胡德忠

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)常发生于艾滋病患者中,主要病因为艾滋病患者细胞免疫水平明显下降。近些年,随着人类疾病谱扩大、诊治水平提高,尤其是恶性肿瘤发病率增加、糖皮质激素及免疫抑制剂广泛应用,非艾滋病免疫抑制患者明显增加,研究发现［1］,该类群体同样易并发PCP。随着认识水平提高,近些年PCP 诊断病例数激增,现将本院近几年收治的非艾滋病PCP 患者的临床资料进行总结分析,以期提高该类疾病的诊治水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019～2021 年收治的9 例非艾滋病PCP 患者作为研究对象。所有患者均送检下呼吸道合格标本通过聚合酶链式反应(PCR)确诊。其中男7 例,女2 例；年龄50～86 岁,平均年龄(67.67±10.78)岁。所有患者存在免疫力低下,绝大多数患者发病前接受激素或放化疗治疗。合并疾病：间质性肺炎4 例,恶性肿瘤2 例,2 型糖尿病1 例,酗酒1 例,大疱性天疱疮1 例。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床表现、实验室检查结果(WBC、PCT、氧合指数、淋巴细胞计数)、影像学特征、治疗及转归。

2 结果

2.1 临床表现 主要临床表现为发热7 例(77.8%)、咳嗽6 例(66.7%)、喘息4 例(44.4%)。

2.2 影像学特征 胸部CT 主要表现为双肺弥漫性或散在斑片影、磨玻璃影及囊状透亮影,斑片影9 例(100.0%)、磨玻璃影5 例(55.6%)、囊状透亮影5 例(55.6%),双肺内、中、外带分布无差异,肋膈角处可累及,合并纵隔淋巴结增大3 例(33.3%)、胸腔积液1 例(11.1%)。见表1。

表1 9 例患者的主要影像学特征

2.3 实验室检查结果 9 例患者中,WBC 升高5 例(55.6%),平均WBC(10.53±4.24)×109/L；PCT 不同程度升高8 例(88.9%),平均PCT(0.19±0.18)ng/ml；氧合指数不同程度下降7 例(77.8%),平均氧合指数(245.50±140.30)mm Hg；淋巴细胞计数下降3 例(33.3%),平均淋巴细胞计数(1.16±0.61)×109/L。

2.4 治疗及转归 9例患者中,6例(66.7%)应用SMZ -TMP +卡泊芬净治疗,1 例(11.1%)单用SMZ -TMP,2 例(22.2%)单用卡泊芬净,6 例(66.7%)合并应用糖皮质激素。多数患者合并其他病原微生物混合感染,多同时应用其他抗感染药物。其中6 例(66.7%)患者疗效好,3 例(33.3%)患者病情恶化自动出院。

3 讨论

PCP 为艾滋病患者常见机会性感染,近些年,在非艾滋病免疫缺陷患者中诊断病例数明显增加。研究发现［2］,非艾滋病PCP 患者疾病严重程度及预后明显差于艾滋病PCP 患者,死亡率可达30%～60%,非干预治疗患者死亡率100%；刘颜岗等［3］研究发现,非艾滋病重症PCP 患者死亡率高,且高龄、低蛋白血症为重症PCP 的独立危险因素。而艾滋病PCP 患者死亡率维持在10%左右［4］。从上述研究发现,非艾滋病PCP 患者发病率呈逐年增加趋势、病情更重、病情易迅速进展,病死率高,延误治疗几乎无治愈可能。

为此,早期识别、尽早干预治疗非艾滋病PCP 患者是唯一改善预后的策略,本研究回顾分析本院诊断、治疗的9 例非艾滋病PCP 患者的临床资料进行分析,以期为临床诊治提供参考。

PCP 临床无特异性表现,需结合患者的免疫状态,提高警惕性,及时留取标本行相关实验室检测,确诊依赖于呼吸道标本如痰液、肺泡灌洗液或肺组织等发现孢子菌的包囊或滋养体［5］,同时需排查孢子菌定植可能。目前多采用敏感性、特异性极高的呼吸道标本PCR［6］、新一代测序(NGS)［7,8］监测方法,从而达到尽早诊断的目标。

NG 是近些年发展的新的检测技术,不同于传统的病原微生物培养,而是直接从标本中提取病原微生物核酸,从而进行高通量测序,可以检测到无法培养或难于培养的病原微生物,用于所有病原微生物的鉴定、分析,具有高敏感性、高特异性优势,同样可以早期明确或排除PCP 诊断,为临床医师赢得治疗先机,值得临床广泛应用。检测阳性需同时结合临床资料综合分析,本研究发现,非艾滋病PCP 患者主要临床表现为发热、咳嗽及喘息,所占比例分别为77.8%、66.7%及44.4%,临床表现无特异性。影像学表现为新发病变,主要胸部CT 表现为双肺散在或弥漫性斑片影、磨玻璃影、囊状透亮影,所占比例分别为100.0%、55.6%、55.6%,少见表现为纵隔淋巴结增大、胸腔积液、实变影,同样较艾滋病PCP 患者缺乏特异性表现。艾滋病PCP患者典型胸部CT 表现为：双侧肺门对称性磨玻璃影,胸膜下及肋膈角处较少累及［9,10］。艾滋病PCP 患者临床表现相对单一,诊断、治疗成熟,因此,容易做到早诊断、早治疗,绝大多数患者预后良好。

非艾滋病PCP 患者多合并混合感染,本研究发现多数患者存在WBC、PCT 等感染指标水平升高,而淋巴细胞计数水平多数患者正常,不同于艾滋病PCP 患者,艾滋病PCP 患者绝大多数存在淋巴细胞计数水平明显下降。与艾滋病PCP 患者相同之处为患者均存在免疫力受损、免疫力下降,非艾滋病PCP 患者合并基础疾病,多为恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、糖尿病等,发病前多接受放化疗、糖皮质激素等治疗,糖尿病患者血糖水平控制差,糖化血红蛋白水平不达标。研究发现［11］,长期糖皮质激素应用为非艾滋病PCP 患者的最常见危险因素。因此,非艾滋病PCP患者病情复杂、临床表现无特异性表现,容易出现延误诊断、治疗情况。

本研究纳入的9 例非艾滋病PCP 患者,6 例应用SMZ-TMP+卡泊芬净治疗,1 例单用SMZ-TMP,2 例单用卡泊芬净,6 例合并应用糖皮质激素,6 例疗效好,3 例病情恶化自动出院,疗效差患者多为恶性肿瘤终末期、合并混合感染。目前治疗仍首选SMZ-TMP,作用靶点为二氢叶酸合成酶/还原酶,干扰叶酸合成,从而杀灭肺孢子菌,磺胺甲噁唑(SMZ)推荐剂量为75～100 mg/kg,甲氧苄啶(TMP)推荐剂量为15～20 mg/kg,对非艾滋病PCP 推荐疗程为14 d,具体疗程需个体化。早诊断、早应用SMZ-TMP 可显著降低病死率［12］。2016 年发布的非人类免疫缺陷病毒(HIV)感染血液病患者PCP 治疗指南［13］,建议重症PCP 患者初始应用静脉SMZ-TMP 制剂治疗,可迅速达到治疗所需药物浓度,改善预后。对于重症患者,SMZ-TMP 联合卡泊芬净可提高疗效,糖皮质激素可改善患者临床症状［2］,与本研究结论相同。但是,少数患者存在药物过敏或因药物副作用不能耐受情况,对于SMZ-TMP 过敏或应用禁忌时,可选用喷他脒、克林霉素、伯氨喹等药物治疗［14］。1 例系统性红斑狼疮合并PCP 患者［15］,因胃肠道反应严重不能耐受SMZ-TMP 治疗,被迫更改治疗方案,选择卡泊芬净、克林霉素联合用药,同样可以改善临床症状,同时发现β-葡聚糖水平变化趋势可用于评估疗效。

临床部分非艾滋病患者高度疑似PCP 感染,但是一时未能获得确诊证据,可考虑抢先治疗,以期改善预后,除SMZ-TMP 治疗外,卡泊芬净可作为抢先治疗方案［16］。

综上所述,非艾滋病PCP 患者缺乏典型临床表现,对于存在免疫抑制状态宿主,新发发热、咳嗽、喘憋等症状,胸部CT 提示新发斑片影、磨玻璃影、囊状透亮影等改变,需高度警惕PCP 可能,建议及时留取呼吸道标本送检,尽早诊断、尽早干预治疗,从而改善患者预后。