胡安华 顾非

1上海市静安区静安寺街道社区卫生服务中心，上海 200040；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱推拿科，上海 200437

肺癌是常见的恶性肿瘤，恶性程度较高，已成为城市居民因恶性肿瘤死亡原因第一的疾病［1-2］。非小细胞肺癌约占肺癌发病率的80%以上，目前治疗非小细胞肺癌的主要方式是化学疗法、放射疗法以及外科手术等［3-4］。由于疾病的病理特征及目前治疗方法的局限，非小细胞肺癌患者在接受上述治疗方式后多出现肺功能下降、呼吸困难、行动受限以及焦虑抑郁等生理与心理问题［5］，而目前对于这类症状仍以健康教育为主，并无有效的治疗措施。

八段锦是中国传统保健功法，简便易学，非常适合社区教学与推广，可以广泛运用于多种肺部疾病的治疗与康复［6］。目前已有多项随机对照试验（RCT）研究证实，八段锦对于缓解多种慢性肺部疾病引起的肺功能下降等症状有明显的疗效［7-9］，而国内运用meta分析方法研究八段锦在非小细胞肺癌治疗中的作用，仍处于探索阶段。本研究采用meta分析的方法，系统分析八段锦应用于非小细胞肺癌的临床疗效。

资料与方法

1.纳入标准与排除标准

（1）纳入标准：按照PICOS原则［10］，制定纳入标准。研究对象：病理诊断为非小细胞肺癌患者；干预措施：试验组为八段锦或八段锦联合其他治疗方式，对照组为其他治疗方式；研究类型：RCT；结局指标：肺功能测试、Borg呼吸困难评分、6 min步行试验、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、肺癌治疗功能评价量表（FACT-L）（4.0版）。（2）排除标准：个案报道、文献综述、meta分析以及动物实验等非临床研究；结局指标不全或无法获取的；同一研究重复发表；数据存在问题或争议的研究。

2.文献检索

检 索Pubmed、Embase（Ovid）、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、维普、万方、CBM数据库。文献检索采用主题词加自由词的方式进行，检索时间设定为数据库建库至2022年7月26日。检索策略以CNKI和Pubmed为例。CNKI #1：非小细胞肺癌；#2：八段锦 OR 健身气功；#3：随机；#4：#1 AND #2 AND #3。Pubmed #1：carcinoma，non-small-cell lung［Mesh］；#2：“carcinoma*，non-small-cell lung”or“lung carcinoma*，non-small-cell” or “non small cell lung carcinoma*” or “non-small cell lung cancer”；#3：#1 or #2；#4：baduanjin or jianshenqigong or healthcare qigong or qigong；#5：randomized controlled trials as topic［Mesh］；#6：“clinical trials， randomized” or “trials， randomized clinical” or “controlled clinical trials， randomized” or “random*”；#7：#5 or #6；#8：#3 and #4 and #7。补充检索综述、系统评价、会议论文等，并追溯相关参考文献。

3.文献筛选与数据提取

3.1.文献筛选 委派经培训的2名研究人员独立筛选文献并提取资料。参考Cochrane handbook文献筛选步骤：（1）将初步入选文献数据导入NoteExpress 3.6。（2）初筛：通过文献标题或摘要，合并重复的研究。（3）二次筛选：下载并阅读文献全文，确定是否符合纳入标准，并详细记录排除原因。（4）三次筛选：对入选文献的方法学评估，相互间比对。

3.2.数据提取 包括研究者或作者信息、研究年份、研究对象的数量、随机方法、研究设计、干预措施以及结局指标等。如遇到数据和文献的相关分歧，则由两名研究人员协商处理或通过第三方介入协助解决。

4.文献质量评价

运用Cochrane系统评价员手册6.3对纳入文献进行评价，评价内容包括：随机化过程产生的偏差、由于偏离预期干预措施而导致的偏差、由于结果数据缺失而导致的偏差、结果测量中的偏差、选择报告结果的偏差、其他偏差。分别以“低风险”“不清楚风险”“高风险”评价，并记录原因。

5.统计学分析

采用Stata17软件进行meta分析，其中二分类变量以相对危险度（RR）为效应指标，连续性变量以标准化均数差（SMD）为效应指标，各效应量均给出95%置信区间（CI）及点估计值。评价各个研究间异质性采用χ2检验，检验水准为α=0.05，并结合I²评价异质性大小，若各个研究结果间差异无统计学意义（I²≤50且P≥0.1），则采用固定效应模型；若各研究结果间差异有统计学意义（I²＞50或P＜0.1），则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行meta分析。

结 果

1.文献筛选流程及结果

文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流 程及结果

2.纳入研究的基本特征

共纳入6篇文献，共计322例患者，其中试验组164例患者，对照组158例患者。见表1。

表1 6篇纳入研究文献的基本特征

3.纳入研究的质量评价

纳入的6项研究［11-16］均为RCT研究，均采用随机分组，其中3项研究采用随机数字表法，1项未详述随机方法，2项随机方法存在高风险；6项研究均未详述分配隐藏方法；4项研究采用了双盲法，2项未详述；5项研究报道了退出及失访者信息，1项未详述；6项研究均不存在选择性报告及均不清楚是否有其他偏倚情况。具体评估结果见图2。

图2 纳入文献风险偏倚评估

4.meta分析结果

4.1.肺功能测试 （1）第一秒用力呼气量（FEV1）：共有2项研究评估了FEV1，经meta分析，各研究间无异质性（I²=29.9%，P=0.232），故采用固定效应模型，合并后结果：SMD=0.53，95%CI（0.13，0.94），与对照组相比，八段锦能够改善第一秒呼气量（P=0.01）。见图3A。（2）用力肺活量（FVC）共有2项研究评估了FVC，经meta分析，各研究间无异质性（I²=0.00%，P=0.32），故采用固定效应模型，合并后结果：SMD=0.58，95%CI（0.17，0.98），与对照组相比，八段锦能够改善用力肺活量（P=0.005）。见图3B。

4.2.Borg呼吸困难评分 共有2项研究［11，14］评估了Borg呼吸困难评分，经meta分析，各研究间无异质性（I²=0.00%，P=0.86），故采用固定效应模型，合并后结果：SMD=-0.32，95%CI（-0.72，0.07），与对照组相比，八段锦不能够改善呼吸困难评分（P=0.11）。见图3C。

4.3.步行试验 6项研究［11-16］均评估了6 min步行试验，经meta分析，各研究间无异质性（I²=16.2%，P=0.31），故采用固定效应模型，合并后结果：SMD=0.56，95%CI（0.34，0.79），显示与对照组相比，八段锦能够改善患者6 min步行试验（P＜0.01）。见图3D。

4.4.SAS 共有3项研究［12-14］评估了SAS，经meta分析，各研究间无异质性（I²=0.00%，P=0.661），故采用固定效应模型，合并后结果：SMD=-1.18，95%CI（-1.51，-0.85），与对照组相比，八段锦能够改善SAS（P=0.00）。见图3E。

4.5.SDS 共有3项研究［12-14］评估了SDS，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=90.5%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=-0.62，95%CI（-1.68，0.44），与对照组相比，八段锦不能改善SDS（P=0.253）。见图3F。

图3 meta分析结果。A为第一秒用力呼气量，B为用力肺活量，C为Borg呼吸困难评分，D为6 min步行试验，E为焦虑自评量表，F为抑郁自评量表，G为生理状况评分，H为社会家庭状况评分，I为情感状况评分，J为功能状况评分，K为附加关注评分，L为肺癌治疗功能评价量表总分

4.6.FACT-L（4.0版） （1）共有4项［12，14-16］研究评估了FACT-L量表中生理状况评分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=89.1%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=0.35，95%CI（-0.44，1.13），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表中生理状况评分（P=0.385）。见图3G。（2）共有4项研究［12，14-16］评估了FACT-L量表中社会家庭状况评分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=87.4%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=0.44，95%CI（-0.29，1.17），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表中社会家庭状况评分（P=0.242）。见图3H。（3）共有4项研究［12，14-16］评估了FACT-L量表中情感状况评分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=85.5%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=0.36，95%CI（-0.31，1.04），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表中情感状况评分（P=0.293）。见图3I。（4）共有4项研究［12，14-16］评估了FACT-L量表中功能状况评分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=95.2%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=0.66，95%CI（-0.59，1.92），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表中功能状况评分（P=0.30）。见图3J。（5）共有4项研究［12，14-16］评估了FACT-L量表中附加关注评分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=90.3%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=0.43，95%CI（-0.41，1.27），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表中附加关注评分（P=0.313）。见图3K。（6）共有3项研究评估了FACT-L量表总分，经meta分析，各研究间存在异质性（I²=94.6%，P＜0.01），故采用随机效应模型，合并后结果：SMD=1.22，95%CI（-0.18，2.63），结果表明与对照组相比，八段锦不能改善FACT-L量表总分（P=0.088）。见图3L。

5.敏感性分析

敏感性分析采用逐个研究排除的方法，所有估计值均在合并效应量的95%CI内，说明本次研究的稳定性较高，结果可靠。见图4。

图4 敏感性分析

6.发表偏倚分析

基于结局指标6 min步行试验，采用漏斗图（图5A）、Begg，s检验及Egger，s检验定量，对纳入研究文献潜在发表偏倚进行分析。共纳入6篇文献，Begg，s检验结果提示：P=0.452，见图5B；Egger，s检验结果提示：P=0.271，见图5C。表明纳入的研究不存在发表偏倚。

图5 发表偏倚分布。A为漏斗图，B为Begg's检验结果，C为Egger's检验结果

讨 论

1.八段锦改善非小细胞肺癌患者的有效性

随着医药科技的进步，人均寿命不断提升，城市化进程的进一步加深，以及人们的生存环境和生活方式的变化，非小细胞肺癌的发病率仍处于高位。目前对于非小细胞肺癌的治疗取得了非常好的疗效，该病的病死率不断下降，但患者接受放化疗或手术后，多数患者仍存在肺功能下降、焦虑抑郁等生理和心理问题，将非小细胞肺癌纳入社区慢性疾病管理渐成趋势。

通过在社区开展八段锦教学，可以有效降低非小细胞肺癌患者放化疗或术后等不适症状，提升肺部呼吸功能，并由此降低患者的进一步就诊率，减轻患者医疗和医保支出负担，非常适合在社区推广。

八段锦是一种中-低强度的锻炼方式，在练习的过程中，要求调整呼吸以腹式呼吸为主，对于患者的膈肌锻炼效果显著，能够促进患者肺部功能的恢复。在本次研究中，八段锦对于改善非小细胞肺癌患者肺功能测试（FEV1和FVC）、6 min步行试验结果效果明显，远期来看，能够增强患者运动耐力。同时，患者在锻炼过程中，身心能够得到充分放松，沉浸其中，尤其是在其中两项研究前期的集体教学中，通过团体教学与锻炼的氛围引导，并与相似病症的患者交流更能够促进其舒缓焦虑状况［14-15］。

另外，对于Borg呼吸困难评分、SDS以及FACT-L（4.0版）各分项评分和总分等其他结局指标的影响，仍需要进一步的研究支持。

2.目前研究数量较少，缺乏高质量的RCT研究

目前，针对慢性肺部疾病治疗效果的评价，以肺功能测试及6 min步行试验为主要指标，各项问卷调查为辅助指标。在本次meta分析中，各个研究采用的结局指标并不统一，亟须进一步凝聚专家共识。

对于八段锦锻炼改善非小细胞肺癌术后及放化疗后仍存在一系列肺部症状的研究仍处于初步探索中，相关研究仍较少，尤其是高质量的RCT研究更为稀缺。本次研究也存在一定局限性，纳入分析的6项研究均为中文文献，无英文文献，文献的全面性不足，部分研究未提及盲法的具体操作，并且6项研究也均未提及分配隐藏的方法。

综上，根据目前已有的研究数据表明，八段锦能够改善非小细胞肺癌患者肺功能、增强患者运动耐力并且可以缓解患者焦虑症状。对于其他结局指标的作用仍需更多高质量的研究数据予以验证。