余煜庭 曹芳 杨秋波

人类行为的变化是知识学习、产生信念和形成行为连续的过程。知识是建立积极和正确信念和态度的基础，从而促进与健康相关的行为，这种改变健康行为的理论即知信行理论[1]。腹膜透析是一种居家治疗[2]，腹膜炎是导致患者退出治疗及造成患者病死的重要原因之一[3-4]。腹膜透析换液是腹膜炎风险控制中的关键环节，常因为患者忽略手卫生而导致换液操作过程中污染，引起患者外源性腹膜炎的发生，控制手卫生与其他感控措施相比，更简单、经济且行之有效[5-6]。彭风兰[7]研究表明，提高手卫生执行率，对预防和控制医院感染的发生有重要意义[8]。为了解福建省立医院腹膜透析患者手卫生知信行现况，以分析现存的手卫生问题并确定整改措施，本研究于2022年6—7月选取福建省立医院肾内科腹膜透析患者进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意，自愿参加本研究。纳入标准：（1）持续性腹膜透析治疗≥3个月；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）照护者行腹膜透析换液；（2）问卷内容无法辨识。采用整体抽样和随机抽样相结合方法，选取2022年6—7月福建省立医院肾内科腹膜透析患者300例进行调查，其中男146例（48.67%），女154例（51.33%）；18～60岁289例（96.33%），60岁以上11例（3.67%）；学历初中及小学32例（10.67%），中学184例（61.33%），大学及以上84例（28.00%），见表1。

1.2 方法

调查内容包括基本人口学特征如性别、年龄、学历，医务人员根据手卫生标准规范和患者居家实际情况，自行设计《居家腹膜透析患者手卫生知识调查问卷》。线下调查为对调查对象发放纸板问卷，向其说明本研究的目的和方法，采用统一的指导语解释填写问卷的注意事项，在取得调查对象的同意后，由其自行填写，不记名，问卷完成后当场回收。线上调查采用问卷星进行调查，并在随访管理QQ或微信群内说明填写问卷注意事项。

1.3 观察指标

调查问卷中依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对手卫生标准的定义，需要同时满足4个标准才能定义为正确洗手：（1）以下情形洗手：进食前、工作结束后、排泄后、操作前等；（2）流动水洗手；（3）洗手时清洁用品：肥皂、洗手液等；（4）洗手时长≥20 s。以上标准编写为10分的5道选择题，0～9分为洗手错误，10分为正确洗手[9]。七步洗手法步骤知晓及具体执行情况采用标准“七步洗手法”设置问卷调查[10]。腹膜透析患者对正确手卫生认知、信念与行为3部分内容编写为单选题，包括对正确洗手知晓率、日常生活中重视手部清洁问题及洗手行为，问卷内容体现正确手卫生知（知晓率）信（重视度）行（行为）三者相关性分析。调查问卷中另外编写了多选题，如影响腹膜透析患者手卫生情况因素及学习手卫生知识最佳途径等相关问题。

1.4 统计学方法

导出线下和线上调查数据，2人核对后删除明显错误的无效问卷。有效数据采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。采用n（%）描述计数资料，采用相关性分析手卫生知信行三者之间关系、采用多重响应频率分析手卫生知识情况和洗手设施。

2 结果

2.1 基本情况

腹膜透析患者对于正确洗手的知晓率男32.19%，女41.56%，41～60岁的患者洗手正确率最高为41.70%。从文化教育程度来看正确洗手率最高是大学及以上学历患者（39.28%），而正确洗手率最低的是初中及小学文化的患者（18.79%）。不同年龄、学历人群对正确洗手的知晓率分析见表1。

表1 不同人群对正确洗手的知晓率

2.2 手卫生知信行三者相关性分析

腹膜透析患者手卫生知晓率、重视度、洗手行为两两之间具有一致性，分析结果显示不同影响因素间相关性显著，见表2。

表2 手卫生知信行相关性分析（r）

2.3 腹膜透析患者手卫生影响因素频率分析

调查结果显示，年龄、性别、教育程度不同特征的调查对象中正确率都低于错误洗手率，其中响应率最高是遗忘（31.27%）；其次是腹膜透析换液时对手卫生不注意（25.06%）。腹膜透析患者使用洗手设施主要是流动水（81.53%）和洗手液（88.57%）。对最佳学习手卫生知识途径手机端响应率最高（31.17%），报刊杂志响应率最低（17.99%），见表3。

表3 影响腹膜透析患者换液手卫生情况分析

3 讨论

在知信行健康行为理论中，对患者的教育程度、疾病特征等进行充分评估，并制订有针对性的健康手册，可以帮助患者建立积极和正确的信念和态度。充分发挥其主观主动行为，促使患者从被动转向主动，避免了传统护理中“喂鸭”教育的形式，积极形成健康行为[11]。

3.1 掌握手卫生正确的知识，提高手卫生正确率

研究证明洗手是防止感染扩散的重要措施，可以阻断疾病传播途径[12]。本研究调查发现，腹膜透析患者对七步洗手法的步骤正确率低，在洗手过程中忽略一些关键性部位如掌指关节、腕部，导致洗手的效果不佳，准确率低。本研究通过对手卫生知信行三者相关性分析发现，腹膜透析患者对手卫生知识知晓率低及手部清洁重视程度不够都是造成手卫生准确率低的常见因素，无良好的手卫生习惯，洗手意识不够，手卫生知晓率不足，均影响手卫生执行率。刘海英等[3]研究显示，居家腹膜透析老年患者因在规范洗手方面合格率低导致腹膜炎的发生率较高，这与本研究一致，老年患者手卫生准确率为18.18%。由此可见，居家随访期应加大健康宣教的力度，更应向中老年人、学历不高等重点人群倾斜，提高患者手卫生相关知识储备，规范腹膜透析居家操作。因此，在日常生活中应注意观察腹膜透析患者对手卫生知识掌握情况，转变其对手卫生的态度，进而达到洗手执行率提高的目的。抓住患者有自我防护需求这一点讲解手卫生在家庭防护个人防护方面的意义，并用典型的案例进行说明，洗手技能培训以示范结合现场演练，为他们更好落实手卫生、树立手卫生信念。

3.2 知信行模式有利于健康行为的建立，提高正确洗手执行率

本研究结果发现，影响患者手卫生最大原因是遗忘（31.27%）。持续的不卧床腹膜透析会使患者忽视了落实手卫生的重要性，不良的手卫生习惯问题也频现，家里操作台可以备瓶快速手消毒剂，当换液操作遗忘洗手或操作中接听电话、抓痒、挠头后采用快速手消毒剂消毒双手，含醇类快速手消毒剂使用方便，作用快，且能在短时间内杀灭多种细菌、真菌，可有效提高患者的手卫生执行率[13-15]。但是只有在手没有可见污染时才能使用，速干手消毒剂代替流动水洗手已逐渐成为国际趋势。但需要注意的是做好手卫生的基础是有合理的洗手条件及设施[16]，本研究结果显示，腹膜透析患者换液操作间大部分洗手设施齐全，但是患者个人日常手卫生执行率却不够理想，分析原因为腹膜透析是一项长期的治疗，距离出院后时间越来越长，患者对腹膜透析感染危害的重视程度逐渐下降，逐渐淡薄的无菌意识，无法做到每天如一日认真洗手，认为不按照那么繁琐的步骤操作对疾病的影响不大，心理上懈怠，因此手卫生执行率逐渐降低。应加强对患者的健康教育，讲授相关知识，使其认识到无菌操作的重要性。鼓励患者定期回访，充分利用住院、复诊进行面对面培训，督查患者换液操作时洗手的规范性。

3.3 拓展多途径学习手卫生知识

多向沟通有利于腹膜透析患者了解手卫生知识和掌握洗手方法。在医务人员的指导和鼓励下，患者将所学知识、方法和信念更好转化为健康的行为。针对腹膜透析患者选择学习手卫生知识途径来看，他们更愿意从手机端（31.17%），其次是医院（29.46%）学习，这也与互联网迅速发展有关，在“互联网+医疗”的推动下，互联网成为新媒体传播的新宠，如今5G时代，智能手机不断更新换代，信息渠道打破时间与空间限制，逐渐成为获取信息的主流途径，实现信息无障碍传递[17]。腹膜透析患者大部分首次接收手卫生知识是通过医务人员的宣教，由于初始疾病影响患者情绪导致患者吸收知识的能力下降，而后续健康宣教内容重点放在腹膜透析透析专科护理知识，也未再对其进行手卫生知识的考核，导致患者手卫生知识缺如。互联网弥补了传统的线下学习地点固定、频率少等突出缺点。在腹膜透析培训中应将手卫生内容与其他培训内容并重，医院培训室张贴手卫生时机和七步洗手法步骤宣传报。医务人员制作洗手时机和七步洗手法视频生成二维码借助互联网辅助上传到护患沟通平台，推送到手机端，采用动画、语音、图片继续加强腹膜透析患者对手卫生的重视。通过拓展健康教育方式，加强媒体途径相融合，重复认知强化，患者认知水平提高。

综上所述，本研究体现了腹膜透析标准操作规程的执行标准。腹膜透析患者手卫生情况整体有所提升，但离腹膜透析换液操作要求仍有很大差距，仍需继续加强对七步洗手法进行普及，通过开展专项手卫生教育、出院后随访按重点、分阶段、个性化等干预，加强腹膜透析患者对手卫生的重视，同时为提高其手卫生执行率还应增加手卫生相关知识学习途径。