王浩 侯朝铭 高静 柏丁兮 吴晨曦 陈昕羽

(成都中医药大学护理学院， 四川 成都 611137)

高血压患病率在世界范围内均为较高水平，且逐年增长[1]；高血压患者并发冠心病、脑卒中、心房颤动等疾病的风险均高于健康人[2]，积极控制高血压可提升患者生活质量。口服降压药是控制血压的有效方式，但高血压患者服药依性低，服药依从率仅为32.82%[3]；了解其影响因素可有效提升患者服药依从性，可更大限度发挥药物治疗作用。目前，关于高血压患者服药依从性影响因素的探索多集中在量性研究，如许日祥等[4]通过Meta分析发现高血压患者服药依从性的影响因素为学历、性别、经济水平，但定量研究易忽视患者自我感受，而目前已有针对高血压患者服药依从性展开的质性研究。通过Meta整合对现有质性研究的结果进行分析，可以得到更为全面、综合的影响高血压患者服药依从性的相关因素。文献回顾发现，国外Marshall等[5]于2012年报道过相关质性整合文章，但时间久远且未进行质量评价，且近年来各国均有大量新文献发表，有必要选择较高质量文献对结果进行更新。故本研究采用Meta整合的方法对文献进行分析，以期为相关医疗工作者提供高血压患者服药依从性影响因素的循证信息，为高血压患者给予帮助和支持。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、Medline、EBSCO、Wiley online library数据库中有关高血压患者服药依从性相关体验的质性研究。检索方式采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词为“高血压、原发性高血压、高血压病、慢性高血压”+“服药依从性、用药依从性、服药意向、服药、服药不依从、按时服药、不依从性”+“心理、体验、感受、需求、质性研究、定性研究、经历”。英文检索词为“Hypertension、Essential Hypertension、High Blood Pressure*、Hypertension Disease*、Hypertensive”+“Non-initiation of prescribed medication 、medication adherence、medical non-adherence、 Medications、high adherers、low adherers、 drug adherence、Nonadherence”+“qualitative research、qualitative study、qualitative”。以EMBASE为例，检索策略见框1。

框1 EMBASE检索策略

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)P(Population)研究对象为高血压患者。(2)I(Phenomenon of interest)研究现象为高血压服药依从性体验或促进、阻碍因素。(3)Co(Context)情境为高血压患者对服药体验的描述。(4)研究方法为质性研究。排除标准：(1)非中英文文献。(2)信息不完整或无法获取全文。(3)使用混合研究设计。

1.3文献筛选和资料提取 由2名系统学习过循证护理的研究生独立检索文献，导入EndNote后去重。首先，阅读文题排除明显不相关文献；其次，进一步阅读摘要和全文确定是否纳入研究；最后，进行资料提取。其中，遇到分歧的文献需第3名研究者参与讨论并进行判断。资料提取内容包括作者、发表时间、地区、研究对象、研究方法、访谈时间、访谈地点、感兴趣的现象和主要结果。

1.4文献质量评价 本文用澳大利亚JBI循证卫生保健中心执行研究质量评价标准对纳入文献进行评价。该标准包括10个项目，每个项目以“是”“否”“不清楚”进行评价。如满足上述标准所有项目，则文献质量等级为A级，发生偏倚的可能性较小；如部分满足上述标准，则文献质量等级为B级，发生偏倚的可能性中度；如完全不满足上述标准，则文献质量等级为C级，不应纳入。质量评价由2位学习过质性研究的护理研究生独立进行，若意见不一致，则请第3位作者参与讨论和评价，决定是否纳入该文献。

1.5资料分析方法 本研究采用NVivo 12软件对纳入文献进行Meta整合，汇集性收集整合主题、隐含意义、结论等原始研究结果，通过反复阅读、分析各研究结果，理解各项结果的内涵，利用手工整合的方法将相似结果组合归纳在一起，形成新的类别，然后将类别归纳为整合结果，形成新的观念或解释。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索得到相关文献3 730篇，经逐层筛选后最终纳入文献17篇，其中英文14篇，中文3篇。文献筛选流程，见图1。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2纳入文献基本特征 本研究纳入文献时间跨度为20年(2002-2022年)，地区包括美国、希腊、乌干达等，具体见表1。

表1 纳入文献基本特征

续表1 纳入文献基本特征

续表1 纳入文献基本特征

2.3纳入文献质量评价结果 本研究纳入文献1篇的质量为A级，其余均为B级，质量评价结果见表2。

表2 质量评价结果

2.4Meta整合结果 本研究通过对纳入文献进行比较分析，归纳形成12个类别，并综合形成2个整合结果。

2.4.1整合结果1：服药促进因素

2.4.1.1类别1：精神支持及实际帮助 精神支持可帮助患者克服阻力，积极用药。这种支持可以来自于家人间的情感羁绊，如患者愿意为子女的幸福而用药(“身体健康就是孩子最大的幸福，所以说把自己照顾好，好好吃药，控制好血压就是对儿女最大的支持。”[6])为享受未来美好生活而用药(“因为我想活得更久，我想活着看到我的孙子们高中毕业，上大学……”[21])也可以来自宗教信仰(“如果没有上帝的帮助，我不可能有力量继续每天服药。”[22])。此外，家人实际性的帮助也会促进患者更加积极的用药(“虽然我没有受过教育，但当我吃药时，我会让孩子为我读处方和服用指南。”[18])。

2.4.1.2类别2：适时的服药提醒 多数患者上了年纪经常会忘记服药(“健忘总是在作怪，我一整天都忘记吃药，我忘记了我有高血压。”[19])注意力的转移也会导致遗忘(“有时候，有人来家里玩玩，玩太久就忘记了”[7])，而适时的提醒可以帮助患者定期服药，这种提醒可以来自家人(“是我的女儿提醒了我，他们提醒我‘妈妈，你吃药了吗?’”[18])也可以是自我提醒(“我把我的药物放在柜台上，这样我吃东西的时候就能看到。”[17])。

2.4.2整合结果2：服药阻碍因素

2.4.2.1类别3：知识缺乏 知识缺乏是影响患者服药依从性的重要阻碍因素，知识缺乏包括对药物的认知缺乏(“我认为是日常活动控制了我的血压，而不是药物”[14])，不了解坚持用药与血压控制间的关系(“我的血压得到了控制，所以我通常会停止服用药物……我感觉还好，为什么还要吃药?”[14])对疾病相关知识不了解(“多年来，我一直不知道有高血压意味着什么，也不知道它会给你带来什么……”[16])。反之，患者了解疾病的危害及用药的重要性他们将更容易遵医嘱服药(“了解到这种药对中风和心脏病发作有好处，我就很容易服用高血压药物了。”[17])。

2.4.2.2类别4：经济条件限制 经济条件的限制会影响患者的就医意愿(“我曾经因为没有钱付交通费而错过了和医生的预约。”[15])血压监测(“家里未买血压计，判断高血压严重程度全凭主观感觉。”[8])药物的获取和选择(“前几天住院时大夫开的药吃完了，到市里大医院又不方便而且挺贵的，所以就换了便宜的药，这样吃的时间还能长一点。”[8])。反之，若能降低就医费用，患者的依从性将大大提高(“现在国家政策挺好，我也享受到了高血压门诊特殊慢性病政策，大部分药费也报销了，所以我的任务就是配合好好治疗。”[6])。

2.4.2.3类别5：角色冲突 高血压患者都有自己的社会角色，不同的角色与患者角色相互冲突，从而阻碍了高血压患者规律服药。该角色冲突一般体现为照顾者角色与患者角色的冲突(“我说我不重要，我的孩子想上学，我不能离开他们”[19])及工作者角色与病人角色的冲突(“我的工作很忙，经常早上很早离开家，晚上很晚才回来，所以我经常忘记带药。”[12])。

2.4.2.4类别6：服药种类及数量过多 服药量过多会降低患者服药依从性(“我老是吃药，好烦，吃药几年了，都吃饱药了，本来1 d 3次的，我见血压降了就改成1 d 1次，这样就轻松点。”[7])服药种类过多也会引起患者抵抗心理(“他们给我小药丸、大药丸、肥胖相关药丸、稀释血液药丸，我不喜欢它们”[19])患者认为大量服药会损害自己健康(“这么多药？这些不都进入肝脏了吗？我只有1个肝脏，它能承受多久？”[16])。

2.4.2.5类别7：对终生服药的恐惧 当患者意识到高血压无法治愈时会失去与疾病对抗的信念(“一旦形成，它就会永远存在，你什么也做不了”[14])并对终生服药感到恐惧(“无论你走到哪里，你都必须带着它。”[17])认为今后情况会越来越糟(“我相信这是终结的开始，开始更大剂量服药的前奏…”[16])。

2.4.2.6类别8：惧怕药物副作用 药物副作用会干扰患者私人生活及工作(“我不能和我妻子有正常的性生活，它扰乱了我们的婚姻生活”[11]“因为服药后我感觉很困，很虚弱，它们干扰了我的工作。”[20])降低生活质量及服药意愿(“我哥哥在一次事故后服用了3个月的药物，然后他出现了胃病...所以我避免使用药物，因为我不想成为他那样的人。”[14])患者为了规避副作用会选择减量服用或虚假汇报(“刚开始诊断出高血压时，我都偷偷地把药丢了，谎称自己已经吃了，我总觉得是药3分毒。”[8])。

2.4.2.7类别9：治疗获益感差 如果患者不能从药物治疗中获得病情的改善，他将拒绝服药(“我确信药片没有效果，所以我不会经常服用。”[14])并产生负性情绪(“我吃药快大半年了，钱也花不少了，血压还是这么高，这治疗到底有没有效果？”[6])从而影响遵医行为。

2.4.2.8类别10：对医生的不信任感 部分患者不信任医生(“我也通过互联网搜索信息，这样我可以交叉核对他(医生)说的”[16])这可能源于曾经的错误操作(“我注意到他给了我错误的药物，所以我停止了去看医生和服用那些药物。”[14])或遇到问题未解释充分(“我有一种感觉，有时这些药物与其他药物不兼容，我曾向医生提出过一两次这个问题。他总是向我保证它们都没事。如果不是，就不会被人拿走。”[10])。

2.4.2.9类别11：欠妥的医患沟通方式 患者不喜欢医生以公开、直接的方式披露事实(“她(医生)说:“你知道你的血管很小，你已经老了吗……”然后医生告诉我不要用补品。”[21])同时希望医生多花一点时间在自己身上(“我去看医生，等了2 h才检查完，医生只花了3～4 min……我肯定他忙着赚钱，所以我没有吃药。”[14])给自己详细的指导方案(“如果我的血压没有得到控制怎么办?我可以吃什么，喝什么，做什么?他什么也没告诉我”[14])再多一点耐心(“跟医生谈话我就紧张，一紧张就记不住医生说的，重复问医生，感觉医生眼神和语气都嫌弃我，其实那么多药怎么吃我根本就没有听清楚。”[6])。

2.4.2.10类别12：医患地位不平等 医患关系中患者处于弱势地位，常畏惧医生的权威而不敢表达自己的见解(“其实蛮想建议医生用药，但是考虑到大医院的权威性所以就都是听医生、 护士的。”[6])或表达了意见却并未获得理想的效果(“我只说过一位中医告诉我人参粉有助于控制血压，我还没陈述完，医生就让我不要再胡言乱语了，只管吃他给我开的药。”[11])。

3 讨论

3.1纳入文献质量分析 本研究共纳入17篇文献，其中1篇[12]为A级，其余为B级，整体质量较高。其中3[12,13,22]篇报道了研究者对研究的双向影响及文化背景、价值观对研究者的影响，其余未报道，可能影响整合结果的可靠性。6篇文献虽提及了保密原则、知情同意书等，但未明确是否通过伦理委员会，建议今后的研究写明研究者文化背景，探讨研究者与研究的双向影响并标注是否通过伦理委员会。

3.2树立坚持服药的信念 本研究结果显示，精神支持是患者服药的促进因素。因此，医务人员应对患者进行健康宣教，告知其规律用药可稳定控制血压，提升生活质量，从而为患者树立坚持用药的信念。同时，还应对家属进行知识宣讲，告知其家庭支持对患者服药依从性具有重要意义，让患者家属力所能及地为患者提供关心及帮助。此外，还可建立病友交流群，通过病友间的交流提供精神支持。

3.3做好用药提醒 本研究发现适时地用药提醒能帮助患者规律用药，医护人员可基于“艾宾浩斯遗忘曲线”培养患者规律服药的习惯，也可以用药物分袋、提醒闹钟等方法进行辅助，并积极与家属沟通，让家属承担“监督者”角色。

3.4积极地进行健康宣教 本研究发现知识缺乏是患者依从性下降的重要影响因素，医护人员可通过智慧健康教育模式、思维导图模式、一日门诊多学科健康宣教模式、实景体验健康教育等新兴健康宣教模式来帮助患者更好地掌握疾病相关知识[23-26]。

3.5完善医疗兜底相关政策 经济条件限制是影响患者用药的客观因素，我国已针对低收入人群及花费巨大的慢性疾病制定了相应的医疗保障政策，包括门诊特殊慢病政策、公立医院医药价格改革政策措施、特殊群体及特定疾病医药费豁免制度等多种措施，并取得了显著成效。但仍存在改进和完善的空间，需引入技术评估和医保精算，确定公平合理的保障模式和保障限额，科学制定慢病认定标准。除此之外，个人还应配置相应的疾病保险，分担疾病治疗费用。

3.6处理患者角色冲突 本研究发现患者角色冲突会影响其服药依从性，角色冲突理论模型认为角色冲突包含3种形式：时间的冲突、压力的冲突、行为的冲突[27]。高血压患者花费在工作、生活中的时间越多，花在遵医嘱服药上的时间就越少；在工作中承受的压力越大，就越难以控制自己的血压；高血压患者作为病人应保持良好的作息习惯，但作为家长及员工不得不付出更多的劳动及精力。要缓解高血压患者的角色冲突需个体与社会通力合作，针对个体而言，患者要学会时间管理，合理分配工作、家庭与自我的时间，学会压力的释放与转移。针对社会而言，国家应保障劳动者的权利，消除“加班文化”，公司应给予带病员工相应的帮助与照顾，而患者家属也应承担更多的家庭责任。

3.7合理用药并做好疏导解释 本研究发现药物相关因素是服药依从性的重要影响因素，包括服药种类及数量过多、对终生服药的恐惧、惧怕药物副作用及治疗获益感差。医生在开药时应考虑患者的实际需求及个人感受，在保证疗效的情况下尽量减少用药的种类及数量。医护人员应告知患者高血压需终生用药，并对其进行心理疏导，若患者不能接受药物带来的副作用应尽早更换，若目前的治疗方案效果不明显也应对现有方案进行调整，从而提高患者的服药依从性。

3.8改善医患关系 医患关系不良是影响服药依从性的重要因素，其主要体现为患者对医生的不信任、欠妥的沟通方式、医患地位的不平等。不信任感是由多种因素累加而成的，包括错误的操作、解释不充分等，医护人员应规范操作、充分解释并在诊疗过程中增加人文关怀。此外，管理者可基于医学人文的GLTC(示善-倾听-交流-合作)医患沟通模式或AIDET(问候-介绍-过程-解释-致谢)沟通模式制定适宜的方案，以提高沟通有效性[28-29]，还可基于three-talk理论模型与患者共同做出决策[30]，从而缓解医患地位不平等的现状。

4 小结

本研究整合了不同国家高血压患者服药依从性的质性研究，探讨了影响患者服药依从性的相关因素，对医护人员指导患者服药具有一定的启示作用。但质性研究掺杂了研究者的主观情感，具有一定的局限性。本研究纳入文献中14篇来自国外，3篇来自国内，国内相关研究较少；而我国与西方国家在文化、体制等方面存在巨大差异。今后的研究应更多地关注国内高血压患者服药依从性的相关体验及影响因素，并将中药、中成药等因素考虑在内，更多地关注国内人群的特殊性。