主证之间，兼证的ESR、CRP均比主证高（P < 0.01）。见表4。兼证中，湿热证ESR、CRP最高，其次是痰瘀证，寒湿证最低（P < 0.01）。见表5。主证之间、兼证之间、主证与兼证之间IgA、IgG、IgM、HLA-B27比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表6、表7、表8。

3.2.2 中医证型与疾病活动度的相关性 阴虚督亏证与肾虚督寒证之间BASDAI、BASFI、ASDAS差异均无统计学意义（P > 0.05）。主证与兼证之间，兼证的BASDAI、BASFI比主证高（P < 0.05）。兼证之间，寒湿证、湿热证、痰瘀证BASFI、ASDAS差异有统计学意义（P < 0.01）。其中痰瘀证BASFI高于寒湿证、湿热证；湿热证ASDAS高于寒湿证、痰瘀证。见表5。

3.2.3 中医证型与骨代谢指标的相关性 脊柱关节病患者25-羟维生素D普遍低于正常值。主证之间、兼证之间25-羟维生素D检测量未见明显差异（P > 0.05）。兼证较主证25-羟维生素D检测量少（P < 0.05）。骨密度方面，主证之间、兼证之间骨密度差异无统计学意义（P > 0.05）。兼证较主证骨质明显减少（P < 0.01）。骶髂关节分级方面，肾虚督寒证与阴虚督亏证差异无统计学意义（P > 0.05）。兼证患者骶髂关节分级较主证稍高（P < 0.05）。兼证之间，痰瘀证骶髂关节分级（3.23±0.95）级，明显大于湿热证（2.06±0.83）级、寒湿证（2.07±1.28）级，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3、表4、表5。

3.3 AS患者骨密度减少相关性 因年龄、性别、绝经期女性可能对AS骨密度有一定的影响，故筛选本研究课题中20～50岁男性共61例患者进行进一步分析。61例患者中，出现骨质减少者30例（49.18%），骨质疏松者16例（26.23%）。经回归分析进一步探讨影响骨密度变化的因素。通过单因素线性回归分析，发现骨密度减少与患者年龄、病程、ESR、25-羟维生素D水平相关。运用多元线性回归进行逐步线性回归分析，发现随着25-羟维生素D水平减少、HLA-B27阳性、病程变长，骨密度减少越明显（P < 0.05）。见表9、表10。

4 讨 论

AS患者多为先天禀赋不足或后天失养，致督脉空虚。督脉为阳脉之海，主一身之阳气，督脉阳气亏损，外邪风寒湿侵袭，阳气不得开阖，经脉痹阻，遂致病。督脉循行于后背正中，故中轴型以肾虚督寒证为主。但人本分阴阳，互根互用，阳损及阴，故阴虚督亏证也是AS的常见证型［5］。肾阴不足则无以滋养筋脉，筋脉失于濡养，也会出现经络涩滞不畅，外周关节、肌腱端疼痛。阴虚久病易郁而化热，故外周型多为阴虚督亏证。这是本课题立题之本。

不同中医证型AS患者的临床指标是有差异的，主要表现在疾病活动度方面，出现了寒与热、虚与实的不同。热为阳邪，有升腾、炎热的特性，其性炎上，故可出现关节红肿疼痛。而寒为阴邪，其性寒冷，收引凝滞，常见关节屈伸不利，冷痛。其病理特点决定了热证时AS患者活动性较高。实证说明邪气偏盛，处于正邪交争阶段，自身功能亢进，故机体免疫指标处于活动状态；而虚证为正气亏虚，无力抵御外邪或机体处于一个相对静止状态，故活动性较低。韩善夯等［6］研究也与本研究结果类似，湿热痹阻证CRP、ESR较其他证型明显升高，说明热证炎症活动较高。骨代谢方面，AS骨代谢变化可能与患者的长病程、25-羟维生素D水平减少、HLA-B27阳性相关。有研究显示，AS患者的骨质密度存在受损，并且与炎症相关［7］。骨质减少的发展可能与HLA-B27阳性相关。研究发现，HLA-B27转基因大鼠随着年龄增长而不断丢失骨量［8］，主要表现为骨体积以及骨小梁数量和厚度显著减少，导致骨小梁分离增加，说明HLA-B27影响了骨质的变化。维生素D作为影响钙磷代谢的指标，在骨代谢中发挥重要作用［9］，可能对免疫系统产生影响［10］。所以，骨质的丢失与AS存在一定的关系，具体机制有待进一步探讨。

运用“寒热辨证为纲要”理论思想进行辨证可一定程度反映AS患者临床指标特点。通过对AS中医证型进行优化，讨论AS中医证型与临床指标的关系，便于临床证型的掌握及推广，便于临床研究，对临床辨证论治有一定指导意义。

参考文献

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收稿日期：2022-11-17；修回日期：2022-12-26