张翅 李晓玲 何其英 刘爽 汤亚箐

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041)

根据全球癌症流行病学的数据库(GLOBOCAN)发布的2020年全球癌症数据显示，膀胱癌是世界上第10大最常见的癌症，第9大癌症死亡原因[1]。在我国,膀胱癌居全部恶性肿瘤发病谱第13位，居男性恶性肿瘤发病谱第7位，发病人群年龄多在55～85岁，已成为威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤之一[2]。根治性膀胱切除(radical cystectomy,RC)尿流改道术(urinary diversion,UD)是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法[3]。由于手术本身复杂、创伤大，加之尿流改道会涉及到肠道，导致术后肠道吸收障碍，易继发营养不良。有研究[4-5]表明，营养不良是术后并发症的危险因素，更易发生感染性并发症，因此术后早期营养支持尤为重要。根据《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019)》推荐，患者术后接受营养支持时，摄入热卡的目标量为104.60～125.52 kJ/(kg.d-1)，实际每日能量摄入量(daily energy intake,DEI)至少应满足70%的能量目标需求[6-7]。目前，我国对RC患者营养支持关注不够，尚未有足够循证依据形成临床统一规范。鉴于此，本研究拟对RC患者术后早期营养支持情况进行回顾性队列分析，探讨患者术后早期每日能量摄入情况对患者预后指标的影响，旨在为建立RC患者围手术期个体化营养支持规范提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2020年12月-2021年12月，在我院泌尿外科确诊为膀胱癌行根治性全膀胱切除术的患者60例。通过电子病历收集了患者性别、年龄、体重、肿瘤情况、手术方式、病理类型、病理分级、营养摄入及生化指标等资料。采用回顾性队列研究设计，根据患者术后第1天至肛门排气期间早期平均每日能量摄入量是否≥70%目标摄入量分为A组25例(DEI≥70%目标能量组)和B组35例(DEI<70%目标能量组)。患者入院时采用NRS-2002营养风险筛查量表进行评估，该营养风险筛查量表基于128个临床随机对照实验开发而来[8]，ESPEN推荐其作为成年住院患者的营养风险筛查[9]。该量表由3部分构成:营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄评分 ，总评分为0～7分。若NRS-2002的评分≥3分,确定患者存在营养不良风险。患者平均每日能量摄入量=术后第1天至排气摄入总热量/营养支持天数；根据体重来计算每日目标能量摄入量[≥104.60 kJ(kg.d-1)[6]]。纳入标准：(1)经膀胱镜检查及病理报告确诊为肌层浸润性膀胱癌。(2)行根治性膀胱全切+尿道改流术。(3)年龄18～90岁。(4)本次住院时间超过7天。(5)资料齐全者。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤或远处转移者。(2)合并其他高代谢性疾病。(3)行姑息治疗呈恶病质患者。本研究已经四川大学华西医院研究伦理委员会审查通过[伦理号：2020年审(316)号]。2组患者在年龄、性别、手术方式等方面差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。2组患者一般资料比较，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2研究方法 所有患者均在膀胱癌行根治性全膀胱切除术患者从术后第 1 天开始至肛门排气期间均接受了肠外营养(parenteral nutrition,PN)，待肠蠕动恢复后，由营养专项小组护士进行规范化饮食宣教，按科室自制“膀胱癌术后饮食指导手册”推荐进食，逐渐由半流质饮食过渡至普食。患者术后均采用了抗感染、免疫调节等治疗方案。

1.3评价指标

1.3.1患者术后营养支持情况 包括每日蛋白质摄入、每日脂肪摄入、每日碳水摄入、人血白蛋白输入天数、7 d内人血白蛋白输注、营养支持天数情况等。

1.3.2患者生化指标 比较2组患者于入院时、术后第1天和第7天红细胞(RBC)，血红蛋白(HGB)，白蛋白(ALB)，白球比例(A/G)变化情况。

2 结果

2.12组患者术后营养支持情况比较 见表2。

表2 2组患者术后营养支持情况比较

2.22组患者生化指标变化情况比较 见表3。

表3 2组患者生化指标变化情况比较

3 讨论

3.1术后早期摄入足够热量有利于改善RC患者预后指标 本研究2组患者均从术后第1天开始接受PN，根据表2可知，2组患者在每日蛋白质、脂肪、碳水摄入量以及营养支持天数方面差异均有统计学意义(P<0.05)，在人血白蛋白及7 d内人血白蛋白输入总剂量方面差异无统计学意义(P>0.05)，总体上A组患者摄入营养素及热量更好。本研究结果还显示:(1)术后第1天，由于手术应激和术中出血等因素，2组患者ALB、A/G、HGB和RBC均显著下降，且与其术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)；术后第7天，2组患者ALB相对于术后第1天，上升趋势明显，且这可能与围术期输入人血白蛋白、营养支持和疾病逐渐恢复有关，A组患者恢复更快，且2组间差异有统计学意义(P<0.05)。ALB不仅反应患者营养状态，也是病情严重程度的标志物，其下降时会导致人体防御机制被削弱，增加感染发生风险。有研究[10]发现，营养不良的患者更容易出现感染并发症，且ALB减少会增加RC患者住院时间。(2)术后第7天，2组患者RBC和HGB相对于术后第1天呈上升趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与手术方式差异不大有关。有研究[11]表明，机器人辅助腹腔镜相比传统腹腔镜及开腹手术，术后HGB及RBC下降值更小。且本研究未能收集2组患者术中及术后输血率，对结果可能有一定影响，在下一步研究中将纳入其进行进一步分析。(3)术后第7天，A组A/G相对于术后第1天呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；而B组则呈直线下降趋势、与术后第1天相比差异有统计学意义(P<0.05)，且2组间差异也有统计学意义(P<0.05)。有研究[12]发现术前A/G是RC患者术后远期死亡率的独立预测因子，是营养状况和全身炎症反应的组合预测因子。总的来说，RC患者术后早期摄入足够热量有利于改善预后指标，利于术后康复。

3.2提倡RC患者围术期个体化营养支持 根据本研究结果显示，每日摄入能量达到目标需要量70%患者仅占41.6%，营养干预情况不容乐观。本研究中2组患者超重人群分布存在统计学差异(P<0.05)，由于临床医师对所有患者均采用卡文三腔袋或单瓶氨基酸、脂肪乳等相同或相似的营养配方，缺少对 RC 患者体重差异的考虑，易于导致高 BMI 人群摄入能量缺乏。已有研究[13-14]发现术前低ALB和肥胖是RC术后并发症独立危险因素，因此，我们应对高BMI患者营养问题给予更多关注。除了体重因素的差异，临床上由于患者自身的代谢情况及病情等不同，其能量需求情况也不尽相同，制定个体化的营养配方来满足RC患者机体需要尤为重要。个体化营养的实施需要更加精确真实的能量代谢需求为依据且存在一定难度。目前，代谢车由于其精准性高、可动态监测等优越性正逐步进入临床应用，被认为是测定人体能量代谢的金标准[15]。随着营养中心的建立，临床医师、护士以及营养师的多学科合作，都将对个体化营养干预的促成起到推动作用，也是未来的研究方向。

3.3建议RC患者术后尽早开展营养支持，但营养干预方式和时机的结合尚需探讨 本研究结果还显示，所有患者术后早期均接受肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持。由于RC+CD涉及泌尿和胃肠2个系统，为了术后肠道休息，早期临床医师多采用PN进行营养支持。但关于早期采用肠内营养(enteral nutrition,EN)还是PN一直争议不断。有研究[14]显示，仅使用PN，缺乏EN的刺激会损害机体肠黏膜机械屏障和免疫屏障，改变肠道微生态，导致肠道细菌易位和肠源性感染的发生。若实施EN或早期经口喂养，患者胃肠功能尚未恢复，对肠内营养液不能耐受，易出现胃肠道症状，此时仅使用EN或口服则无法达到目标剂量，而PN 的使用则能迅速补充患者所需能量、营养素以及改善患者的营养状况。目前，ESPEN指南(2021)[17]推荐早期经口喂养为术后患者首选营养方式，国外一项系统评价[18]纳入了13项肠道手术营养干预的RCT，发现术后早期口服营养会降低患者的死亡率，但是会增加患者呕吐的风险。RC患者是否适用于该方法还需要更多的研究去证实，因此，怎样对RC患者进行营养干预及干预的时机还需要进一步研究。

4 小结

本研究结果表明，术后早期摄入足够热量有利于改善RC患者预后指标，未来还需更多高质量研究对RC患者围术期营养进一步探讨，以及展开对RC患者个体化营养干预的研究。临床纵向数据由于出现病情变化等因素，可能使得纵向数据不均衡，无法用重复测量方差分析进行分析；本研究优势在于采用GEE进行数据的统计分析，其处理纵向数据适用性更强，得到的结果更加稳健可靠[19]。但本研究样本量较少，且未能精确计算患者每日所需能量，今后仍需大规模前瞻性研究来证实该结论。