宁欣

辽宁省金秋医院呼吸科，沈阳 110016

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急诊科、呼吸科常见疾病［1］。研究显示有超过20%的CAP患者需要住院治疗，在住院患者中有超过20%的患者需要进入ICU治疗，这部分患者多数为重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，sCAP），sCAP的30 d病死率可达到25%～50%［2-3］。多数sCAP的病程进展较迅速，可以诱发体内严重的炎症因子反应，如果不进行有效的干预和治疗，sCAP会导致多器官功能障碍，甚至发生衰竭，从而危及生命［4］。有研究指出患者基础疾病的情况以及多种实验室指标对sCAP的预后评估具有积极作用［5］。近年来对血常规内各项指标计数与sCAP的关系研究有成为热点的趋势［6］。有学者以分析血常规中各细胞间的比值变化为出发点，观察这些指标与炎性反应之间的关系，指出这些细胞之间的比值可以作为炎性反应的简单生物标志物［7-8］。本研究通过回顾性分析辽宁省金秋医院呼吸科收治的重症肺炎患者的中性粒细胞/血小板计数比值（neutrophil-to-platelet ratio，NPR），探讨 NPR对重症肺炎患者预后的预测价值，为该病的救治提供方便快捷的检测指标。

资料与方法

1.临床资料

选取2018年12月至2020年12月辽宁省金秋医院诊断为sCAP治疗的，并具有完整数据资料的147例老年患者进行回顾性分析，其中男87例，女60例，年龄65～85岁，以治疗28 d为观察期，根据治疗后情况将患者分为生存组和死亡组，其中生存组118例，死亡组29例。患者及家属知情同意并签署知情同意书。

本研究经辽宁省金秋医院医学伦理委员会审批通过（HL-201808002）。

2.病例选择标准

（1）纳入标准：①sCAP的西医诊断标准参照《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》［9］中的相关阐述；②所有患者胸部X线需提示两叶及以上肺叶受累；③患者临床症状较重，可伴有呼吸困难，甚至需机械通气治疗；④年龄＞60岁，患者及家属知情同意，并共同签署知情同意书。（2）排除标准：①合并肿瘤及血液系统疾病患者，或正接受免疫抑制剂治疗、化疗的患者；②24 h内死亡患者；③入院前1周内服用影响血小板及凝血功能的药物或入院前6个月内有大量失血或输血史者；④合并其他部位感染疾病者；⑤有脾切除、脾肿大、贫血、肺血栓栓塞症、急性心肌梗死等疾病史。

3.观察指标与方法

3.1.一般资料 收集并记录入组患者一般资料，如性别、年龄、疾病史等。

3.2.观察指标 检测患者体内白细胞计数（white blood cell count，WBC）、C-反应蛋白（creactive protein，CRP）、降钙素原（PCT）、血乳酸（lactate，Lac）、血小板计数（PLT）等指标，并计算NPR（NEUT/PLT）。所有标本均为入院后24 h内采集静脉血，采血后立即送化验室。其中血常规采用全自动血液分析仪检测，PCT采用循环增强荧光免疫法进行测定，CRP采用乳胶增强免疫散射比浊法进行测定，所有生化指标应用全自动生化分析仪进行测定。记录患者入院时急性生理与慢性健康评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分情况。

4.统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，如方差齐，两组间比较采用独立样本t检验；如方差不齐，两组间比较采用t’检验；计数资料以频数或率（%）表示，采用χ2检验；对单因素筛查后的有意义指标行多因素logistic回归分析影响重症肺炎患者预后的危险因素；NPR对重症肺炎患者预后的预测价值采用受试者工作特征曲线（ROC）分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组临床资料及观察指标情况比较

两组患者年龄、性别、WBC、CRP及是否有脑梗死、糖尿病、心力衰竭病史情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），生存组PLT水平明显高于死亡组，同时NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ评分生存组明显低于死亡组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组重症肺炎临床资料及观察指标情况比较

2.重症肺炎患者预后的独立危险因素分析

将上述两组比较差异有统计学意义的PLT、NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ评分情况行多因素logistic 回归分析，显示PLT、NPR×100、Lac是监测重症肺炎患者预后的重要因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 147例重症肺炎患者预后影响因素的logistic回归分析

3.NPR对重症肺炎患者预后的判断价值

患者入院24 h内NPR×100值对重症肺炎预后判断价值的ROC曲线下面积为0.858，NPR×100最佳界值为12.960，灵敏度0.729，特异度0.887，约登指数为0.616，见图1。

图1 NPR×100对147例重症肺炎患者预后判断的ROC

讨 论

肺炎是常见的呼吸系统疾病，常由细菌和病毒感染所导致，sCAP作为肺炎的进一步加重情况，严重危害着患者的生命［10］。目前虽然呼吸机、ECMO等现代医疗设备得到了较为广泛的应用，但sCAP的病死率仍然较高［11］。sCAP的预后与年龄、个人体质、疾病情况等多因素相关。本研究显示，纳入的患者年龄均偏大，考虑随着年龄的增长，免疫力会逐渐降低，同时各器官功能会有不同程度的衰退，所以，与年轻人相比，老年肺炎患者进展为sCAP的比例会更高，老年重症肺炎患者如病情无法得到有效控制，很容易进展为脓毒症，甚至危及生命［12-13］。因此，及时对老年重症肺炎患者预后情况进行评估对疾病的诊疗具有重要意义［14］。

血常规检测是临床最普通，也是最经济、最简便的理化检查之一，其包含的各项指标可准确反映细菌、病毒等感染导致的炎性反应情况［15］。中性粒细胞是血常规检测中的重要指标，在机体内具有吞噬、杀菌的作用，是重症肺炎患者抵御感染的第一道细胞防线［16］。同时其与炎症介质的释放密切相关，可以造成自身组织的损伤，继而导致重症肺炎患者多器官衰竭，甚至死亡［17］。PLT是血常规检测中的另一项重要检测指标，其在体内可以维持血管内皮完整性，当发生严重的炎性反应时，机体对PLT的消耗明显增加，同时免疫介导也会对PLT进行破坏［18-19］。有研究指出中性粒细胞主导的炎性反应会影响体内的凝血功能，作为防御机制的凝血系统激活会使PLT减少［20］。本研究结果显示，两组患者年龄、性别、WBC、CRP及是否有脑梗死、糖尿病、心力衰竭病史情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），生存组PLT水 平 明 显高 于死 亡 组，同 时NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ评分生存组明显低于死亡组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

PCT为临床评估重症肺炎病情的重要炎症指标，正常情况下PCT在人体内的含量较低，当机体受到炎症刺激时，人体内产生PCT会明显增多［21］。有研究表明，PCT在sCAP患者中的诊断治疗中有重要的参考价值，可作为主要的预后指标［22］。本研究死亡组患者PCT明显高于生存组患者，与上述研究结果一致。血乳酸是机体无氧状态下的代谢产物，乳酸水平的升高，可以反应机体缺氧的严重程度［23］。sCAP患者通常存在肺泡的换气功能障碍，当机体无法获得足够的氧气时，会导致体内各种酶活性降低，在炎性反应的双重刺激下，会产生大量乳酸［24］。

APACHEⅡ评分是以生理学参数为基础评价指标，多种研究显示该评分在脓毒症、sCAP、急腹症等疾病的评估中具有积极作用［25］。APACHEⅡ评分越高，代表患者病情越严重。本研究中NPR变化与PACHE Ⅱ评分成正相关，提示NPR与重症肺炎患者感染和微循环障碍的严重程度有关，对评估重症肺炎患者病情和预后有一定的参考价值。

将两组比较差异有统计学意义的PLT、NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ评分情况行多因素 logistic 回归分析示，PLT、NPR×100、Lac是监测重症肺炎患者预后的重要因素（均P＜0.05），提示PLT、NPR×100、Lac可作为预测患者28 d病死率的独立危险因素（均P＜0.05）。本研究对NPR水平与重症肺炎预后情况行ROC分析，结果显示：NPR对判断重症肺炎患者预后的灵敏度为72.9%，特异度为88.7%，说明NPR在预测重症肺炎患者死亡风险方面具有较好的敏感性和特异性。

综上所述，对于重症肺炎患者，高APACHEⅡ评分、高NPR×100、高PCT、高Lac及低PLT均可提示重症肺炎患者预后不良，对疾病预后有较好的预测价值。PLT、NPR×100及Lac可作为预测患者28 d病死率的独立危险因素。NPR在预测重症肺炎患者死亡风险方面具有较好的敏感性和特异性。但同时应考虑到本研究是单中心、少样本的初步研究，因此，NPR对重症肺炎患者预后的判断价值有待大样本、多中心的研究加以证实，以期日后为重症肺炎的临床治疗及实验研究提供帮助。