李晶 吕阳 宋雪莲

本溪市中心医院干诊神经科，本溪 117000

美国重症医学会指出，为重症患者提供早期肠内营养支持是一种积极的治疗策略，能使并发症发生率降低，缩短住院时间，改善患者预后［1］。传统肠内营养采用留置鼻胃管，因长期卧床患者存在不同程度的胃动力紊乱，易出现误吸、返流等并发症［2-3］。鼻空肠营养管通过肠内置管提供营养，在避免不良事件发生方面作用明显［4-5］。目前，常采用胃镜、X 透视下置管，但均存在不足和局限。近年来，国内外大量研究与实践采用盲插技术置入空肠营养管，但对于长期卧床患者的应用研究还较少［6-11］。本研究以本溪市中心医院60 例长期卧床患者为研究对象，探究床旁盲插鼻肠管肠内营养的临床效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析选取2020 年12 月至2022 年6 月本溪市中心医院收治的60 例长期卧床重症患者为研究对象，其中男35例，女25 例；年龄51～76（65.67±11.82）岁；体质量指数（BMI）17.5～25.6（21.52±3.63）kg/m2；急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分11～40（22.54±7.24）分。将60 例患者按照对营养供给方式选择分为对照组与观察组，每组30 例。对照组男17例，女13 例；年龄（65.83±11.65）岁；BMI（21.46±3.68）kg/m2；APACHEⅡ评分（22.46±7.31）分。观察组男18例，女12 例；年龄（65.51±11.89）岁；BMI（21.56±3.76）kg/m2；APACHE Ⅱ评 分（22.61±7.18）分。（1）纳入标准：营养风险筛查（NRS2002）评分≥3分，需肠内营养支持的危重症患者；标准吞咽功能筛查阳性；年龄≥18 周岁；预计生存期≥1 个月；入院24～48 h 开始肠内营养；临床病例资料齐全；家属知情研究，签署同意书。（2）排除标准：存在鼻饲营养管置入禁忌证；存在远端肠梗阻或穿孔；先天性免疫功能缺陷；鼻咽部肿瘤、出血等导致无法经鼻插入者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

2.方法

2.1.置管方法 置管护士均接受过规范操作培训并考核通过。对照组常规留置鼻胃管技术与常规肠内营养护理，该组患者均采用纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供的复尔凯鼻胃管；根据病情为患者取合适体位后，测量应插入的长度并标记，戴无菌手套的手将胃管从一侧鼻腔插入，达到标记长度后通过回抽胃液、听气过水声等方式验证，确定患者无异常反应、呼吸均匀后固定胃管。观察组则为床旁盲插鼻肠管进行肠内营养，应用纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供的复尔凯螺旋型鼻肠管（型号CH10，外管径3.33 mm，总长145 cm）。操作方法为评估患者的吞咽功能与营养状况，向患者与家属做好操作前解释，取得配合，在置管前要求患者禁食4 h，肌肉注射10 mg 甲氧氯普胺；自鼻尖至耳垂再到剑突后加50 cm为标记长度，一般为105 cm；借助生理盐水浸泡引导钢丝，完全插入螺旋管后对末端钢丝与鼻肠管连接头进行固定，抬高床头30°～45°，协助患者取右侧卧位，随着呼吸轻柔推进导管，以顺时针方向边旋转边插入导管，当遇阻力选择退管至胃内后重新插入；当导管插入超过75 cm 左右，在稍感阻力后突然出现落空感表明鼻肠管可能通过了幽门部，此时向其中注入生理盐水20 ml，以边旋转边插入的方式插入至标记长度，最后缓慢拔除导丝。以听诊法、pH 值初步判断鼻肠管的位置，可抽出淡黄色液体，pH＞7为肠液，行床旁腹部平片再次判断。该组29例一次性成功，成功率96.67%，1例经退出再插入成功。

2.2.鼻肠管护理（1）鼻肠管固定：用75%乙醇的棉签清洁患者鼻翼，清除油脂、分泌物等，再用3M 加压胶布采用蝶形交叉固定的方式固定，在确定固定牢固的同时留有移动空间，减轻患者面部不适，按需更换胶布；置管时间、肠管长度标识清楚；每班加强巡视，翻身时防止管道受压、移位等，机械吸痰时操作轻柔，避免患者因剧烈咳嗽导致导管脱出；对躁动患者适当约束。在营养物质输注前后，确认导管位置。（2）营养液输注：输注过程中、输注结束后30 min内床头抬高30°～45°，营养液温度控制在37～40 ℃，每次输注剂量逐渐增加，并依据胃潴留情况遵医嘱调整。（3）管路维护：由于肠内营养液含有的糖类、蛋白质等成分较为丰富，是细菌的理想培养基，但空肠缺乏胃酸的杀菌能力，因此鼻肠管营养支持过程中应加强营养液、输注管道的管理，防治营养液污染，确保配置、保存、使用过程中的无菌操作，管路每24 h 更换1次，连续输注过程中每4 h 用温开水冲洗1次，以防堵塞。（4）堵管处理：在输注过程中若出现输入受阻、营养泵报警且排除其他原因导致的导管阻塞后，用50～60 ml温开水以脉冲式冲管，若情况未改善可运用碳酸氢钠等碱性溶液冲管，无效果则考虑更换鼻肠管［12］。（5）并发症预防与护理：鼻肠管肠内营养患者可能会出现腹胀、腹泻、误吸、恶心、呕吐等常见不良反应，主要与营养液污染、输注速度过快、温度较低、输注量过多等原因相关；因此需加强巡视，控制好输注的速度和剂量，维持温度在合适范围，一旦出现胃胀、反流、呕吐，考虑营养管滑脱至胃内，应及时停止输注。在置管过程中做好口腔护理，定期清理呼吸道分泌物，为患者取合适体位，确保顺利进行营养支持［13］。

3.观察指标

在胃管留置前、留置7 d后对舒适度、营养状况、免疫功能进行评价。（1）舒适度：借助舒适状况量表（GCQ）［14］评价，该量表涉及心理、生理、精神、社会文化和环境等方面内容，总分28～112分，得分与舒适度呈正相关。（2）免疫功能：通过免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG评价；采集清晨空腹静脉血标本2 ml，离心后分离血清，采用免疫比浊法测定。（3）营养状况：借助血清转铁蛋白（TF）、清蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）评价患者的营养状况，即采集患者外周空腹静脉血，通过罗氏Cobas8000全自动生化分析仪测定TF、Alb 水平，通过迈瑞MindrayBC6800 全自动血常规分析仪检测Hb 水平。（4）生活质量：借助由Stewartse 编制、经我国李鲁等学者译制的SF-36健康状况调查简表［15］，由1名经培训的责护评估置管前、置管1个月后患者生活质量。该量表由8个与健康相关生命质量的维度组成，分别是社会功能、情感职能、心理健康、生理功能、躯体疼痛、活力、生理职能、总体健康；各条目运用0～2 分的3 级评分法计分，各维度相应条目得分累计并最后转化为标准分形式，得分与生活质量呈正相关。（5）并发症：记录留置胃管期间患者出现的并发症，主要包括误吸、返流、肺部感染、腹胀、腹泻，计算发生率。

4.统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.舒适度比较

置管前，两组长期卧床重症患者GCQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；置管7 d后，观察组GCQ 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组长期卧床重症患者GCQ评分比较（分，）

表1 两组长期卧床重症患者GCQ评分比较（分，）

注：对照组常规置入胃管供给营养，观察组采用床边直接盲插鼻空肠营养管；GCQ为舒适状况量表

2.并发症比较

观察组留置胃管期间不良反应发生率为10.00%（3/30），低于对照组26.67%（8/30），差异有统计学意义（χ2=9.892，P＜0.001），见表2。

表2 两组长期卧床重症患者并发症比较

3.免疫状况

置管前，两组患者IgA、IgM、IgG 指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；置管7 d，观察组IgA、IgM、IgG指标均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组长期卧床重症患者免疫功能比较（g/L，）

表3 两组长期卧床重症患者免疫功能比较（g/L，）

注：对照组常规置入胃管供给营养，观察组采用床边直接盲插鼻空肠营养管；Ig为免疫球蛋白

4.营养状况

置管前，两组患者Alb、Hb、TF指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；置管7 d，观察组Alb、Hb、TF 指标均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组长期卧床重症患者营养状况比较（）

表4 两组长期卧床重症患者营养状况比较（）

注：对照组常规置入胃管供给营养，观察组采用床边直接盲插鼻空肠营养管；Alb为清蛋白，Hb为血红蛋白，TF为血清转铁蛋白

5.生活质量

置管前，两组长期卧床重症患者生理功能、心理健康、社会功能、情感职能、活力、躯体疼痛、生理职能、总体健康评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；置管1 个月后，观察组生理功能、心理健康、社会功能、情感职能、活力、躯体疼痛、生理职能、总体健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组长期卧床重症患者生活质量比较（分，）

表5 两组长期卧床重症患者生活质量比较（分，）

注：对照组常规置入胃管供给营养，观察组采用床边直接盲插鼻空肠营养管；a为干预前组间比较，b为干预后组间比较

讨论

一般长期卧床的重症患者在治疗期间，吞咽功能受疾病影响会出现不同程度减弱，不仅会导致摄入营养物质能力减弱，还会因机体高代谢状态加快营养物质代谢与分解速度，使机体对能量需求增高，进而使得机体所需营养无法通过正常饮食充分获取，因此如何为重症患者提供合理有效的营养支持是目前临床关注的重点话题之一［16］。肠内营养支持与肠外营养相比，在促进营养吸收、改善胃肠功能方面效果更加明显［17-19］。但重症患者由于存在胃肠功能障碍，在接受肠内营养支持后易出现腹胀、腹泻、胃潴留等不耐受的情况，经鼻胃管营养支持还将增加反流误吸的危险性。美国胃肠病学会于2016 年提出的关于营养支持治疗的临床指南中提到，若住院患者易发生误吸风险，应当考虑留置鼻空肠营养管，这一方式能够兼顾经空肠供给营养、经胃肠减压避免误吸的作用［20］。目前，临床置入鼻肠管可能借助内镜、超声等辅助，由于这些方式需要一定技术与设备支撑，且危重患者往往不宜来回移动，其临床应用受到限制。而床旁盲插置管法具备方便、无创、花费小等优势，是临床常用的置管方式［21-22］。

本研究以60 例长期卧床的患者为研究对象，探究传统留置鼻胃管与床旁盲插鼻肠管肠内营养效果的差异。结果显示，置管前，两组患者GCQ 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；置管7 d后，对照组评分有所下降，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明床旁盲插鼻肠管有利于提高患者舒适度。分析原因，在插入鼻胃管、鼻肠管后患者可能会因为管道置入、固定胶布粘贴增加不舒适感，在床旁盲插鼻肠管过程中，充分向患者与家属解释操作目的、方法，动作轻柔，结合消化道解剖结构减轻操作过程对患者的刺激，提高盲插成功率，减少患者痛苦，为患者清理鼻翼皮肤，插管完成后使胃管得到妥善固定的前提下留出适当长度与空隙，避免空肠管外端与患者皮肤不必要的接触，尽可能减轻留置管道给患者舒适度造成的影响。结果显示，在置管前，两组IgA、IgM、IgG、Alb、Hb、TF 指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；置管7 d后，观察组以上指标水平均明显高于对照组（均P＜0.05），这与学者邓闪［23］的研究结果一致。分析原因，直接采用床旁盲插鼻肠管，无需借助辅助设备，避免了转运患者的过程，以免患者在置管期间生命体征波动过大，减轻身心应激反应；此外，有学者在研究中指出，与胃管肠内营养相比，空肠营养更易让患者耐受，使肠内营养在较短时间启动，促进患者营养状况改善，提升免疫功能［24-25］。结果显示，在置管期间，观察组无患者出现误吸、返流，并发症发生率为10.00%，对照组1例误吸、2例返流、2例肺部感染，并发症发生率26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明床旁盲插鼻肠管有利于降低返流、误吸等并发症发生率。分析原因，近年来，有学者认为，危重症患者的营养支持治疗应将肠内营养方式作为优先选择方式，鼻肠管管饲营养能够尽可能满足患者的代谢需求，使其胃肠道功能得到改善，降低并发症的发生［26-29］；另一方面，空肠管将营养液直接输入小肠，有助于缓解小肠的营养饥饿状况，促进小肠黏膜屏障保持完整，利于患者消化吸收，降低肠内喂养不耐受情况发生。同时，由于营养液未经过胃，患者不易出现误吸、返流等，但也由于营养液未经胃液消化、不受幽门的调控排空作用，导致鼻肠管患者易出现腹泻。结果显示，置管前，两组SF-36 各维度评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；置管1 个月后，观察组各维度评分与总分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），这表明床旁盲插鼻肠管能有效改善患者生活质量。分析原因，长期卧床患者的生活质量一般较差，社会功能、日常生活能力、躯体功能均发生较大的改变，这与患者的营养状况不佳存在密切联系，即与营养正常者比，其表现出躯体疼痛不适、食欲丧失、恶心、呕吐、呼吸困难、角色功能变化等，而进食的减少又会反向加重患者营养不良状况，使其生活质量持续降低。通过床旁盲插鼻肠管及相应的留置空肠管护理有效减少返流、误吸、感染、管道阻塞等并发症的发生，提高患者鼻肠管营养的安全性，增强营养支持效果，减轻患者经济负担与身心痛苦，促进康复，改善生活质量。

综上，将床旁盲插鼻肠管运用于长期卧床患者取得不错效果，能促进患者舒适，提高免疫功能，改善营养状况，降低并发症，提升生活质量，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突