刘惠芝，胡红飞

膝关节置换术（TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效方式，患者大多为老年人群[1]。老年患者由于基础疾病多、文化程度相对低，以及骨科快速康复工作的推进等因素，患者住院时间短，因此大部分康复训练需居家或在社区完成。然而患者从医院到社区目前没有形成有效对接的连续护理服务体系[2]，导致康复进程延缓、错过康复时机，影响膝关节功能恢复[3]。另一方面患者入院后需两到三天完善术前相关辅助检查，若有异常则需进一步检查，致使住院时间延长；术前因血压、血糖控制不稳或合并心脏疾病及知识缺乏等因素往往造成非计划出院[4]。

基于上述背景，宁波市第六医院采用整合护理模式[5]，对预行TKA手术患者开展入院前居家预康复、入院后围术期早期康复以及出院后社区居家康复，以患者达到最佳康复效果为目标，充分整合医院社区家庭资源，鼓励专业技术和护理人员通过网络平台予以指导，调动患者及家人积极参与到患者的康复锻炼中。为进一步探讨整合护理模式在膝关节置换术后功能康复应用效果，本研究针对60例初次行TKA患者实施整合护理模式，分析患者膝关节功能、日常生活能力情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月到2020年1月于宁波市第六医院关节外科行膝关节置换术（TKA）的患者60例，均为膝关节骨性关节炎多年患者，日常行走膝关节疼痛，活动受限。纳入标准：首次行TKA；理解配合能力正常。排除标准：生活不能自理，年龄＞85岁；伴其他严重疾病，如肿瘤等；心、脑、肾等重要脏器损害者；重症肌无力影响术后康复锻炼者；行双侧膝关节置换术或膝关节置换术后翻修者；膝关节活动度＜5°的僵硬膝患者。其中男15例，女45例；年龄46～85岁。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和干预组各30例，对照组男7例，女23例；年龄46～77岁，平均（65.5±7.6）岁；干预组男8例，女22例；年龄55～85岁，平均（67.9±7.6）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得医院伦理委员会审核批准，且患者与家属均对此次研究目的知悉，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者按快速康复模式进行围术期护理，住院后给予关节科常规护理。包括基础护理、病情观察、心理指导、饮食护理、疼痛管理、关节功能锻炼健康宣教等，干预时间由入院即刻开始至患者出院。

1.2.2 干预组 干预组在常规护理的基础上开展整合护理模式，干预时间从入院前1周至患者出院后1个月，具体如下。

1.2.2.1 建立关节专科护理团队 选取8名自愿参与的从事关节外科工作5年以上的成员。课题开始前统一培训，培训内容包括膝关节功能的评分标准、日常生活能力评定、生活质量评定、TKA术后制定循序渐进式的功能锻炼计划表及功能锻炼依从性集束化量表的宣教与指导，有效控制实施偏倚保证课题质量。

1.2.2.2 整合护理模式的内容 分别在患者入院前、院内和出院后开展，包括功能锻炼、营养干预、疼痛控制及感染预防等。

1.2.2.3 整合护理模式的实施（1）院前居家预康复。入院前1周于关节专科护理门诊全面评估患者基础疾病、日常用药，如有影响手术的因素及时干预调整；评估患者生活自理能力和膝关节功能评分，建立个人档案；告知患者进食优质蛋白质食物1个月；指导患者预康复训练，于家中每日进行直腿抬高训练股四头肌，10～20次/组，10组/d，锻炼以患者不感疲劳为原则；同时建立微信平台以便患者与关节科团队沟通，通过微信平台每日视频交流督促患者有效训练。（2）院内围术期护理。①入院后即对患者进行全面评估，包括精神状态、生命体征、疼痛、压疮风险、营养状况、生活自理能力及膝关节功能评定等。床尾挂膝关节功能锻炼依从性集束量表，内容包括踝泵练习、股四头肌练习、伸直压床练习等康复训练项目，记录每项训练的频次，通过发放宣教手册、二微码扫码看视频、护士床边指导训练及示范助行器的正确使用等多管齐下的方式让患者掌握正确方法。②返回病房后垫枕平卧，增加患者舒适度。镇痛采用术中术区注射“鸡尾酒”并加自控式镇痛泵，术后帕瑞昔布针注射加丁丙诺啡贴剂联合应用，实行超前镇痛和多模式镇痛相结合的方式，定时评估患者静息痛和活动时疼痛情况，必要时遵医嘱追加镇痛药。返回病房30 min后评估无恶心呕吐情况下分次予碳水化合物饮料250 ml，术后2 h即予半流食，术后1 d恢复正常饮食，保证患者的营养正常摄入。从麻醉恢复后早期先行床上踝泵练习和股四头肌等长收缩练习，要求患者在非睡眠情况下每小时进行踝泵练习60次，股四头肌等长收缩练习10次，以患者不感疲劳为原则。术后6 h评估患者人工关节假体有无脱位、疼痛评分≤3分、切口干燥无渗血、四肢肌力及感觉正常、活动后无头晕不适及无其他并发症，在医护人员指导下使用助行器协助下下地床旁站立并病房内行走。次日再次评估患者一般情况正常可出院。（3）出院前做好出院宣教，内容包括高蛋白的饮食、伤口观察及用药指导等，重点制定了出院后康复训练计划。从回家第一天开始进行膝关节被动伸直练习，助行器辅助下部分负重行走。第2～7天增加坐位在床边屈曲膝关节或者平卧位屈髋屈膝动作，屈膝角度要求＞90°，可进行主动膝关节伸直练习，膝关节伸直到0°位。第8～14天循序渐进地进行膝关节的屈伸锻炼、交替上下楼梯、扶栏杆下蹲练习等。要求将每日锻炼的内容在制定的膝关节功能锻炼依从性集束量表中进行记录。告知患者及家属保持随访和微信互动交流。（4）院外跟踪指导采用微信群互动、电话随访与门诊复诊相结合的方式，鼓励患者家属共同参与患者术后康复过程。通过微信随时保持沟通，患者有疑问时及时解答，增加患者间互相沟通交流的感觉体验，鼓励患者将居家康复锻炼视频分享在微信群里，提高患者锻炼积极性的同时护士也可及时发现患者锻炼中的问题进行指导，督促患者按计划完成康复任务，微信互动2周内1次/d，后2次/周。在出院后24 h内及出院后1周由责任护士电话回访，了解患者基本情况，询问患者居家康复情况，提醒患者术后康复的重要性。在出院两周及1个月时要求患者来护理门诊复诊，门诊专科护士对患者进行生活自理能力和膝关节功能评定，观察术侧肢体肿胀程度、伤口恢复情况及膝关节是否达到0～100°要求，针对患者不同情况给予个性化指导，指导患者脱助行器平地走路练习等，督促患者家中继续加强功能锻炼，以达到最佳的康复效果。

1.3 观察指标（1）入院护理评估单，包括性别、年龄、BMI、职业、文化程度及家庭成员；（2）膝关节功能评分（HSS）[6]，包括疼痛感受（30分）、功能情况（22分）、活动范围（18分）、肌肉力量（10分）、屈曲畸形程度（10分）、稳定性（10分）及扣分项，总分100，根据表得分将膝关节功能水平分为四个等级，得分越高表示功能越好；（3）生活质量评定（SF-36量表）[7]，总分为145分，分值越高，生命质量越高；（4）住院费用、住院时间及术前（入院至手术）天数。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后HSS评分比较 两组干预前HSS差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预组术后2、4周HSS评分均高于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后HSS评分比较 分

2.2 两组干预前后SF-36评分比较 两组干预前S F-36评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后2周SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组术后4周SF-36评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后SF-36评分比较 分

2.3 两组住院费用、住院时间和术前天数比较 干预组住院费用、住院时间和术前天数均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者住院费用、住院时间、术前天数比较

3 讨论

TKA是目前治疗严重膝关节疾病的有效方法，能有效纠正关节畸形、缓解疼痛、提高生活自理能力，TKA术后康复功能锻炼是临床医护关注的重点问题[8]。本课题通过整合护理模式制定及应用膝关节功能锻炼依从性集束化量表，为患者制定具有详细、可行的康复锻炼内容，根据量表条目主动进行功能锻炼，很大程度提高锻炼依从性[9]。干预前两组患者的膝关节功能均处于较低水平，术后第一日的膝关节功能评分更低，分析原因是术后第一日患者手术因素及疼痛的影响，本课题评估膝关节功能从术前开始，随着干预的进行两组患者的膝关节功能评分在不断提高，说明整合护理模式可提高TKA术后患者的膝关节功能水平。这与张琤等[10]的基于临床护理路径的康复护理模式、张薇等[11]的早期康复护理模式在TKA术后患者中的应用研究效果一致，均取得了良好的膝关节功能康复效果。林燕芳等[12]通过微信平台进行医患互动，对患者进行延续性护理，取得了较满意的康复锻炼效果和满意度。由此可见建立微信群患者间的相互交流沟通有利于培养其自觉意识，提高其自我管理能力，更有利于其功能锻炼有效率的提高，进而促进了TKA患者的膝关节功能的恢复，这与曹琼雅[8]的研究结果一致，不足之处是所选研究对象多为老年人，对于微信功能的使用方面欠缺，由家人或照顾者进行交流和学习的较多。

本研究中干预前研究对象的SF-36评分及各维度得分普遍较低，一方面是膝关节骨性关节炎终末期疼痛及功能障碍严重影响患者的生活，随着给予干预，患者在术后两周时，可在助行器辅助下行走100 m上，膝关节伸直屈膝90°均可达到要求，同时患者的肢体肿胀和疼痛程度相较于对照组也明显改善。术后1个月门诊复诊，患者可自行独立平地走路、上下楼梯，生活可以达到自理，患者的生活质量也随之明显改善。

综上所述，整合护理模式模式的应用为患者提供了早期、连续、完整的康复指导，能够有效提高患者的锻炼依从性，进而促进患者膝关节的功能恢复，提高患者的生活质量。在住院费用、住院时间及术前天数方面均有改善，为患者减轻了经济及心理负担。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突