赵冬阳 周楠 马明亮 刘宏智 张兴凯 王志刚

滨州医学院附属医院创伤骨科，滨州 256603

“浮膝损伤”这一概念最早是1975 年由Blake 与McBryde［1］提出，是指同侧肢体的股骨及胫骨干部或相邻干骺端同时发生骨折，使膝关节失去了与两端的连续性，而表现为“漂浮”或“连枷”状态，又称作“漂浮膝”［2］。浮膝损伤较为罕见［3-5］，仅占成人骨折的0.4%［6］，据相关文献统计，70%的浮膝损伤伴有皮肤、肌肉、血管、神经等软组织损伤，还常合并有胸腹部损伤及其他部位骨折［7-8］，重者甚至导致休克、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞等棘手情况［9］。

通过对文献进行汇总后发现，目前已知的浮膝损伤的分型如Fraser 分型、Letts 分型等，虽对该部分损伤进行了总结，但或多或少存在着涵盖范围不全面等不足。因此，本文提出一种基于Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen 分型（AO分型）的新的数字化分型。

通过回顾性分析2005 年3 月至2020 年12 月滨州医学院附属医院收治的100 例成人浮膝损伤患者的资料，将该分型应用于所纳入病例资料，旨在总结该分型在浮膝损伤中的适用范围及分型分布规律。

资料与方法

1.病例纳入与排除标准

（1）纳入标准：①同侧肢体的股骨和胫骨干部或干骺端同时发生骨折；②年龄≥18 岁。排除标准：①同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折但因肢体毁损伤或因重要血管神经损伤需要截肢者；②一端为单纯股骨近端B、C 型（髋关节囊内）骨折者；③一端为单纯股骨远端A1 或B 型骨折者；④一端为单纯胫骨近端A1 或B 型骨折者；⑤一端为单纯胫骨远端B型骨折者。

2.一般资料

共纳入100例患者，男74例，女26例，男女比2.85∶1；年龄18～67 岁（平均43.7 岁）。男性患者年龄（41.7±12.6）岁（18～67 岁）；女性患者年龄（46.5±13.3）岁（20～66 岁）。左侧浮膝54.0%（54/100），右侧浮膝43.0%（43/100），双侧浮膝3.0%（3/100）。本研究已获得滨州医学院附属医院科研伦理委员会批准（2019 伦申字KT-041 号）。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

3.统计学方法

数据采用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差（）表示，计数资料以构成比（%）表示，统计分析采用χ2检验。所有统计检验均为双侧，P＜0.05表示差异有统计学意义。

数字化分型方法及结果

在OTA/AO 2018 分型［10］的基础上，提出了一种新的浮膝损伤分型——数字化分型。本分型首先根据AO 分型将股骨及胫骨各分为三部分，而后自近端至远端进行1～6 数字标记，如图1。其中，数字1～3 为股骨部分，4～6 为胫骨部分，将股骨部分与胫骨部分按部位组合，共分为六型。Ⅰ型：股骨干合并胫骨干骨折（2/5）；Ⅱ型：股骨干合并胫骨近端骨折（2/4）；Ⅲ型：股骨远端合并胫骨干骨折（3/5）；Ⅳ型：股骨远端合并胫骨近端骨折（3/4）；Ⅴ型：同侧股骨和（或）胫骨存在2 处或多处骨折，考虑到股骨及胫骨均会发生多段骨折，因此将股骨多段骨折分为ⅤA型，将胫骨多段骨折分为ⅤB 型；Ⅵ：累及到股骨近端或胫骨远端的骨折（1/6），将累及股骨近端的浮膝损伤分为ⅥA型，累及胫骨远端的浮膝损伤分为ⅥB型，当骨折同时累及股骨近端及胫骨远端时，为ⅥC型。

图1 下肢骨折部位区域分布

图2所示病例为1例双侧浮膝损伤，左侧数字化分型Ⅱ型：32A3/41C1.1，右侧数字化分型Ⅱ型：32A3/41A3.3。在该数字化浮膝损伤的分型中，考虑到股骨近端B 型为股骨颈骨折，C 型骨折为股骨头骨折，都属于囊内骨折，未累及干骺端，不能与胫骨形成“连枷”状，不符合浮膝损伤的定义，因此将该两种类型的骨折排除。另外，股骨远端和胫骨近端A1 型为小部分的撕脱骨折，股骨远端、胫骨近端及胫骨远端B 型骨折为单侧髁部的骨折，同样未累及干骺端，因此予以排除。另外，开放性骨折中此分型依然适用，如图3 病例，按AO 开放性骨折损伤程度为IO 4型，本浮膝损伤病例分型即Ⅲ型（3/5）：33C2.3，IO 4/42A2。

图2 患者女，36岁，车祸致双侧下肢畸形伴功能受限。A：术前右侧股骨正位片示股骨干横形骨折；B：术前左侧股骨正位片示股骨干横形骨折；C：术前右侧胫骨正位片示胫骨近端关节外粉碎性骨折；D：术前左侧胫骨正位片示胫骨近端关节内骨折

图3 患者女，58岁，车祸伤。A：股骨远端开放伤，骨折端外露，中度污染；B：术前右膝关节正位片示股骨远端关节内粉碎性骨折；C：术前右胫骨正位片示右胫骨干斜形骨折

通过对所有病例进行归纳汇总后发现，Ⅰ～Ⅵ型损伤比例分别为Ⅰ型42.7%（44/103）、Ⅱ型18.4%（19/103）、Ⅲ型9.7%（10/103）、Ⅳ型10.7%（11/103）、Ⅴ型11.7%（12/103）、Ⅵ型6.8%（7/103）。所有损伤中Ⅰ型占比最高，其次为Ⅱ型与Ⅴ型，Ⅵ型占比最小。不同分型患者在性别（χ2=6.068，P＞0.05）、受伤侧别（χ2=0.658，P＞0.05）方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 97例单侧浮膝损伤患者性别、受伤侧别分布（例）

浮膝损伤固定方式的选择与骨折部位、类型及软组织条件密切相关（表2）。股骨及胫骨干部骨折以髓内钉固定为主，股骨近端骨折也以髓内钉固定为主，股骨远端、胫骨近端及胫骨远端以钢板固定为主。如果存在较重的开放伤，可以选择开放骨折部位应用外固定架固定，或者二期更换内固定。

表2 100例成年浮膝损伤患者（103膝）六型浮膝损伤内固定方式的选择（膝）

讨论

Blake与McBryde［1］首先于1975年介绍并提出了浮膝损伤的分型，该分型依据为损伤部位为干部或干骺端，包括Ⅰ型，股骨干、胫骨干骨折，膝关节完整，为典型的浮膝损伤；Ⅱ型，骨折累及关节，为变异的浮膝损伤，Ⅱa型为骨折累及膝关节，Ⅱb型为骨折累及髋或踝关节（不涉及膝关节）。而后有学者在1978年根据骨折是否累及膝关节提出Fraser分型［2］，在此基础上，Ran等［11］通过判断患者是否伴有髌骨骨折，对Fraser 分型进行了改良，但该两种分型，都只是根据累及的骨折部位进行简单分型，无法体现骨折损伤的严重程度，无法准确地判定每个部位的骨折类型，并且该分型未考虑开放性骨折，在指导治疗方案及评估预后上存在明显的不足。Bansal 分型［12］于1984 年提出，根据骨折部位累及干部和干骺端的不同进行分型。Letts 分型［13］于1986 年提出，将开放性骨折纳入分型系统内，但该分型被较多用于儿童浮膝损伤病例中，另外开放的严重程度及是否合并血管神经损伤无法从分型中得到体现。张伯勋分型［14］于1989 年提出，增加了关于多段骨折的分型。而后提出的Bohn and Durbin 分型［15］及王亦璁分型［16］也提出了相似的分型体系。但通过分析后发现，以上几种分型所涵盖骨折范围较局限，且不能体现出每个部位骨折的复杂程度。另外，仅有Letts分型及王亦璁分型对合并开放骨折的浮膝损伤进行描述，但其严重程度缺乏有效的评估与描述。最初的Blake 分型，把累及股骨近端及胫骨远端干骺端的骨折纳入浮膝损伤的范畴，其他分型都没有提到相关类型，此类骨折虽然不多，但同样符合“连枷”膝的定义，不应该将其排除在外。

对于浮膝损伤的治疗，若患者病情允许，均应积极采取手术治疗，以利于早期膝关节功能康复锻炼。浮膝损伤的类型不同，所应用的固定方式选择也不同。对存在开放损伤的患者，常需首先对创面进行清创，根据伤口情况选择是否可以一期内固定，或者一期先应用外固定架固定或闭合创面进行牵引，二期再行内固定治疗［17-18］。通过对本研究结果进行分析，Ⅰ型患者的股骨及胫骨干部骨折大多数采用髓内钉给予固定，Ⅳ型患者采用股骨远端及胫骨近端钢板［19］固定，对于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型及Ⅵ型患者，干部骨折采用髓内钉固定为主［20］，临近膝关节及踝关节干骺端或关节内骨折以钢板固定为主［21-23］。对于Ⅴ型多处骨折，可以髓内钉联合钢板固定。对于累及股骨近端骨折的Ⅵ型，多以股骨近端髓内钉固定。另外，部分累及关节内骨折的固定方式，还要根据具体骨折类型选择合适的固定方式。另外，手术方式的选择还与局部软组织条件及术者的经验与习惯有关，需要根据具体情况个性化选择固定方式。

本研究根据新的数字化分型体系对100 例浮膝损伤病例进行统计分析，各种类型的发病率符合一般浮膝损伤的发病规律。与以往的分型相比，数字化分型是以AO分型为基础，能指导临床医生快速明确不同类型所对应的骨折部位以及骨折类型的特点，并合理选择固定方式。如Ⅰ型（2/5）：32B2/42A1，即代表股骨干部的完整楔形骨折合并胫骨干部简单螺旋形骨折。

新的数字化分型不仅涵盖了之前骨折分型所囊括的骨折范围，同时将同一骨段多段骨折以及合并有股骨近端及胫骨远端干骺端的骨折也纳入其中，更加符合Blake分型的原始定义及其分型特点，更加准确全面。

另外，AO 分型包含了开放骨折的数字化描述，这种新的浮膝损伤的分型将是否为开放性骨折纳入分类范围，可以用数字化描述来评估软组织损伤程度，用以指导临床医生制定合适的治疗方案，有利于更好地预测可能潜在的并发症及评估预后。以往的浮膝损伤分型，仅有Letts 分型及王亦璁分型将开放骨折纳入分型范畴，并没有将开放骨折的严重程度进行细致描述，有学者认为：骨折处有良好的软组织覆盖，即使中度污染，仍然可以选用内固定治疗［24］，但是要根据具体情况慎重选择，先应用外固定临时固定，排除感染后二期内固定仍是比较安全可靠的方法。

该分型体系仍有不足之处：并未将髌骨骨折考虑在内［25］，考虑到半月板损伤及韧带损伤等属于浮膝损伤的合并症，也未纳入分型中［20］，另外，部分亚型病本研究中并未发现相关病例，需要继续扩大样本量进行相关研究。

综上所述，本研究基于AO分型所建立的新的浮膝损伤数字化分型体系能对绝大部分浮膝损伤病例进行更合理的分类，有助于浮膝损伤的临床诊断、治疗及预后评估，也有助于学术交流。