王丽 娄琳琳 刘颖

随着疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）在医保支付和医疗服务绩效评价中的广泛应用，病案首页作为DRG分组的数据基础[1]，其数据填写的准确性尤为重要。在DRG支付背景下，未入组病例、高倍率病例以及低倍率病例是医保基金的监管重点，其中高倍率病例指的是病案入组后，住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例。医院因高倍率病例在医保基金支付中处于亏损状态，因此高倍率病例也是DRG支付方式下医院管理的重点[2]。本研究通过分析某三甲医院DRG分组中误入高倍率病例组的病例诊断及手术操作填写存在的问题，探索成因并提出改进措施，有效提高DRG入组的准确率，减少避免因首页数据填写问题导致的医保错付，为DRG在医院管理中的应用提供参考[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—6月江苏省某市医保局疾病诊断相关组-预付费（diagnosis related groups-prospective payment system，DRG-PPS）医保监管平台反馈的某三甲医院DRG结算病例，本研究针对其中918份高倍率病例进行回顾性分析。该市医保局在DRG点数付费方法中对于高倍率病例的规定是：基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例；100＜基准点数≤200 的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；200＜基准点数≤300的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例；300＜基准点数≤500的病组且费用高于本病组平均住院费用1.5倍的病例；基准点数＞500且实际合规费用高于本病组平均住院费用1.3倍的病例[4]。

1.2 方法

医院病案室组织3名临床专家及6名资深编码员，结合2020年6月发布的国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHSDRG）细分组方案（1.0版），参照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016年版）以及《医疗保障基金结算清单填写规范》的主要诊断和手术操作选择原则及编码规则[5]，针对高倍率病例逐份查阅病案详细资料，统计因疾病诊断及手术操作填写问题进入高倍率病例组的病例，并梳理归纳错误类型。

1.3 观察指标

（1）观察误入高倍率病例组的主要原因，并按照错误原因进行分类。（2）观察误入高倍率病例组诊断及手术操作填写存在的问题，并按照错误类型及责任人进行分类。（3）针对本研究选取的案例其病案首页诊断或手术操作调整前后DRG入组、费用倍率及权重的情况对比。

1.4 统计学方法

本研究利用 Microsoft Office Excel 2019统计高倍率病例首页填写错误类型，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 误入高倍率病例组原因分类

经检查发现2022年1—6月市医保监管平台反馈的918份高倍率病例中有174份病例误入高倍率病例组，其中因临床医生首页诊断及手术操作错填的有113份，占比64.94%；因编码员在编码过程中诊断及手术操作错编的有52份，占比29.89%；因DRG分组器原因进入高倍率组病例的有9份，占比5.17%。

2.2 首页填写错误类型分类

逐份查阅因临床医生错填或编码员错编而进入高倍率病例组的165份病例，主要错误类型有：主要诊断选择错误、主要手术选择错误、其他诊断及手术操作漏填或漏编，占比依次是43.03%、27.27%、18.79%、10.91%。将首页填写错误类型按照临床医生及编码员分别归纳统计：主要诊断选择错误、主要手术选择错误、其他诊断漏填/漏编、手术操作漏填/漏编，临床医生错误占比依次为26.06%、19.39%、13.94%、9.09%；编码员错误占比依次为16.97%、7.88%、4.85%、1.82%，见表1。

2.3 调整诊断或手术操作前后DRG入组、费用倍率及权重

依据高倍率病例诊断或手术操作填写错误的类型筛选6份病例，重新调整诊断或手术操作后，6份病例费用倍率下降，均进入正常病例组，DRG权重（related weight，RW）均提高，见表2。

表2 （续）

表2 调整诊断或手术操作后DRG入组情况及费用倍率前后对照表

3 讨论

3.1 误入高倍率病例组原因分析

3.1.1 临床医生病案首页诊断及手术操作填写不规范

3.1.1.1 主要诊断选择错误 DRG支付背景下，临床医生普遍对住院病案首页填写规范以及医保结算清单的诊断及手术填写规则缺乏认识，认为病案首页诊断反映患者诊治疾病即可，而忽略审核首页诊断的主次顺序及其入组问题。依据表1数据显示，临床医生因主要诊断选择错误使得病例进入高倍率组的占比最大。案例1 患者体检发现颈部包块，未作特殊处理，3个月来出现声音嘶哑，外院电子喉镜检查提示右侧声带麻痹，抗炎治疗效果不佳遂入院进一步治疗，住院期间超声检查示：甲状腺左叶囊实性结节，右叶多发性囊实性结节，遂行“单侧甲状腺切除伴峡部和其他叶部分切除术”。临床医生在完善首页时直接同步入院诊断，以“声带麻痹”为主要诊断入耳鼻咽疾患内科组“DZ15”，因主要诊断与主要手术不匹配而进入高倍率病例组。若选择“甲状腺腺瘤”为主要诊断入甲状腺手术组“KD19”，费用倍率由5.24下降至1.45，进入正常病例组，且权重由0.35上升至1.48。

表1 进入高倍率病例组诊断及手术错误类型分类[例（%）]

3.1.1.2 主要手术选择错误 主要手术应当选择患者本次住院期间技术难度最大、过程最复杂、消耗医疗资源最多的手术。但目前院内电子病历首页手术排序依照手术日期同步手术信息，且临床医生也忽略进一步审核调整，导致入组错误。案例2 患者突发憋喘，入院后行冠状动脉造影示冠脉血管多段重度狭窄。结合病情遂行冠脉搭桥手术。病案首页按手术时间同步手术信息，以“单根导管的冠状动脉造影”为主要手术入经皮心导管检查组“FM39”，因主要手术选择错误而进入高倍率病例组。若选择“4根或以上冠状动脉的（主动脉）冠状动脉旁路移植术”为主要手术入冠脉搭桥手术组“FC33”，费用倍率由9.38下降至1.01，进入正常病例组，且权重由0.95上升至9.68。

3.1.1.3 遗漏其他诊断 基于DRG病案首页其他诊断的填写也至关重要，由于患者入院治疗主要疾病的情况下并发症或合并症对其本次治疗的住院天数及费用均有一定的影响，DRG分组时会进入一般并发症或合并症（complication or comorbidity，CC）组或严重并发症或合并症（major complication or comorbidity，MCC）组。日常工作中临床医生经常因漏填合并症或并发症，导致病例进入高倍率组。案例3患者突发意识障碍伴肢体抽搐，入院头颅CT检查示“额颞叶出血”，行“脑内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术”。临床医生仅填写“额颞叶出血”诊断入开颅手术不伴并发症组“BB25”。仔细阅读病案，发现患者入院时昏迷存在脑疝，添加“脑疝”诊断后入开颅手术严重并发症组“BB21”，费用倍率由1.73下降至0.99，进入正常病例组，且权重由5.28上升至10.08。

3.1.1.4 遗漏手术操作 临床医生甚少关注CHS-DRG细分组方案，经常遗漏内科手术操作而误入高倍率病例组。案例4患者突然倒地，呼之不应，入院检查头颅CT示多发性脑梗死，住院期间输入阿替普酶溶栓治疗。临床医生因漏填手术操作入脑血管疾患内科组“BR21”，进入高倍率病例组。若添加“脑动脉血栓溶解剂输入”入脑血管溶栓手术组“BL11”，费用倍率由7.05下降至0.85，进入正常病例组，且权重由1.28上升至11.22。

3.1.2 编码员编码缺乏审核及新知识学习

病案编码曾经一直是医院的边缘岗位，不受重视，因此大多数编码员在考取编码证之后就疲于学习新知识，工作敷衍且缺乏热情。（1）编码员在录入诊断过程中，完全遵照医生的诊断填写，忽略审核主诊断与主手术的一致性，导致手术患者进入内科组别而误入高倍率病例组。案例5 患者因双下肢麻木伴无力，针对颈椎间盘突出行“前入路颈椎融合术”。编码员未加审核，将临床诊断“颈部脊髓损伤”录为主要诊断入组脊髓功能障碍内科组“BY31”。若选择与主手术匹配的“颈椎间盘突出”为主要诊断入脊柱融合手术组“IB21”，费用倍率由3.62下降至0.54，进入正常病例组，且权重由0.92上升至6.33。（2）编码员在录入病案时忽略阅读病历相关记录，导致临床诊断或手术错编而误入高倍率组。案例6 患者因双下肢麻木，步态不稳，入院行脊柱MR检查示：T5～6水平椎管内髓外硬膜下富血供占位（脊膜瘤？神经源性肿瘤？），遂行“胸椎管内病损切除术”。编码员根据手术名称字面理解将手术编码为“胸椎病损切除术”入神经肿瘤内科组“BU13”，进入高倍率组。仔细阅读病案手术记录，手术中切除病损位于胸段硬脊膜，正确手术编码应为“硬脊膜病损切除术”入脊髓手术组“BD13”，费用倍率由2.85下降至1.08，进入正常病例组，且权重由1.54上升至3.88。

3.1.3 DRG分组器原因

目前医院开展的部分手术病例由于DRG分组器原因无法进入手术组，因而进入高倍率病例组。例如：（1）手汗症患者入院行“交感神经切断术”，此类患者的主要诊断编码为“R61.001手汗症”及手术编码“05.0x01胸腔镜下交感神经切断术”进入“XS15-体征及症状，不伴合并症或并发症”；（2）普外科直肠癌患者术后来院关闭回肠造口，主要诊断编码“Z43.201关闭回肠造口”及手术“46.5100x002回肠造口还纳术”，入组“XT15-其他后期照护，不伴合并症或并发症”。

3.2 改进措施

3.2.1 临床医生端加强培训指导以及信息化支持

临床医生作为病案首页质量的源头，其首页诊断和手术操作的填写影响着编码员的判断和编码准确性，可能导致DRG错误入组[2]。同时医保监管平台反馈医疗资源消耗与入组冲突则不予结付，而且会影响医院的总权重值，无法准确反映医院的服务产出，影响医院服务广度的评价指标。为提高临床医生首页填写的规范性和准确性可从以下两方面改进：（1）加强临床医生培训和考核。医院内部可以邀请模范医院DRG专家开展讲座分享管理经验，定期开展病案首页填写规范及DRG相关知识的指导与培训，同时将这两项内容纳入新进职工的岗前培训及考核范围；（2）信息科在医生工作站配置先期分组及逻辑校验提示，实现电子病历在线质控[6-7]。基于信息化支持临床科主任还可安排高年资医师每日审核当日出院病案首页内涵质量，确保每份病案的诊断手术精确表达诊疗行为，有效提高病例入组的准确率。

3.2.2 病案端设置编码逻辑校验以及首页专项质控

病案管理是DRG分组的核心，疾病诊断及手术操作编码的准确性决定CHS-DRG 的精准分组，因此病案室在DRG环境下势必要提高病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性[8]。结合编码员错编病例而误入高倍率病例组的原因分析，提出以下两点改进措施：（1）编码系统设置逻辑校验。DRG的重要数据来源与分组的依据是国际疾病分类及手术操作分类，因此编码的正确与否决定了DRG入组的准确性[9-10]。基于DRG支付改革医院领导应重视病案科标准化建设和编码专业人才的培养[11]，加大对编码员学习培训以及智能信息化的支持。一方面多渠道派遣编码员参加专业学习培训，更新编码新理念[12]。另一方面在病案管理系统中设置编码规则逻辑校验且关联院内各类信息平台数据，确保医疗资源消耗与诊断手术相匹配，辅助编码员利用准确的编码表达复杂的临床诊疗行为，有效保障医保结付的准确性。（2）设立首页专项质控小组。质控小组负责每月整理归纳异常倍率或未入组病例的首页填写错误类型，结合专科实际案例，设计针对性强，实用性高的首页培训方案[13]，定期到临床科室进行首页填写规范的差异性培训，做到定期反馈、实时培训，持续改进病案首页数据填写质量。

3.2.3 建立多部门协同质控工作机制

医院可以建立临床科室-改革办-医保办-病案室-信息科的多部门高效的协同质控工作机制，坚持目标导向和问题导向，及时解决实行DRG支付改革过程中存在的问题，确保医院高质量推进DRG支付改革工作。临床科室负责准确填写病案首页信息，病案室负责审核病案首页信息，信息科持续改进电子病历自动质控功能，医保办负责向上级部门沟通反馈因DRG分组规则而导致的异常入组问题，改革办可以将DRG入组率、权重、病例组合指数（case mix index，CMI）值等纳入医院绩效考核。通过多部门协同管理，以及戴明环、品管圈等质量管理工具的辅助运用，构建多维度的病案首页质控体系，对病案首页数据质量形成螺旋上升式的精细化管理[6]，助力医院DRG支付改革发展。

综上所述，病案首页疾病诊断和手术操作编码正确率对正确统计医院及地区疾病谱、重要病种质量评价、临床路径质量分析、支撑DRG分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义[14]，且作为DRG的唯一数据源，其诊断及手术操作填写的入组结果直接影响医院的经济效益和绩效管理[1]。本研究通过分析某三甲医院DRG分组进入高倍率组病例中病案首页疾病诊断及手术操作填写问题，探索成因并提出改进措施，可通过强化临床医生和编码员DRG相关培训指导首页填写规范培训、信息化支持以及建立多部门协同质控机制来促进病案首页数据质量持续改进，提高DRG入组准确率，推进医院精细化管理，促进医院发展更好地适应DRG支付改革。