邢慧芳，张笑含，郝琦

(郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000)

室间隔缺损(VSD)是指左右心室之间有缺损的一种先天性心脏畸形。VSD患儿由于室间隔水平的长期左向右分流，使肺充血，若不及时治疗，可能出现肺动脉高压(PAH)，临床上对于VSD伴PAH患儿多采用手术治疗，且术后气道畅通的护理也是非常重要的[1-2]。目前，对于重症患儿多应用开放式吸痰，可清除气道分泌物，但可能引起痰液喷出，威胁医务人员安全[3]。研究[4]表明，密闭式吸痰可缩短重症患儿吸痰时间，对动脉血气影响较小。本研究旨在探讨密闭式吸痰对VSD伴重度PAH患儿的应用效果及对氧代谢动力学参数的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年6月收治的VSD伴重度PAH患儿107 例，依据吸痰方式不同分为常规组(53 例)和密闭组(54 例)。常规组男29 例，女24例；年龄(8.00±2.37)个月；体质量(8.54±1.28) kg。密闭组男32 例，女22 例；年龄(9.00±2.32) 个月；体质量(8.49±1.35) kg。两组患儿年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《外科学·胸心外科分册》[5]中VSD的诊断标准和《2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识》[6]中PAH的诊断标准；经超声心动图、心导管等检查确诊；患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等其他先天性心脏病；哮喘、肺气肿等肺部疾病；心肌病、心包炎等其他心脏疾病等。

1.3 方法

1.3.1 常规组

给予开放式吸痰。选取6～8号吸痰管，由两名护士配合完成。一名护士在进行吸痰操作前给予患者纯氧，持续2 min。吸痰时，将吸痰管包装袋拆开，取一只无菌手套戴于右手，用右手持吸痰管，连接负压吸引装置和吸痰管，对负压开关进行控制。另一护士将呼吸机和气管插管分离，另一只无菌手套放置于呼吸机“Y”形管，将吸痰管送入导管内，待遇到阻力时，将其立即上提，上提高度为1 cm，然后将负压开放，行吸引操作，旋转与向上提同时进行。在吸痰间隙以及吸痰结束后，进行呼吸囊加压给氧，然后对吸引连接管进行冲洗，备用，脱下手套，连接呼吸机，整理吸痰管、手套等。

1.3.2 密闭组

给予密闭式吸痰。选取6～8号密闭式吸痰三通管，其中一端连接人工气道，另一端连接呼吸机管道，在进行吸痰操作时，不断开呼吸机，并于吸痰前后进行纯氧吸入，持续时间为2 min。待正式吸痰时，将负压装置吸引管与吸痰管的手柄尾端连接，握住吸痰管的外套膜，通过人工气道送入管道，待气管插管插入适当位置(深度为0.5～1.0 cm)，按下手柄，将负压开通，并行吸引操作，以缓慢速度按照左右方向行外提操作，待吸痰完毕，于密闭式接口一端退出吸痰管，直至拉直吸痰管的外套膜，将生理盐水注入注水口，冲洗吸痰管，于吸痰间隙、吸痰结束时给予患儿纯氧吸入。

1.4 观察指标

心率(HR)和动脉血压(ABP)：比较两组患儿吸痰前2 min、吸痰后2 min的HR和ABP(收缩压和舒张压)水平。采用ZD-120D型多功能监护仪(武汉康贝诺医疗设备有限公司)测定HR和ABP水平。

氧代谢动力学参数：比较两组患儿吸痰前2 min、吸痰即刻、吸痰后2 min、吸痰后15 min氧代谢动力学参数。取患儿清晨空腹桡动脉血2 mL，置于抗凝管中，应用BG-800型血气分析仪(济南欧莱博技术有限公司)测定动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)水平。

右心导管检查：比较两组患者吸痰前2 min、干预1个月末右心导管检查指标水平。于静息状态下，应用SwanGanz漂浮导管行右心导管检查，测定肺动脉收缩压(PASP)，采用Fick法计算肺动脉收缩压/体循环动脉收缩压(Pp/Ps)。

预后情况：比较两组患儿预后情况。统计呼吸机相关性肺炎、低氧血症、痰液喷出等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 HR和ABP

两组患儿吸痰后2 min HR、收缩压、舒张压水平较吸痰前2 min均升高，但密闭组升高幅度低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患儿HR和ABP比较

2.2 氧代谢动力学参数

吸痰前后各时间段两组患儿PaO2，PaCO2，SaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。常规组吸痰前2 min至吸痰后15 min PaO2和SaO2水平呈先降低后升高趋势，PaCO2水平呈先升高后降低趋势，吸痰即刻、吸痰后2 min PaO2，PaCO2，SaO2水平与吸痰前2 min比较，差异有统计学意义(P<0.05)；吸痰前2 min与吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。密闭组吸痰前2 min至吸痰后15 min PaO2水平呈逐渐升高趋势，PaCO2水平呈先升高后降低趋势，SaO2水平呈先降低后升高趋势，吸痰即刻、吸痰后2min、吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平与吸痰前2 min比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2和表3)。

表2 两组PaO2和PaCO2比较 单位：mmHg

表3 两组SaO2比较 单位：%

2.3 右心导管检查

两组患儿干预1个月末PASP和Pp/Ps水平低于吸痰前2 min，且密闭组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组右心导管检查比较

2.4 预后情况

密闭组呼吸机相关性肺炎发生率低于常规组，低氧血症发生率低于常规组，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿痰液喷出发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组预后情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

VSD造成大量左向右分流时，左心室的负担加大，逐渐引起左心室扩大，分流的血液到达右心室，使肺血流量明显增多，反射性地造成肺血管痉挛，最终引起PAH[7-9]。临床上常应用开放式吸痰对重症患儿进行干预，可改善其机械通气水平，但可能引起低氧血症[10]。研究[11]表明，密闭式吸痰可调节重症监护患儿血气分析指标，提高患儿生存质量。应用开放式吸痰便于观察痰液性状，但在进行吸痰时需中断机械通气，可能引起缺氧，导致HR和ABP水平波动较大[12]。而密闭式吸痰使用的密闭式装置，在进行吸痰操作时，不需要断开呼吸机，确保机体内持续吸入氧气，避免缺氧状态的发生，减少因缺氧引起的心肌内乳酸堆积，避免心肌功能处于受抑制状态，降低其引起的反射性HR加快及ABP升高，降低吸氧对HR和ABP的影响[13]。本文结果显示两组患者吸痰后2 min，HR、收缩压、舒张压水平较吸痰前2 min均升高，但密闭组升高幅度低于常规组，表明密闭式吸痰可调节VSD伴重度PAH患儿HR和ABP水平；常规组吸痰即刻、吸痰后2 min PaO2，PaCO2，SaO2水平与吸痰前2 min比较差异有统计学意义；吸痰前2 min与吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平比较差异无统计学意义。密闭组吸痰即刻、吸痰后2 min、吸痰后15 min PaO2，PaCO2，SaO2水平与吸痰前2 min比较差异无统计学意义，表明密闭式吸痰可调节VSD伴重度PAH患儿氧代谢动力学参数。开放式吸痰可灵活转动吸痰方向，使呼吸道分泌物有效排出，但因吸痰需断开呼吸机，可能使机体处于缺氧状态，导致机体内氧代谢动力学水平波动较大[14]。而密闭式吸痰由于吸痰过程是在密闭情况下进行，可使患者肺容量得到良好保存，利于其肺泡的扩张，使氧合状态得到良好的维持，且该方式并不需断开呼吸机，可确保氧气、一氧化氮的持续吸入，保证了其肺容量，避免了血氧饱和度与肺容量的降低，从而降低对血流动力学水平的影响，维持氧代谢动力学参数的平稳[15]。

开放式吸痰较为彻底，但易引起呛咳，可能引起痰液喷出，使再生气溶胶形成，导致院内交叉感染以及疾病传播[16]。密闭式吸痰可使患儿持续吸入氧气、一氧化氮，改善机体缺氧状态，避免了肺容量大幅度降低，使机体氧合状态良好，降低低氧血症的发生；整个吸痰操作在密闭状态下进行，避免了因暴露引起的污染，且通过吸痰可清除呼吸道分泌物，避免因痰液堆积于肺内支气管所引起的感染，降低呼吸机相关性肺炎的发生；该方式并不使患儿的呼吸道通路处于开放状态，避免了因呛咳引起的痰液喷出；由于没有中断呼吸机连接，没有中断机械通气，加之肺容量的保存没有出现肺泡萎陷，增加了气体交换的面积，改善了吸痰时氧合，调节PAH状态，利于右心导管检查指标水平的调节[17-19]。本研究结果显示密闭组呼吸肌相关性肺炎、低氧血症发生率低于常规组；两组患儿痰液喷出发生率比较差异有统计学意义；两组患儿干预1个月末PASP和Pp/Ps水平较吸痰前2 min降低，且密闭组低于常规组，表明两种吸痰方式对VSD伴重度PAH患儿均有较高安全性，且密闭式吸痰可避免痰液喷出，可调节右心导管检查指标水平。

综上所述，对于VSD伴重度PAH患儿而言，在进行吸痰操作时，密闭式吸痰虽吸痰费用较高，但吸痰操作便捷，对患儿HR、ABP、氧代谢动力学参数影响较小，安全性较高，并能避免因痰液喷出引起的交叉感染，调节右心导管检查指标水平，疗效优于开放式吸痰。